自身抗體與熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性膽管炎生化應(yīng)答的關(guān)系探討

黃桂芳，楊晉輝

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650000

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是一種自身免疫介導(dǎo)的慢性進行性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病[1]，主要病理表現(xiàn)為慢性非化膿性膽管炎及肝內(nèi)小葉間膽管被破壞。PBC可進一步發(fā)展為肝纖維化、肝硬化及相關(guān)并發(fā)癥，甚至進展為肝衰竭、肝癌，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增高病死率。據(jù)統(tǒng)計，PBC的人群年患病率為(1.9～40.2)/10萬，年發(fā)病率為(0.3～5.8)/10萬[2]。

PBC的免疫學特征是特異性的線粒體抗原、核抗原及著絲?？乖淖陨砜贵w[3-5]，其中抗線粒體抗體(AMA)是檢測PBC敏感度、特異度均較高的免疫標志物，PBC患者的AMA陽性率為95%[3]。部分特異性抗核抗體(ANA)對PBC的診斷特異度高，與疾病的進展及預(yù)后有關(guān)[6]。目前，熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是國際上公認的治療PBC的一線藥物，指南推薦的最佳治療劑量為13～15 mg/(kg·d)，但約40%的患者對UDCA應(yīng)答不佳[7]。國外曾有研究表明，針對難治性PBC患者，大劑量UDCA的治療效果較好[8]。但目前國內(nèi)外采用>15 mg/(kg.d)或<13 mg/(kg.d) UDCA治療PBC的研究甚少。有研究表明，抗gp210、抗sp100、抗著絲點抗體等特異性ANA與PBC的病情嚴重程度及預(yù)后不良有關(guān)[9-10]，但針對自身抗體與不同劑量UDCA治療生化應(yīng)答之間關(guān)系的研究尚少。本研究探討了自身抗體與不同劑量UDCA應(yīng)答之間的關(guān)系，以期早期發(fā)現(xiàn)難治性PBC人群并對其及時實施治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2020年8月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收治的PBC患者122例，其中男14例，女108例。納入標準：(1)符合2009年美國肝病學會頒布的PBC診斷標準；(2)基線堿性磷酸酶(ALP)大于正常上限的1.5倍；(3)既往無UDCA口服史，從基線日起開始口服UDCA，此后持續(xù)定期治療1年；(4)有完整基線資料及隨訪數(shù)據(jù)。排除標準：(1)合并其他膽道系統(tǒng)梗阻性疾病、原發(fā)性膽汁性膽管炎/自身免疫性肝炎(PBC/AIH)重疊綜合征、慢性乙型及丙型肝炎病毒感染、非酒精性脂肪性肝炎及酒精性肝?。?2)肝衰竭或其他自身免疫性疾??；(3)UDCA治療隨訪期間使用類固醇或免疫抑制藥物；(4)有嚴重的心、腦、肺、腎相關(guān)疾?。?5)妊娠。本研究方案通過醫(yī)院倫理委員會審批(批號審-PJ-2020-110)，所納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 查閱病歷收集受試者UDCA治療前及治療1年后的一般資料、生化免疫指標及病理資料。指南推薦UDCA治療的最佳劑量為13～15 mg/(kg.d)[2]，該劑量對頑固性PBC患者的療效欠佳，本院針對病情重、病理晚期的患者予>15 mg/(kg.d)的UDCA(商品名：優(yōu)思弗)治療，病情輕的患者予標準劑量或小于標準劑量的UDCA治療。據(jù)此將本組122例患者分為>15 mg/(kg.d) UDCA組(n=71)與≤15 mg/(kg.d) UDCA組(n=51)。比較兩組患者的基線資料，分析不同劑量UDCA治療對PBC患者生化及免疫指標的影響，并研究抗體分型及病理分期與不同劑量UDCA治療應(yīng)答的關(guān)系。UDCA治療生化應(yīng)答的評判標準為：UDCA治療1年后ALP水平≤3ULN(正常值上限)，AST水平≤2ULN，總膽紅素水平≤17.1 μmol/L。

