基于數據挖掘技術探析《類證治裁》中治療痰飲的用藥規(guī)律

肖 琬，王志昊，董 琦，王 萍*，肖移生*

(1.南昌醫(yī)學院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學 中醫(yī)學院，江西 南昌 330004)

痰飲主要由于中陽虛弱，復感寒濕，或飲食、勞欲所傷，使脾、肺、三焦等臟腑功能失司，體內水液運化失常、津液不得輸化而停留或滲注形成的一類病癥，稠濁者為痰、清稀者為飲，正所謂“積水成飲，飲凝成痰”，兩者既有區(qū)別，又有聯(lián)系，現常將痰飲并用。痰飲之名首見于張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，言道：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?？饶嬉邢?，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲”[1]。故根據痰飲停留部位及所致癥狀的不同，可分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲，合稱“四飲”[2]。由于痰飲在體內無處不至，亦可兼夾他邪，故有“百病皆由痰作祟”之說，可見痰飲之危害[3]。張仲景將“病痰飲者，當以溫藥和之”立為痰飲治療之總則，后世醫(yī)家不斷豐富、創(chuàng)新痰飲治法，如王燾在《外臺秘要》中提出“汗、利治飲法”[4]；張景岳將痰飲分為實痰與虛痰，朱丹溪運用理氣化痰法治痰飲[5]。因此，探析古代相關醫(yī)籍治痰飲之法其意義可見。

清代著名醫(yī)家林佩琴擅治痰飲病證，其學術思想對中醫(yī)藥的發(fā)展有著積極的影響。林氏所著《類證治裁》一書被后世譽為“實用內科學”“教科書”，其卷之二詳細記載了有關痰飲的論治，指出痰飲治病之難在于識證，識證之難在于辨證，而辨證之重點則為飲停部位、陰陽、寒熱、虛實[6]。該書治療痰飲擅用古方，能化裁而施治，師古而不泥古，其治療思想十分值得總結。本文按標準收集《類證治裁》中治療痰飲的所有處方，運用數據挖掘技術對處方進行關聯(lián)規(guī)則及聚類分析，并解析藥物的四氣五味、歸經、功效等，以總結此書治療痰飲的組方規(guī)律和治療思想，為臨床治療該病癥提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據來源

收集《類證治裁》卷之二“痰飲論治”中治療痰飲的所有處方[6]。

1.2 納入標準

①納入《類證治裁》卷之二中包含“飲證”“痰證”“留飲”等，收載治療痰飲的所有方劑；②納入方劑中的藥物組成及劑量必須完整；③納入的中藥處方需為內服湯劑。

1.3 排除標準

①方劑中含有全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學》(第十版)[7]、2020版《中國藥典》[8]及《中藥大辭典》[9]均不收錄的藥物；②方藥組成為單味藥；③信息不全的方劑。

1.4 數據處理

根據納入及排除標準進行篩選，共得符合條件的方劑62首，運用MS Excel 2016對其進行編號，建立數據庫，以《中藥學》[7]為標準、并參考《中國藥典》[8]及《中藥大辭典》[9]，對納入的各中藥進行藥名、性味、歸經、功效分類等規(guī)范化處理，同種藥物若產地、炮制方法、別稱有不同，均作為同種藥物，如“栝蔞”統(tǒng)一為“瓜蔞子”，“蘿卜子”統(tǒng)一為“萊菔子”，“丹皮”統(tǒng)一為“牡丹皮”，“楂肉”統(tǒng)一為“山楂”；但功效存在差異者，如“生地黃”“熟地黃”等則按照不同藥物進行累加。為使數據更加直觀，將微溫、微甘等修飾詞去除，統(tǒng)一為溫、甘。

