課程思政教育在腫瘤科技能操作臨床教學(xué)中的改革探索

張 莉 朱穎鶯 宮 晨 黃露露 鄒燕梅

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科教研室 湖北·武漢 430030）

將課程思政“潤(rùn)物細(xì)無聲”的融入臨床教學(xué)全過程，全面落實(shí)立德樹人根本任務(wù)，是目前醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)[1]。腫瘤科日常工作中經(jīng)常需要進(jìn)行多種技能操作，例如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)等。而惡性腫瘤患者是一個(gè)特殊的群體，身體上承受病痛的折磨，心理/經(jīng)濟(jì)上遭受巨大的壓力。因此，腫瘤患者容易出現(xiàn)情緒低落、意志消沉，甚至不愿意配合，輕易放棄治療[2]。這些對(duì)腫瘤科醫(yī)生都提出了更高的要求，不能要能“治病”，更要做到“治病人”。結(jié)合腫瘤科患者的特點(diǎn)，將課程思政的元素納入在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)操作技能教學(xué)中，能有效的提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師（簡(jiǎn)稱：規(guī)培醫(yī)師）的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)修養(yǎng)[3]。但是目前尚缺乏評(píng)估操作技能臨床教學(xué)課程思政教育的教學(xué)效果研究，我們課題組選取2020年7月-2021年6月在我科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的70名規(guī)培醫(yī)師，嘗試探索課程思政教育在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)操作技能臨床教學(xué)的教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象

選取2020年7月-2021年6月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的70名規(guī)培醫(yī)師，在為期兩個(gè)月的操作技能培訓(xùn)教學(xué)中，第一個(gè)月接受常規(guī)教學(xué)，月末接受Mini-CEX評(píng)價(jià)和DOPS考核。第二個(gè)月，在常規(guī)教學(xué)中引入課程思政教育，同樣，月末接受Mini-CEX評(píng)價(jià)和DOPS考核。同時(shí)每次考核時(shí)，讓患者匿名填寫對(duì)管床住培醫(yī)師的滿意度評(píng)分。

2 研究方法

2.1 教學(xué)過程

本課題組在制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能培訓(xùn)教學(xué)大綱時(shí)，納入了胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)這三項(xiàng)臨床常見有創(chuàng)操作。結(jié)合Mini-CEX評(píng)價(jià)與DOPS考核體系的評(píng)分項(xiàng)目，本課題組根據(jù)教學(xué)要求，制定各個(gè)技能操作的?？苹u(píng)分規(guī)則，然后對(duì)授課老師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，熟知并牢記Mini-CEX和DOPS考核系統(tǒng)培訓(xùn)每項(xiàng)考核項(xiàng)目的評(píng)分細(xì)則。

在第一個(gè)月的技能操作培訓(xùn)中，傳統(tǒng)教學(xué)組授課內(nèi)容主要包括有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥、禁忌癥、無菌意識(shí)、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、常見病例的分析等。第二個(gè)月的課程思政教學(xué)會(huì)在上述授課內(nèi)容的基礎(chǔ)上，挖掘醫(yī)德元素，本著對(duì)生命的尊重意識(shí)、對(duì)科學(xué)的追求精神、對(duì)醫(yī)學(xué)的奉獻(xiàn)精神、對(duì)病人的關(guān)懷精神，將思政元素融入到操作技能教學(xué)中去，遷移魔化地對(duì)學(xué)生的思想意識(shí)、行為舉止產(chǎn)生影響。例如對(duì)于胸腔穿刺術(shù)，授課教師會(huì)介紹惡性腫瘤合并胸腔積液時(shí)，患者會(huì)遭受胸悶、氣短、被迫體位、焦慮等痛苦，告訴住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，及時(shí)緩解病人胸水壓迫癥狀，才能最大限度地提高患者生活質(zhì)量。

2.2 考核方法

2.2.1 形成性評(píng)價(jià)

被考核的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，從自己管床負(fù)責(zé)的患者中選擇需要進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)/腹腔穿刺術(shù)/骨髓穿刺術(shù)的病人，先與患者及家屬充分告知溝通，征得其同意后，將此次有創(chuàng)操作過程納入考核，由考核教師采用Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核體系，全程陪同，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的操作技能進(jìn)行打分。

