急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI術后心肌內出血的危險因素分析

姜子超，劉康，凌維維，阿鑫，吳丹，錢賡

1解放軍醫(yī)學院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心血管內科，北京 100853

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronar y intervention，PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STsegment elevation myocardial infarction，STEMI)的有效治療方法，可及時恢復罪犯血管的灌注，明顯減小梗死面積，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率，并明顯改善預后[1-4]。但再灌注治療在改善心肌供血的同時，也伴隨著一系列再灌注損傷，如再灌注心律失常、心肌細胞代謝障礙及微血管結構損傷和功能障礙等，使再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生風險明顯增高[5-7]。其中，微血管結構損傷和功能障礙主要表現(xiàn)為微血管阻塞(microvascular obstructive，MVO)和心肌內出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)，二者均可通過心臟磁共振成像(cardiac magnetic resonance，CMR)檢查明確診斷[8-9]。目前研究發(fā)現(xiàn)，IMH是較MVO更為嚴重的缺血再灌注損傷，且與MVO相比，IMH與不良臨床預后相關性更強[9-12]。因此，對于IMH的預測尤為重要。有研究證實，左前降支閉塞、溶栓后心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級低、入院血糖水平高、ST段回落時間長、吸煙史、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值高均可增加IMH的風險[13-15]，但上述研究仍存在結論不一致之處，如缺血總時間、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑的使用[10,14-15]，而血紅蛋白下降值、入院心率、基礎血壓等對于IMH的預測作用尚未見文獻報道。本研究探討了缺血總時間、血紅蛋白的下降值、入院心率、基礎血壓、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用等對IMH發(fā)生的預測作用，旨在為急性STEMI患者的臨床治療和管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年2月-2019年3月在解放軍總醫(yī)院急診行直接PCI治療，且于術后3～7 d行CMR檢查的204例患者的臨床資料進行回顧性分析，以是否存在IMH作為變量，將患者分為IMH陽性組(n=87)與IMH陰性組(n=117)。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)臨床確診的STEMI；(3)急診行直接PCI治療；(4)自愿參加，簽署知情同意書。排除標準：(1)PCI術前出現(xiàn)心源性休克、Killip Ⅳ級、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔、發(fā)作室速室顫及電復律后、Ⅲ度房室傳導阻滯置入臨時起搏器；(2)左室射血分數(shù)(LVEF)≤30%；(3)合并主動脈夾層；(4)存在瓣膜性心臟病、先天性心臟病及肺動脈高壓及各類心肌病病史；(5)6個月內進行過血運重建[PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)]；(6)存在CMR檢查禁忌；(7)目前或3個月內參與其他研究；(8)妊娠和哺乳期婦女；(9)嚴重精神障礙，無法表達意愿者；(10)存在其他明顯的異常體征、實驗室檢查和臨床疾病，根據(jù)臨床醫(yī)師判斷，不適合參加研究的患者。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(S2021-126-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 病例資料采集自解放軍總醫(yī)院住院病歷管理系統(tǒng)。收集兩組患者的一般基線資料[包括年齡、性別，以及心血管疾病危險因素如體重指數(shù)(body mass index，BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心血管疾病治療史、心血管疾病家族史及吸煙、飲酒史等]和圍術期相關指標[如缺血總時間(發(fā)病至球囊擴張時間)、入院血糖、入院心率、入院血壓、血紅蛋白下降值(即術前術后血紅蛋白的差值)、CK-MB峰值、肌鈣蛋白T(TnT)峰值、低密度脂蛋白膽固醇、梗死部位、病變血管數(shù)量、術前心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用、置入支架數(shù)量等]。所有心血管危險因素定義均按指南推薦的定義執(zhí)行[16-18]。

1.2.2 CMR掃描 使用1.5T MRI掃描裝置(Ingenia，荷蘭飛利浦)，采用穩(wěn)態(tài)自由進動(bSSFP)序列完成覆蓋全心的電影成像掃描。所有序列均取8 mm層厚，使不同圖像類型之間的差異最小。釓對比劑延遲增強掃描(late gadolinium enhance，LGE)采用反轉恢復序列，T2加權(T2WI)CMR采用快速自旋回波序列。

1.2.3 圖像后處理 應用CVI42軟件定量分析CMR測量參數(shù)，延遲增強程度的定量分析以半自動描記增強區(qū)域面積為基礎，并以Simpson's法計算得出。延遲增強程度計算公式：梗死容量(ml)=Σ增強面積×層厚；梗死質量(g)=梗死容量×1.05；梗死程度(%)=梗死質量(g)/左室質量(g)×100%。電影序列成像后進行LVEF測定。IMH被定義為T2加權像高信號區(qū)內信號低(衰減)的區(qū)域[19]。以上數(shù)據(jù)的處理和診斷均由兩位經(jīng)驗豐富的磁共振科醫(yī)師分別獨立完成。