1.5 數據分析

由雙人錄入《類證治裁》卷二“痰飲論治”中所有方劑并規(guī)范統(tǒng)一藥物名稱、性味，交于第三方審查核對，將規(guī)范后的藥物運用MS Excel 2016的數據透視表及統(tǒng)計進行藥物使用頻次、功效、性味歸經統(tǒng)計，并將高頻藥物(頻數≥6)進行二變量處理，“1”代表出現，“0”代表未出現，運用SPSS Modeler 18.0中Apriori算法對13味高頻藥物進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置最小支持度為10%，最小置信度為85%，得到常用藥對和藥組；通過SPSS Statistics 26.0對13味高頻藥物采用組間聯(lián)接的方法進行系統(tǒng)聚類分析。

2 結果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計

根據標準篩選出符合條件的方劑共62首，涉及中藥104味，出現頻次共計362次，其中使用頻次≥6的藥物共有13味，排名前七的依次是：茯苓、半夏、生姜、甘草、白術、陳皮、人參，見表1。

表1 用藥頻次(頻次≥6)

2.2 藥物功效分類

對104味中藥進行功效分類，再將藥物類別中所屬藥物頻次累計，其中頻次排名前三的依次為：補虛藥(95次，26.24%)、化痰止咳平喘藥(68次，18.78%)、解表藥(43次，11.88%)，見表2。

表2 藥物功效分類

2.3 藥物性味統(tǒng)計分析

對104味中藥進行性味統(tǒng)計，結果顯示：藥性中使用頻數最多的為溫性藥物(186次，51.38%)，其次平性藥物(81次，22.38%)，再次寒性藥物(76次，20.99%)，見圖1A；而藥味則以甘性藥物(192次，32.88%)運用最多，其次為辛味藥物(163次，27.91%)，再次為苦味藥物(140次，23.97%)，見圖1B。

注：A為藥性統(tǒng)計圖，B為藥味統(tǒng)計圖。

2.4 藥物歸經統(tǒng)計分析

對104味中藥的歸經進行統(tǒng)計，結果顯示，各歸經出現頻次共1 056次，前五位依次為：脾經(246次，23.30%)、肺經(240次，22.73%)、胃經(169次，16.00%)、心(132次，12.50%)，腎(114次，10.80%)，累計出現頻率達85.33%；且歸脾經與肺經兩者頻次及頻率相近。見圖2。

圖2 藥物歸經統(tǒng)計分析

2.5 關聯(lián)規(guī)則分析

采用SPSS Modeler 18.0軟件對13味高頻藥物(使用頻次≥6)進行關聯(lián)規(guī)則分析，運用Apriori算法構建相關模型，設置最小支持度≥10%，最小置信度≥85%，最大前項數為3，提升度>1等條件，共得到5條藥對和藥組關聯(lián)規(guī)則及高頻藥物關聯(lián)規(guī)則網絡圖，見表3、圖3。當設置支持度≥18%時，得到核心藥物配伍為茯苓、陳皮、甘草、生姜。

表3 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則(按照支持度大小降序排列)

圖3 高頻藥物關聯(lián)規(guī)則網絡

2.6 系統(tǒng)聚類分析

采用SPSS Statistics 26.0軟件采用組間聯(lián)接的方法對13味高頻藥物(使用頻次≥6)進行系統(tǒng)聚類分析，得到3個藥物聚類組合(C1、C2、C3)，分別是C1：半夏、天南星；C2：甘草、陳皮、茯苓、枳實、生姜、白術、人參、大棗、白芍；C3：肉桂、澤瀉。具體見樹狀圖所示(圖4)。

