“交通開闔法”結(jié)合肌內(nèi)效貼治療中風(fēng)后下肢水腫臨床觀察

黃文婷，夏文廣，呂佳豪，譚 潔，王躍龍，楊曉飛，沈 娟，張陽普

(湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，湖北 武漢 430015)

近年來，中風(fēng)的發(fā)病率不斷升高，該病常遺留后遺癥，嚴(yán)重威脅患者的生命，影響患者生活質(zhì)量，其中偏癱和四肢水腫是最常見的癥狀之一[1-3]。中風(fēng)偏癱側(cè)肢體水腫的發(fā)病率約為22.5%～30.0%[4]，中風(fēng)后患肢水腫的治療主要以彈力襪、氣壓以及利尿劑為主，但不良反應(yīng)多且復(fù)發(fā)率高。本研究采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，在原有的選穴和針刺補(bǔ)瀉法基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新，并與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，將“交通開闔法”和肌內(nèi)效貼扎術(shù)結(jié)合起來治療中風(fēng)后偏癱患者下肢水腫，通過與單純肌內(nèi)效貼治療進(jìn)行比較，顯示獲得了更好的臨床療效，現(xiàn)將研究過程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年8月—2020年10月就診于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的中風(fēng)患者90例，所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組45例。兩組患者的年齡、性別、病程、發(fā)病部位、病理類型經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。詳見表1。

表1 治療前兩組一般資料比較 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]；出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[6]；患者經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查(CT或MRI)確診為首次發(fā)病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴單側(cè)偏癱、患肢水腫；②年齡介于30～75歲之間；③病程在半年之內(nèi)；④無下肢皮膚病、瘢痕、破損感染等；⑤能配合完成全程治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患側(cè)下肢靜脈血栓的患者；③心、肝、腎等臟器發(fā)生病變及某些內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病所致病理性水腫及生理性水腫的患者；④精神障礙、嚴(yán)重癡呆、失語等無法配合治療和評(píng)估者；⑤合并心、腎、肝、造血、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者；⑥治療期間接受其他相關(guān)治療者；⑦妊娠或哺乳期患者。

2 治療方法

所有患者均針對(duì)其基礎(chǔ)病進(jìn)行常規(guī)藥物治療(采用 2005年衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)擬定的《中國(guó)腦血管病防治指南》[7]方案)。給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊，調(diào)控血壓、血糖、血脂等卒中二級(jí)預(yù)防藥物及綜合康復(fù)治療。綜合康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)療法(PT)、作業(yè)治療(OT)、物理因子療法，PT治療包括常規(guī)運(yùn)動(dòng)控制性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等，OT治療包括日常生活自理訓(xùn)練等，物理因子治療以氣壓治療為主，各項(xiàng)訓(xùn)練每次30 min，1次/d，每周5次，共治療20次。以上操作均由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行，并指導(dǎo)患者低鹽飲食、控制飲水量以及良肢位擺放。

2.1 對(duì)照組治療

單純采用肌內(nèi)效貼扎術(shù)，肌內(nèi)效貼布選取中國(guó)臺(tái)灣彪仕醫(yī)技股份有限公司生產(chǎn)的“8194(50 mm×4 m)型”規(guī)格貼布，操作均參考2012年上海浦江教育出版社出版《軟組織貼扎技術(shù)臨床應(yīng)用精要》中的相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)[8]?；颊呷「┡P位，患足自然下垂于床沿，常規(guī)皮膚消毒后，選取兩條自然長(zhǎng)度與患者脛骨平臺(tái)至內(nèi)側(cè)踝尖直線距離等長(zhǎng)的爪形貼布，將“錨”分別固定于腘窩下內(nèi)外側(cè)，取自然拉力(對(duì)貼布施加<10%的拉力)，將“尾”分別向內(nèi)外側(cè)踝上方延展，交叉包裹水腫處，留貼12 h/次，1次/d，每周5 次，10次為1療程，共治療2個(gè)療程。