1.3 指標分析 比較兩組患者基線資料及圍術期相關指標的差異；采用logistic回歸分析篩選出有統(tǒng)計學意義的變量，并分析這些變量對IMH發(fā)生的預測作用。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。觀察者內部一致性和觀察者間一致性檢驗采用Kappa檢驗；采用Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布，呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，呈非正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用單因素及多因素logistic回歸(enter法)分析發(fā)生IMH的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者行直接PCI術與CMR檢查間隔時間分別為(5.94±0.66) d和(6.02±0.73) d，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.398)。IMH陽性組有糖尿病史、高脂血癥史的患者比例高于IMH陰性組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余指標兩組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組急性心肌梗死患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data in patients with AMI between the two groups

2.2 CMR檢查結果 CMR檢查LGE像結果顯示，IMH陰性組可見心室壁高信號區(qū)域(綠色框內)，IMH陽性組亦可見心室壁高信號區(qū)(藍色框內)，提示IMH陽性組梗死面積較IMH陰性組更大；T2WI像結果顯示，IMH陰性組可見心室壁高信號區(qū)域，為心肌水腫區(qū)域，未見IMH征象(黃色框內)，而IMH陽性組在心室壁高信號區(qū)域內部可見IMH低信號區(qū)域(紅色框內)(圖1)。

圖1 兩組急性心肌梗死患者LGE像、T2WI像心臟磁共振(CMR)的表現(xiàn)Fig.1 Cardiac magnetic resonance (CMR) findings on LGE and T2WI images in two groups of AMI patients

2.3 兩組患者圍術期相關指標比較 與IMH陰性組比較，IMH陽性組缺血總時間、入院血糖、入院心率、血紅蛋白下降值、CK-MB峰值、TnT峰值、低密度脂蛋白膽固醇、梗死程度等明顯增高，LVEF明顯降低，術前TIMI血流<3級、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、前壁梗死的患者比例高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組入院收縮壓、入院舒張壓、入院脈壓差、病變血管支數(shù)、支架置入數(shù)量等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組急性心肌梗死患者圍術期相關指標比較Tab.2 Comparison of perioperative related indexes in patients with AMI between the two groups

2.4 IMH獨立危險因素分析 采用logistic單因素回歸分析將有統(tǒng)計學差異的變量納入多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、缺血總時間、入院血糖、入院心率、血紅蛋白下降值、CK-MB峰值、前壁梗死、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是IMH發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05，表3)。

表3 急性STEMI患者直接PCI術后發(fā)生IMH危險因素的單因素、多因素logistic回歸分析Tab.3 Univariate and multivariate logistic regression analysis for presence of IMH after primary PCI in acute STEMI patients

3 討 論

心肌缺血再灌注損傷是影響急性STEMI直接PCI患者預后的重要因素[6]，其中，以MVO和IMH為主要表現(xiàn)的微血管結構損傷和功能障礙是心肌缺血再灌注損傷的主要環(huán)節(jié)[8]。MVO是指再灌注治療后冠狀動脈局部的微栓塞和縮血管因子釋放等導致的冠狀動脈遠端微循環(huán)再灌注障礙[20-22]。目前認為，IMH是由于MVO區(qū)域內血管內皮結構和功能受損導致廣泛的紅細胞外滲而引起的，且與MVO相比，IMH與不良臨床預后的相關性更強[11-12]。目前國際上對MVO的預測因素及其對預后的影響研究較為成熟[23]，而對IMH的研究尚不完善。本研究通過分析行直接PCI術的急性STEMI患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，糖尿病史、缺血總時間、入院血糖、入院心率、血紅蛋白下降值、CK-MB峰值、前壁梗死、使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是急性STEMI直接PCI術后IMH的獨立危險因素。

目前對于急性STEMI患者直接PCI術后IMH的發(fā)生率尚無定論。既往研究顯示，直接PCI治療急性STEMI后IMH的發(fā)生率為25%～54%[14,24-26]。Hamirani等[27]的Meta分析納入了9項研究共1106例STEMI后行直接PCI治療的患者，發(fā)現(xiàn)IMH發(fā)生率約為35%。本研究對204例急性STEMI患者直接PCI術后行CMR檢查發(fā)現(xiàn)，87例(42.6%)患者梗死的心肌內存在IMH，可見IMH發(fā)生率并不低。