圖4 高頻藥物系統(tǒng)聚類分析

3 討論

本研究結果表明，《類證治裁》中治療痰飲核心藥物依次為茯苓、半夏、生姜、甘草、白術、陳皮、人參等，其中以茯苓使用頻次最高。茯苓味甘、淡，性平，具有淡滲利濕、健脾寧心等功效，可針對脾虛不能運化水濕、停聚化生痰飲之癥進行治療。半夏性溫、味辛，小毒，歸脾、肺、胃經，有燥濕化痰、散結蠲飲之功，常與茯苓配伍使用。張仲景擅用半夏配伍以茯苓或生姜治療痰飲，如小半夏加茯苓湯，此取半夏性溫，而飲為陰邪，得溫則行，得寒則凝，故治痰飲當以溫藥和之；伍以茯苓，能增強其燥濕化痰，和胃化飲之功效。生姜辛溫，歸肺、脾、胃經，能散寒解表、善溫脾胃，可驅散中焦沉寒痼冷、溫化水飲痰濁，且生姜可制半夏之毒，使其溫中散寒化飲勝。白術性溫、苦、甘，歸脾、胃經，甘能補，苦能燥，正體現其補氣健脾、燥濕利水之效，常配伍茯苓、甘草使用，可祛痰飲，為治療痰飲水腫之良藥。陳皮性溫、味苦，歸脾、胃、肺經，有理氣健脾、燥濕化痰等功效；其與半夏配伍使用，兩者相互促進、散降有序，共奏燥濕化痰之功，使脾氣運而痰自化、氣機暢則飲自消，此亦體現治痰先治氣、氣順則痰消之思想。人參味甘、微苦、性溫，歸脾、肺、心、腎經，具有補氣固脫、健脾益肺、寧心益智、養(yǎng)血生津等功效。甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經，亦具補脾益氣之功，又有調和諸藥性之效。由《類證治裁》治療痰飲核心藥物分析可知，其中半夏、 陳皮、 茯苓、甘草、生姜為《太平惠民和劑局方》中二陳湯的核心組成，具有燥濕化痰、理氣和中之功效，主治濕痰證[10]；其中人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏為《醫(yī)學正傳》中六君子湯的組成，此方由四君子湯基礎上加二陳湯的核心藥物陳皮、半夏而成，亦具有理氣健脾、燥濕化痰的功效，主治脾胃氣虛兼有疾濕內阻之病證[11]。可見林佩琴治療痰飲病證遣方用藥以二陳湯、六君子湯為基礎，進行隨證加減，所用藥性多溫，以通陽化氣、燥濕化痰、行水蠲飲、理氣健脾，皆服從張仲景“溫藥和之”的痰飲治療總則。

根據功效分類統(tǒng)計結果表明，《類證治裁》中治療痰飲的藥物以補虛、化痰止咳平喘、解表藥為主。從藥物性味來看，性多以溫、平、寒，味多以甘、辛、苦。溫性藥物能通陽化氣，平性藥物可隨證配伍，寒性藥物能清熱化痰；甘味能補、緩、和，具有補虛、緩急、緩和調和藥性等功效，辛味能行、散、潤、燥，具有行氣燥濕、解表發(fā)汗、化痰祛飲等作用，苦味能泄、燥、堅，具有清熱泄火、燥濕存陰等功用。此正是取“溫、平、寒”“甘、辛、苦”類藥物配伍以達溫陽化飲、健脾行氣、清熱燥濕之功，方有祛痰逐飲奇效。林佩琴注重辨治痰飲，強調靈活變通、分清表里虛實、標本緩急，痰飲在表宜宣，在里宜化，正虛宜補，邪實宜攻，若邪實正虛、虛實錯雜，則攻補兼施、醒涼并用；若痰飲急則治其痰，緩則求其本[6]。上述分析亦能體現林佩琴此治痰飲思路。藥物的歸經則以脾、肺經居多，其次是胃、心、腎經。脾主運化水濕，肺主行水、通調水道，津液由脾上輸于肺，由肺宣發(fā)、肅降布散周身及下輸膀胱。當脾失健運，水濕不化、津液不輸，則聚濕生痰而為飲為腫?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，故痰飲其病在肺，而其本在脾[6]，因此補脾土能生肺金，補脾氣而益肺陰[12]?？梢姟额愖C治裁》治痰飲重視治脾。林佩琴潛心研究溫病四大家之一葉天士的學術思想，不僅繼承了葉天士“外飲治脾，內飲治腎”的痰飲治法，又獨具創(chuàng)新，根據飲邪病機，著重強調固護后天之本。他認為，內飲治腎是針對于腎陽虛引起的飲逆咳喘嘔和膀胱氣化不通降的治則，但其深層病機仍為后天之本受損，脾胃樞機虧虛，元氣不充不暢，不能運化水谷精氣以充養(yǎng)腎，遂致腎陽亦虛，則易下焦水飲之邪上沖，若累及心陽，震攝失司，水邪上泛，故其治療內飲時多用溫陽化氣利水之劑配人參、大棗等入脾、胃、心經，以固護后天之本。