2.2 治療組治療

選穴均以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與穴位》[9](GB/T 12346-2006))為參照。選患側(cè)陰陵泉、足三里、三陰交、水道、水分、水泉；操作方法：患者排空小便后取仰臥位，常規(guī)皮膚消毒后，選用 0.30 mm×40 mm一次性針灸針，刺入得氣，留針30 min，陰陵泉、足三里、三陰交穴以開闔補(bǔ)法快出針，疾按針孔，水道、水分、水泉以開闔瀉法慢出針，搖大針孔，針刺后配合肌內(nèi)效貼扎，治療頻率和療程同治療組。

3 治療效果

3.1 療效觀察指標(biāo)

3.1.1水腫改善情況 ①用皮尺測(cè)量治療前后內(nèi)踝上3 cm小腿周徑[10]；②水腫癥狀評(píng)分[10]：水腫按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛，按無、輕、中、重分別計(jì)為0分、1分、2分、3分，觀察兩組患者治療前后水腫的情況，分?jǐn)?shù)越高，表明水腫情況越嚴(yán)重。

3.1.2 水腫改善療效 水腫改善的療效評(píng)定參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]：①痊愈：患肢水腫完全消退，水腫癥狀評(píng)分減少90%以上；②顯效：患肢水腫明顯消退，評(píng)分減少60%～90%；③有效：患肢水腫消退不明顯，評(píng)分減少30%～60%；④無效：患肢水腫無明顯變化，評(píng)分減少<30%。

3.1.3 踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(active range of motion，AROM) 通過取踝背屈和跖屈度數(shù)的平均值，評(píng)估踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，度數(shù)越高，關(guān)節(jié)活動(dòng)情況越好[12]。

3.1.4 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 采用下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)，通過仰臥位、坐位、站位下髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)相關(guān)的反射活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能等項(xiàng)評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為100分，其中下肢運(yùn)動(dòng)功能占34分，評(píng)分越高反映下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[13]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后下肢水腫情況比較 兩組患者治療前水腫情況(小腿周徑、按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后水腫情況(小腿周徑、按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛)均較治療前明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對(duì)照組比較，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后下肢水腫情況比較

3.3.2 兩組治療前后水腫療效比較 治療組總有效率為88.9%，對(duì)照組為71.1%，兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 治療前后3組水腫療效比較 (n)

3.3.3 兩組治療前后AROM與FMA評(píng)分比較 兩組患者治療前AROM與FMA評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療前后AROM與FMA評(píng)分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組與對(duì)照組AROM和FMA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后AROM、FMA評(píng)分比較

3.4 不良反應(yīng)

兩組在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組出現(xiàn)針刺部位皮下血腫1例，疼痛1例，患者均能耐受，給予常規(guī)處理后恢復(fù)，對(duì)治療無影響。

4 討論

本研究將“交通開闔法”與現(xiàn)代康復(fù)的肌內(nèi)效貼扎術(shù)相結(jié)合，通過中西醫(yī)結(jié)合的方法治療中風(fēng)后偏癱患者下肢水腫，取得了滿意的臨床效果。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后，治療組與對(duì)照組在小腿周徑、水腫癥狀各項(xiàng)指標(biāo)(按壓凹陷、皮膚濕冷、肢體脹痛)、水腫療效評(píng)價(jià)、AROM以及Fugl-Meyer評(píng)分方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明肌內(nèi)效貼扎術(shù)、“交通開闔法”結(jié)合肌內(nèi)效貼在改善水腫程度和水腫癥狀，改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及下肢運(yùn)動(dòng)功能方面均有效，表明“交通開闔法”結(jié)合肌內(nèi)效貼治療中風(fēng)偏癱患者下肢水腫臨床療效確切。治療組治療后小腿周徑、水腫癥狀各項(xiàng)指標(biāo)、水腫療效評(píng)價(jià)、AROM以及Fugl-Meyer評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05))，表明“交通開闔法”結(jié)合肌內(nèi)效貼扎術(shù)比單純的肌內(nèi)效貼扎術(shù)，在改善水腫程度和水腫癥狀、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及下肢運(yùn)動(dòng)功能方面更有效。