首先，被考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判讀、診斷與鑒別診斷等。此時(shí)，考官會(huì)采用Mini-CEX量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括醫(yī)患溝通技巧；體格檢查；人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)；臨床判斷能力；咨詢、建議、交流溝通能力；組織能力和效率；整體表現(xiàn)的那個(gè)七個(gè)評(píng)分點(diǎn)。本課題組已經(jīng)根據(jù)每個(gè)不同有創(chuàng)操作的特點(diǎn)，建議標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)分細(xì)則。每項(xiàng)評(píng)分為0-9分，其中“優(yōu)秀”為7-9分，“合格”為4-6分，“不合格”為1-3分，0分則為未涉及該項(xiàng)目。

其次，被考核住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員會(huì)根據(jù)病情需要，選擇合適的有創(chuàng)操作（胸腔穿刺術(shù)/腹腔穿刺術(shù)/骨髓穿刺術(shù)），考官會(huì)采用DOPS評(píng)價(jià)考核法，包括明確知道有創(chuàng)操作的適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)；與患者及家屬詳細(xì)溝通病情及告知有創(chuàng)操作的必要性和伴隨風(fēng)險(xiǎn)，獲得其書面知情同意；周密的術(shù)前準(zhǔn)備；貫徹?zé)o菌觀念；麻醉技術(shù)；安全操作；尋求幫助的能力；術(shù)后清理現(xiàn)場(chǎng)；溝通技巧；操作過程中的人文關(guān)懷；整體表現(xiàn)等。每項(xiàng)評(píng)分為0分：未觀察；1-3分：不滿意；4-6 分：滿意；7-9 分：出色。

2.2.2 滿意度調(diào)查

有創(chuàng)操作結(jié)束后，在被考核規(guī)培醫(yī)師不在場(chǎng)情況下，對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)生診療過程的感受情況。滿分為100分。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同組的教學(xué)數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 滿意度調(diào)查結(jié)果（分，±s）

與第一個(gè)月的常規(guī)教學(xué)相比，在第二個(gè)月的教學(xué)中納入了課程思政教育，從表1的滿意度調(diào)查可以看出，患者對(duì)于接受融入課程思政技能培訓(xùn)的學(xué)員滿意度更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1：課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的患者滿意度（分，±s）

表1：課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員的患者滿意度（分，±s）

項(xiàng)目 課程思政教學(xué)前 課程思政教學(xué)后 t p滿意度 87.686±4.549 90.257±3.681 2.600 0.011

3.2 Mini-CEX考核成績(jī)

課程思政教學(xué)前后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的Mini-CEX考試成績(jī)?nèi)绫?所示，從評(píng)價(jià)結(jié)果可以看出，在體格檢查技巧、臨床判斷能力方面，課程思政教學(xué)前后學(xué)員的表現(xiàn)無明顯差異(P﹥0.05)。但是，在醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)、交流溝通能力、組織能力和效率，以及總體判斷能力，接受課程思政技能培訓(xùn)后，學(xué)員的考核成績(jī)明顯優(yōu)于課程思政教學(xué)前(P<0.05)。

表2：課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員Mini-CEX成績(jī)（分，±s）

表2：課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員Mini-CEX成績(jī)（分，±s）

評(píng)價(jià)考核內(nèi)容 課程思政教學(xué)前 課程思政教學(xué)后 t p醫(yī)患溝通 8.114±0.832 8.629±0.910 2.467 0.016體格檢查 8.400±0.946 8.629±0.910 1.030 0.307人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng) 8.029±0.891 8.742±0.817 3.497 0.017臨床判斷能力 8.371±0.942 8.543±0.919 0.771 0.443咨詢、建議、交流溝通能力 8.200±0.719 8.029±0.910 2.185 0.032組織能力和效率 8.200±0.759 8.743±0.817 2.880 0.005總體判斷能力 8.171±0.707 8.800±0.797 3.491 0.001

3.3 DOPS考核成績(jī)

課程思政教學(xué)前后，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的DOPS考試成績(jī)?nèi)绫?所示，在無菌觀念、溝通技巧、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)這四個(gè)方面接受課程思政技能培訓(xùn)后，學(xué)員的考核成績(jī)明顯優(yōu)于課程思政教學(xué)前(P<0.05)。其余考核項(xiàng)目，課程思政教學(xué)前后，學(xué)員表現(xiàn)無明顯差異(P﹥0.05)。