及時恢復急性STEMI罪犯血管的灌注已成為當前臨床醫(yī)師的共識。Garcia-Dorado等[28]發(fā)現(xiàn)，豬心肌梗死后缺血時間≥45 min時再灌注治療的IMH發(fā)生率較高，而缺血時間<30 min時再灌注治療的IMH發(fā)生率明顯降低。Amabile等[14]發(fā)現(xiàn)，在單因素回歸分析中，缺血時間與IMH的發(fā)生相關。本研究對204例行直接PCI治療的急性STEMI患者進行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，缺血總時間延長與IMH的發(fā)生密切相關，是IMH的獨立危險因素。結合既往的研究結果，缺血總時間不僅可影響急性STEMI患者的生存率、梗死面積，也與心肌缺血再灌注損傷(如MVO和IMH)存在相關性[2-3,14,29-30]，因此仍是現(xiàn)階段必須重視的一項危險因素。一方面應加強患者教育，尤其是存在心血管危險因素患者的教育，早期識別癥狀有利于縮短院前急救時間；另一方面要優(yōu)化院外、院內急救流程，縮短門-球時間。

心率過快是心血管疾病的危險因素之一。Arcari等[31]發(fā)現(xiàn)，接受再灌注治療的急性STEMI患者，PCI術前記錄的心率過快與可挽救心肌的減少有關，尤其是當心率>85 次/min時，可挽救心肌明顯減少。Ma等[32]發(fā)現(xiàn)，入院心率與急性冠脈綜合征患者的SYNTAX評分呈明顯正相關，且入院心率升高是急性冠脈綜合征患者SYNTAX評分升高的獨立預測因子，并有助于識別冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷高的急性冠脈綜合征患者。但入院心率與IMH發(fā)生的相關性尚未見報道。本研究結果顯示，IMH陽性組入院心率較IMH陰性組明顯增快；進一步行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院心率是IMH的獨立預測因素。其病理生理機制可能與心肌梗死后心率增快、心肌耗氧增加，同時心肌供氧減少，心肌耗氧與供氧之間的平衡被破壞有關，而缺氧進一步損傷了血管內皮系統(tǒng)的結構及功能，使紅細胞外滲增加，從而增加了IMH的風險。既往研究發(fā)現(xiàn)，心率增快與急性STEMI患者的左室重構及預后密切相關[33-34]，其病理生理機制復雜，結合本研究結果，與高入院心率相關的IMH風險無疑增加了左室重構及預后不良的可能性，提示控制心率有助于預防心肌梗死后IMH的發(fā)生。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，在行直接PCI治療的急性STEMI患者中血紅蛋白呈下降趨勢，IMH陽性組血紅蛋白下降值明顯高于IMH陰性組，多因素logistic回歸分析結果顯示，血紅蛋白的下降值也是IMH發(fā)生的獨立預測因子。這可能與IMH的發(fā)生機制有關，即再灌注治療后血管內皮屏障及微血管受損，梗死區(qū)內的紅細胞外滲，而血紅蛋白是紅細胞內的重要物質。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，在急性STEMI患者梗死心肌區(qū)域內存在殘余鐵沉積[35]，可能是外滲的血紅蛋白被破壞所致，在一定程度上證實了本研究的結果。目前，臨床上極少關注急性STEMI患者直接PCI術后血紅蛋白的下降情況，國內外也罕有相關文獻報道。本研究結果發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降值與IMH存在相關性，提示IMH也是一種出血并發(fā)癥，因此，臨床上應更加關注急性STEMI患者術后血紅蛋白變化的臨床意義。

此外，本研究還分析了糖尿病史、入院血糖、CK-MB峰值、前壁梗死、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的使用與IMH的相關性，多因素logistics回歸分析結果顯示，上述臨床因素均增加了IMH的發(fā)生風險，是IMH的獨立危險因素。這與Ganame等[25]、Amabile等[14]的研究結果一致。雖然在PCI過程中給予GPⅡb/Ⅲa拮抗劑后急性STEMI患者心肌梗死面積有所減少，但同時也增加了IMH的風險，尤其易發(fā)于就診延遲的患者，考慮IMH與患者遠期左心室功能恢復及不良預后相關，因此，臨床在選擇抗凝方案時，應將其作為風險評估的一部分，并以此來制定適合高風險患者更有效的治療策略。

目前，對于IMH的預防和治療措施報道較少。根據(jù)已有的文獻及本研究結果，筆者考慮可采取以下防治措施：(1)盡量縮短缺血總時間，包括院外就診時間和院內急救時間，并加強患者心臟疾病相關急救常識的科學普及；(2)在STEMI患者首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)時，醫(yī)務人員應盡早給予吸氧、控制心率、控制血糖等干預措施；(3)院內急救時，對于IMH高風險人群應慎重選擇GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。

綜上所述，本研究分析了IMH發(fā)生的獨立危險因素，有利于臨床上早期識別IMH，以及對存在IMH高風險的患者盡早采取適當?shù)母深A措施。本研究納入了204例符合納入、不符合排除標準的患者，但樣本量仍相對不足，需要更大的樣本量來進一步驗證。此外，筆者后續(xù)將完善入組患者術后6個月的第2次CMR檢查，并對患者持續(xù)進行隨訪，以了解發(fā)生IMH患者的心臟結構、功能的變化及預后情況，進一步分析IMH危險因素與患者心臟結構、功能及預后的相關性。