中風(fēng)的發(fā)生是由于多種因素導(dǎo)致，其主要病因?yàn)轱L(fēng)、火、痰、氣、血、虛，基本病機(jī)為“陰陽失調(diào)，氣血逆亂”，中風(fēng)后患肢水腫屬中醫(yī)學(xué)水腫范疇，又名“水氣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為水腫的病機(jī)主要以臟腑功能失調(diào)致陽氣阻遏、氣化失司、血脈瘀阻、聚水為水腫為主[14]，由于脾腎陽虛，氣化無權(quán)，水道失暢，水液犯溢肌膚而成水腫。另外因風(fēng)、火、痰、濕、瘀等邪氣滯留患側(cè)肢體經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，表現(xiàn)為腫脹、麻木、冰冷[15]。中風(fēng)患者早期多因邪氣有余以致邪實(shí)，后期又多伴正氣虛損，最終虛實(shí)互擾以致水腫。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后偏癱患肢水腫的原因主要是腦卒中后偏癱患者自主活動(dòng)受限，肌肉收縮活動(dòng)減弱，導(dǎo)致下肢失去“靜脈泵”[16]的擠壓作用，使得靜脈和淋巴回流受阻，癱瘓肢體喪失神經(jīng)支配，大量血液積聚在下肢，繼發(fā)營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，減慢靜脈回流速度，加速靜脈血栓形成，導(dǎo)致血管的通透性增加，增大了靜脈管腔壓力，液體被擠壓滯留于組織間隙，最終導(dǎo)致局部水腫[17]。此類水腫主要發(fā)生在下肢遠(yuǎn)端，多為周圍性水腫。水腫如果早期未得到對(duì)癥處理，組織水腫時(shí)間過長(zhǎng)，蛋白質(zhì)成分沉積為纖維組織，可影響相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和攣縮，另外水腫滲出物會(huì)導(dǎo)致粘連和滑膜囊增厚，影響肢體運(yùn)動(dòng)功能[18]，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙也會(huì)進(jìn)一步加重靜脈回流和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，引起肢體組織缺血缺氧，影響神經(jīng)元代謝恢復(fù)，加重肢體腫脹[19]，導(dǎo)致下肢潰瘍、皮膚色素沉著、局部靜脈血栓形成等，甚至?xí)l(fā)生肺栓塞危及生命[20]。另有研究表明，腦卒中偏癱患者肢體肌力的恢復(fù)程度與水腫吸收程度密切相關(guān)，水腫吸收越快，肌力恢復(fù)越快[21]，故早期積極處理中風(fēng)偏癱患者下肢水腫尤為重要。

中醫(yī)針刺通過調(diào)整陰陽，補(bǔ)其不足，瀉其有余，以復(fù)陰陽平衡。中風(fēng)患者后期多存在虛實(shí)夾雜之證，扶正祛邪是保障本病趨向良性轉(zhuǎn)歸不可或缺的因素，針刺扶正祛邪以“虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之”為法，主要體現(xiàn)在針刺補(bǔ)瀉手法和經(jīng)絡(luò)腧穴配伍上，選三陰交、陰陵泉、足三里以開闔補(bǔ)法扶助正氣為主，水道、水分、水泉以開闔瀉法以祛除邪氣為主。開闔補(bǔ)瀉法是根據(jù)現(xiàn)有的常規(guī)穴位和補(bǔ)瀉手法創(chuàng)新采用“交通虛實(shí)，開闔補(bǔ)瀉”之法，選取三陰交屬足太陰脾經(jīng)穴，亦為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)之交會(huì)穴。脾為后天之本，氣血生化之源，亦可運(yùn)化水濕。腎為先天之本，主藏精，亦可助陽化氣，佐以開闔補(bǔ)法可湊扶脾、腎之正氣。明代楊繼洲在《針灸大成》中提到三陰交穴“主治脾胃虛弱，心腹脹滿，不思飲食，四肢不舉……”，故其為治陰虛諸證之要穴，既可健脾滲濕利水，又可益腎助陽化氣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》言：“脾為生痰之源。”選取陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)合穴，為健脾化濕之要穴，可利水滲濕，促進(jìn)水分代謝。選取足三里屬足陽明胃經(jīng)之合穴，因脾與胃相表里，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕，恢復(fù)脾臟與胃腑相表里之陰陽平衡，且足三里可健脾益胃，補(bǔ)足后天之氣，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，扶助正氣?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸爸勿舄?dú)取陽明?！弊闳锟苫鷼庋?，營(yíng)養(yǎng)宗筋，為治療下肢痿痹之要穴。中醫(yī)認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”，以上三穴均為下肢穴，可促進(jìn)下肢經(jīng)脈氣血，改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能。此三穴相配，輔以開闔補(bǔ)法，正氣自復(fù)，水道可通，腫脹能除。