1.3 指標檢測 患者空腹8～12 h于次日清晨抽取靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、ALP、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBIL)、總膽汁酸(TBA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血鈣、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、紅細胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)、紅細胞分布寬度標準差(RDW-SD)及免疫球蛋白M(IgM)水平；ELISA法檢測血清抗線粒體抗體Ⅱ型(AMA-M2)、抗ANA、抗gp210、抗sp100、抗干燥綜合征抗原A(SSA)、抗干燥綜合征抗原B(SSB)、抗Ro-52、抗著絲點抗體。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，治療前后比較采用配對Wilcoxon檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗，治療前后比較采用McNemar's檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較 >15 mg/(kg.d) UDCA組患者BMI、ALB、PAB均低于≤15 mg/(kg.d)UDCA組，而AST、ALP、GGT、TBA、TBIL、RDW-CV、RDW-SD、IgM、抗gp210陽性率、AMA-M2陽性率均高于≤15 mg/(kg.d)UDCA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進行肝穿刺活檢者共72例，其中>15 mg/(kg.d) UDCA組的病理分期以Ⅲ、Ⅳ期為主，而≤15 mg/(kg.d) UDCA組以Ⅰ、Ⅱ期為主(表1)。

表1 兩組PBC患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between PBC patients treated by UDCA with different dosage

2.2 不同劑量UDCA治療對生化及免疫指標的影響 >15 mg/(kg.d) UDCA組71例患者治療1年后，PAB較治療前顯著升高，ALT、AST、ALP、GGT、TBIL、IgM、ANA陽性率較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；≤15 mg/(kg.d) UDCA組51例患者治療1年后，PAB較治療前顯著升高，ALP、GGT、AMA-M2陽性率較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 不同劑量UDCA治療對PBC患者生化及免疫指標的影響Tab.2 Comparison of biochemical immune indexes in PBC patients before and after treatment with different UDCA dosage

2.3 抗體分型與不同劑量UDCA治療應(yīng)答的關(guān)系

>15 mg/(kg.d) UDCA組71例患者中，有應(yīng)答者24例(應(yīng)答組)，無應(yīng)答者47例(無應(yīng)答組)，應(yīng)答組的抗SSA陽性比例高于無應(yīng)答組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?！?5 mg/(kg.d) UDCA組51例患者中，有應(yīng)答者23例(應(yīng)答組)，無應(yīng)答者28例(無應(yīng)答組)，兩組自身抗體陽性比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表3)。

表3 PBC患者抗體分型與不同劑量UDCA治療應(yīng)答的關(guān)系[例(%)]Tab.3 Comparison of autoantibodies in PBC patients treated by different dosage of UDCA [n(%)]

2.4 病理分期與不同劑量UDCA治療應(yīng)答的關(guān)系

>15 mg/(kg.d)UDCA組71例患者中，應(yīng)答組與無應(yīng)答組的病理分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?！?5 mg/(kg.d) UDCA組51例患者中，應(yīng)答組病理分期Ⅱ期比例高于無應(yīng)答組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 PBC患者病理分期與不同劑量UDCA治療應(yīng)答的關(guān)系[例(%)]Tab.4 Pathological stage distribution of patients treated by different dosage of UDCA [n(%)]

3 討 論

隨著環(huán)境、遺傳因素的改變，PBC的發(fā)病率逐漸升高，約40%的PBC患者對UDCA治療應(yīng)答欠佳，因此難治性PBC的早發(fā)現(xiàn)、早治療對于延緩疾病進展及延長生存期尤為重要。有數(shù)據(jù)表明，部分PBC自身抗體與疾病的嚴重程度相關(guān)，可能是預(yù)后不良的標志[11]。本研究旨在探討PBC自身抗體與不同劑量UDCA治療生化應(yīng)答之間的關(guān)系，以期通過基線抗體分型來評估UDCA的療效。