藥物關聯(lián)規(guī)則分析顯示，《類證治裁》治療痰飲的高頻藥組多為燥濕化痰、理氣健脾之藥，可信度較高的藥組有茯苓、陳皮、甘草、生姜等不同形式組合，此即為二陳湯的核心藥物組成，并由此獲得1組新的治療痰飲配伍處方；由高頻藥物關聯(lián)規(guī)則網絡圖發(fā)現人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏六藥關聯(lián)度較高，這也提示《類證治裁》治療痰飲的另一核心組方為六君子湯。由關聯(lián)規(guī)則分析結果亦佐證《類證治裁》治療痰飲是以二陳湯、六君子湯為基礎進行加減辨證遣方，體現其治痰飲遵從“溫陽化飲”之旨，燥化之中促運行，強調治脾以消痰。對于治療痰飲的高頻藥物進行聚類分析，得出C1、C2、C3三個聚類方。其中，C1由半夏、天南星組成，半夏辛開苦降，辛則健脾化濕，苦則和胃降逆，其性偏于溫燥，使得脾健土燥，痰涎無以生；天南星同為辛苦之藥，燥濕化痰有奇效。兩藥同用，可針對正氣未虛，痰涎壅盛之病患效甚佳。C2由甘草、陳皮、茯苓、枳實、生姜、白術、人參、大棗、白芍組成，其中茯苓、白術、人參三者互配，補脾益氣又滲濕，陳皮、枳實一溫一涼而增其理氣健脾、燥濕化痰之力，佐以茯苓健脾利水滲濕，以杜生痰之源，配入生姜、大棗煎服以培土和中，使?jié)駸o以留聚，甘草為使調和諸藥，此配伍尤適用于氣滯兼痰濕者，可謂標本同治。C3由肉桂、澤瀉組成，肉桂辛、甘，大熱，可補元陽，暖脾胃，澤瀉有利小便、清濕熱之功，此藥對從本源調治，仍遵“以溫藥和之”治則，對于脾虛、腎弱所致的痰飲患者，以溫之，得水散。因此，本聚類分析結果對于臨床痰飲治療配伍組方具有一定的指導意義。

郭亞平[13]通過理論探討分析林珮琴治療痰飲醫(yī)案，得出其治療痰飲思路有溫藥調和、理脾逐濕、行滯化瘀、辨證用藥等。本研究采用數據挖掘技術分析治飲著作，得出相似結果并進一步總結出林珮琴的固護后天之本的核心思想，此與溫病大家葉天士之開太陽闔陽明的開闔導飲法[14-15]有所不同。亦表明林佩琴治療痰飲吸收前人思想，法從經典，博采眾長，擅于酌用古方，參合心悟，又有創(chuàng)新，具有自己的特色和思想。

綜上分析，《類證治裁》遵從張仲景“溫藥和之”的痰飲治療總則，以固護后天之本為核心思想，從虛實入手，臨證常用二陳湯、六君子湯為基礎進行加減辨證、遣方用藥，多用補虛藥(白術、甘草、人參、大棗等)、化痰止咳平喘藥(半夏、天南星等)、解表藥(生姜、桂枝等)、利水滲濕藥(茯苓、澤瀉等)、理氣藥(陳皮、枳實等)、溫里藥(肉桂、干姜等)，以燥濕化痰、理氣健脾、和胃化飲為主，體現了林佩琴辨治痰飲的用藥規(guī)律及學術思想，可為臨床辨證施治、遣方用藥提供依據。