表3：課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員DOPS成績(jī)（分，±s）

表3：課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員DOPS成績(jī)（分，±s）

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4 討論

醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的結(jié)合。而惡性腫瘤患者更是一個(gè)特殊的群體，身體上承受病痛的折磨，心理/經(jīng)濟(jì)上遭受巨大的壓力。因此，腫瘤患者容易出現(xiàn)情緒低落、意志消沉、悲觀失望，甚至輕易放棄治療。這些對(duì)腫瘤科醫(yī)生都提出了更高的要求，不僅要能“治病”，更要做到治“病人”。胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等有創(chuàng)操作，對(duì)于患者會(huì)造成一定的痛苦，甚至?xí)霈F(xiàn)氣胸、出血等副反應(yīng)[4-5]，更需要腫瘤科醫(yī)生在操作過程前后，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并且密切關(guān)注患者病情變化[6]。在腫瘤科技能操作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，如何結(jié)合腫瘤科患者的特殊性，充分挖掘豐富的思政資源，將其成功轉(zhuǎn)化為思政育人元素，融入技能操作教學(xué)過程中，實(shí)施課程思政，讓“有溫度”的思政教育與“冷冰冰”的有創(chuàng)技能操作同向同行，相輔相成，培養(yǎng)一名合格的腫瘤科醫(yī)生，是腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的任務(wù)和使命[7-8]。

建立有效的課程思政評(píng)價(jià)體系非常重要，沒有考核、沒有評(píng)價(jià)，就不能改進(jìn)和完善[9]。腫瘤科技能操作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程思政是一個(gè)探索的過程，需要不斷的通過來自授課教師和授課對(duì)象學(xué)生的反饋，找到課程思政體系的不足之處[10]。Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以全方位覆蓋腫瘤科有創(chuàng)操作的整體過程，可以多維度的綜合考評(píng)被測(cè)試者的整體素質(zhì)。傳統(tǒng)的臨床技能評(píng)估考核存在形式單一、反饋不足，對(duì)醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)素養(yǎng)等人文醫(yī)學(xué)層面的能力考評(píng)欠缺的缺點(diǎn)[11-12]。Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展出現(xiàn)的一套評(píng)估臨床技能的測(cè)評(píng)工具。具有用時(shí)短，無須特殊設(shè)備，隨時(shí)可以進(jìn)行，在完成例行臨床工作的同時(shí)，兼具考核的功能[13]。并且，Mini-CEX在每一項(xiàng)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中都融入了人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，著重考察醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、管理決策能力等[14]。DOPS(Direct Observation of Procedural Skills)具有評(píng)估學(xué)員臨床技能操作水平和評(píng)估操作過程中專業(yè)素養(yǎng)的功能[15]。Mini-CEX聯(lián)合DOPS評(píng)價(jià)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)在于更貼合臨床實(shí)際工作，不僅能充分評(píng)估學(xué)員技能操作掌握情況，還能考核職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等能力[16]。

本研究初步探索了課程思政教學(xué)在技能操作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程中的教學(xué)價(jià)值。研究結(jié)果顯示，在技能操作知識(shí)點(diǎn)、體格檢查技巧、臨床判斷能力、有創(chuàng)操作熟練程度、圍操作期處理等方面，課程思政教學(xué)前后住院醫(yī)師規(guī)范化學(xué)員的表現(xiàn)無明顯差異。但是在醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷、專業(yè)素養(yǎng)、組織能力和效率等方面，接受課程思政教學(xué)的學(xué)員，表現(xiàn)明顯更好。值得注意的是，患者滿意度調(diào)查結(jié)果同樣反映出，在技能操作住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)，融入課程思政元素后，學(xué)員在臨床有創(chuàng)操作時(shí)，能獲得更高的患者滿意度。該研究結(jié)果證實(shí)了課程思政教學(xué)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能操作的教學(xué)價(jià)值。

本課題組在教學(xué)執(zhí)行過程中遇到了一些問題。首先是課程思政與技能操作培訓(xùn)課程的融合，課程思政需要強(qiáng)調(diào)教師言傳身教的重要性，充分利用床邊教學(xué)查房、身邊社會(huì)熱點(diǎn)、典型臨床病例等多個(gè)素材，調(diào)動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員主動(dòng)感受、切身思考、親身體驗(yàn)的“潛移默化”的學(xué)習(xí)積極性。其次Mini-CEX聯(lián)合DOPS體系的評(píng)分細(xì)則缺乏信度效度的驗(yàn)證，存在一定的主觀因素。

在腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能操作課程中納入課程思政臨床教學(xué)，可以有效提高學(xué)員醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷、職業(yè)素養(yǎng)等，值得進(jìn)一步的推廣探索。