本研究結(jié)果表明，基線抗SSA陽性與>15 mg/(kg.d) UDCA治療的生化應(yīng)答有關(guān)，可能作為評估>15 mg/(kg.d) UDCA治療應(yīng)答有效的指標；病理分期Ⅱ期與≤15 mg/(kg.d) UDCA治療應(yīng)答有效有關(guān)。大小劑量UDCA均可改善PBC的生化及免疫指標，但從占比來看，>15 mg/(kg.d) UDCA組的病理分期主要以Ⅲ、Ⅳ期為主，而≤15 mg/(kg.d)UDCA組以Ⅰ、Ⅱ期為主。這些數(shù)據(jù)可能表明無論UDCA劑量的大小均可改善PBC患者體液免疫及生化反應(yīng)，但對病情重、病理分期晚期的患者，建議使用>15 mg/(kg.d) UDCA治療?；€抗SSA陽性、病理分期Ⅱ期在評估不同劑量UDCA對PBC患者的治療效果中起重要作用。

抗SSA抗體是機體免疫應(yīng)答發(fā)生紊亂、免疫系統(tǒng)針對自體細胞內(nèi)小核糖核酸蛋白發(fā)生免疫反應(yīng)產(chǎn)生的免疫球蛋白，常見于干燥綜合征，也可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性膽汁性肝硬化，還可見于藥物性肝損害、病毒性肝炎等非自身免疫性疾病[12]。既往有學者認為PBC合并其他自身免疫性疾病是UDCA應(yīng)答不佳的一個重要因素，其中抗SSA抗體與干燥綜合征密切相關(guān)，但本研究納入的PBC患者均未合并其他自身免疫疾病。Granito等[13]研究表明，抗SSA抗體陽性PBC患者的TBIL及IgM水平更高，抗SSA抗體可識別出PBC患者晚期的活動性疾病，提示其可能與疾病的預(yù)后較差有關(guān)。但本研究顯示基線抗SSA陽性的PBC患者對UDCA治療應(yīng)答良好，對于存在這種差異的原因最可能的解釋是：(1)PBC患者選擇的差異性：不同區(qū)域的患者可能存在個體、地區(qū)的差異性，且Granito等[13]的研究發(fā)現(xiàn)抗SSA抗體陽性率為2.8%，明顯低于本研究抗SSA抗體的陽性率(8.2%)；(2)不同的抗體檢測技術(shù)靈敏度存在一定的差異；(3)樣本量不充足，Granito等[13]研究樣本量(105例)低于本研究(122例)。有研究表明，基線抗gp210及抗sp100陽性與UDCA應(yīng)答之間無明顯相關(guān)性[14]，與本研究結(jié)果一致。從占比來看，本研究發(fā)現(xiàn)不同劑量無應(yīng)答組的gp210陽性率數(shù)值高于應(yīng)答組，與辛克鋒等[15]的研究一致，因此對gp210陽性者需提高警惕，必要時早期可按難治性PBC行二線治療。

國外研究表明，基線肝組織學結(jié)果可用作臨床研究的替代終點來確定接受二線治療的個體[16]。本研究發(fā)現(xiàn)病理分期Ⅱ期與≤15 mg/(kg.d) UDCA組的應(yīng)答情況有關(guān)，提示UDCA的治療應(yīng)答與PBC的病理分期相關(guān)，原因可能是由于Ⅱ期患者處于膽管增生期，臨床癥狀輕，UDCA治療可減輕匯管區(qū)周圍的炎癥壞死，并使膽管增生得到改善，但病理分期與>15 mg/(kg.d) UDCA組的治療應(yīng)答無關(guān)，因此建議針對病理分期早期的患者使用≤15 mg/(kg.d)UDCA治療。Namisaki等[17]研究發(fā)現(xiàn)，UDCA治療反應(yīng)欠佳與PBC患者的不良預(yù)后相關(guān)。本研究因資料不全，未對病理分期與預(yù)后的關(guān)系進行分析。

目前，關(guān)于PBC相關(guān)自身抗體在疾病臨床過程中的變化研究甚少。有研究表明，抗gp210滴度下降甚至轉(zhuǎn)陰與UDCA反應(yīng)改善有關(guān)[6,14]；本研究也證實自身抗體陽性率在隨訪期間出現(xiàn)下降，>15 mg/(kg.d) UDCA組治療1年后，抗ANA陽性率顯著下降，而≤15 mg/(kg.d) UDCA組治療1年后，抗AMA-M2陽性率顯著下降，與Tang等[18]的研究一致，考慮與UDCA的免疫調(diào)節(jié)、抑制肝內(nèi)自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

目前治療PBC的藥物主要有UDCA、奧貝膽酸等法尼酯X受體(FXR)激動劑，非諾貝特等過氧化物酶體增殖物激活受體α(PPARα)激動劑，成纖維細胞生長因子-19類似物，布地奈德，跨膜G蛋白偶聯(lián)受體5激活劑及生物制劑等[19-20]。UDCA是PBC的一線治療藥物，但約40%的患者對其應(yīng)答欠佳，而對于UDCA應(yīng)答欠佳的患者是否需要繼續(xù)服用UDCA治療，仍是值得探討的話題。有研究表明，對UDCA治療應(yīng)答欠佳患者的生存率明顯高于未經(jīng)UDCA治療的患者，因此，無論對UDCA的反應(yīng)如何，PBC患者均應(yīng)長期維持UDCA治療[21-22]。對于UDCA應(yīng)答不佳或不耐受的患者，奧貝膽酸及非諾貝特可作為二線治療藥物，經(jīng)奧貝膽酸治療的患者可能出現(xiàn)可逆的血脂水平改變[23]，而且奧貝膽酸對UDCA應(yīng)答不足的PBC患者療效較好，已被美國食品藥品管理局批準為PBC治療的二線藥物，主要用于對UDCA應(yīng)答欠佳的成人PBC，即在奧貝膽酸治療基礎(chǔ)上聯(lián)用UDCA治療，或用于對UDCA不良反應(yīng)嚴重難以接受的成人PBC單藥治療。在UDCA聯(lián)用奧貝膽酸或非諾貝特療效不佳時，可三者聯(lián)用，能更有效地改善生化反應(yīng)；對于早期應(yīng)答不佳的患者，應(yīng)密切監(jiān)測。

鑒于本研究時間較短，目前尚無法提供關(guān)于大劑量UDCA治療安全性的有效信息，但眾所周知，UDCA經(jīng)口服后進入腸道可被結(jié)腸菌群轉(zhuǎn)化為7-脫氧產(chǎn)物(LCA)。LCA是一種動物肝毒素，可在肝臟中被有效地硫酸化，并迅速從腸肝循環(huán)中消除。一項來自意大利的研究發(fā)現(xiàn)，在服用常規(guī)劑量[13～15 mg/(kg.d)] UDCA的患者中，LCA沒有明顯累積，在服用30 mg/(kg.d) UDCA的患者中也沒有觀察到LCA，且其唯一不良反應(yīng)是僅1例PBC患者出現(xiàn)輕度腹瀉，這表明即使對于大劑量[30 mg/(kg.d)]UDCA，PBC患者也有良好的耐受性[24]?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，目前還沒有充分理由說明使用大劑量UDCA是不安全的。

綜上所述，基線抗S S A 陽性的P B C 患者對>15 mg/(kg.d) UDCA治療應(yīng)答良好，而病理分期Ⅱ期的PBC患者對≤15 mg/(kg.d) UDCA治療應(yīng)答良好，它們可能分別作為評估>15 mg/(kg.d) UDCA與≤15 mg/(kg.d) UDCA治療應(yīng)答有效的指標，有助于難治性PBC的早期識別，并及時進行二線治療，從而延緩疾病進展。大小劑量UDCA均能改善PBC的生化及免疫指標，但對于病情重、病理分期晚期的患者建議使用大劑量UDCA治療。