選取水道穴，屬足陽明胃經(jīng)，可傳輸胃經(jīng)的地部經(jīng)水，通調(diào)水道，下利膀胱?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！痹撗ㄉ畈啃∧c并靠近膀胱屬下焦，為水道之所出，功在治水，善治水腫病。選取水分穴，屬任脈，當(dāng)內(nèi)應(yīng)小腸，《靈樞·經(jīng)脈》言：“小腸主液。”主要功能為分清泌濁，吸收水谷精微，將多余的水液排入膀胱，故此穴可通過增強(qiáng)小腸吸收水液的功能，調(diào)節(jié)水液代謝，小腸的分清泌濁又為脾臟化生氣血、生清降濁創(chuàng)造條件，故可小腸與脾共治，協(xié)同利水消腫。《素問·水熱穴論》有言：“腎者胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫者聚水而生病也?！彼[與腎關(guān)系密切，選取水泉穴，屬足少陰腎經(jīng)之郄穴，腎主津液之氣化，此穴聚集腎經(jīng)之水液，可調(diào)節(jié)水液傳輸，疏利下焦，腎與膀胱相表里，故可通過調(diào)節(jié)小便量消除水腫，此三穴相配，輔以開闔瀉法，邪氣自除，水道可利，腫脹能消。中醫(yī)治療以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則，選取六穴可交通虛實(shí)，開闔補(bǔ)瀉，扶正祛邪，還中風(fēng)水腫患者以正氣，邪自不可干。

肌內(nèi)效貼扎術(shù)是臨床上廣泛應(yīng)用于中風(fēng)偏癱水腫患者的康復(fù)手段之一，該技術(shù)對(duì)緩解肢體腫脹有較好療效[22-24]。肌內(nèi)效貼扎術(shù)可牽動(dòng)毛細(xì)淋巴管外層的纖維網(wǎng)和錨絲，增加局部皮膚與肌肉間隙，有效加速淋巴和血液循環(huán)，緩解下肢腫脹[25]。肌內(nèi)效貼可根據(jù)作用效果的不同，有多種不同的貼法，其中爪形貼法較適合于消除腫脹[26-27]。肌內(nèi)效貼與皮膚接觸時(shí)會(huì)產(chǎn)生褶皺，通過肌內(nèi)效貼的“錨”和“尾”形成通路，引導(dǎo)組織液和淋巴液流到最近的淋巴結(jié)以消除水腫[28]。當(dāng)貼布被拉伸后具有向心彈性收縮力，在單位面積上產(chǎn)生橫向力量，可水平牽動(dòng)皮膚皺褶走向[9]，不同的粘貼方式有不同的臨床療效[29]，如爪形(散形、傘形)貼布，可對(duì)皮膚起持續(xù)且柔和的牽拉效果，類似于淋巴按摩手法[30]。另外肌內(nèi)效貼布張力與踝背屈肌群方向一致，可有效刺激特定肌肉，糾正身體力線，促進(jìn)淋巴回流，緩解下肢腫脹，可輔助脈管系統(tǒng)功能性運(yùn)動(dòng)，減少引起致痛的刺激物質(zhì)分泌，從而緩解疼痛，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[31]。肌內(nèi)效貼布在偏癱側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)過程中與軟組織有更好的交互作用，對(duì)偏癱側(cè)肢體有支持、放松作用[32]，可增強(qiáng)肌力，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，故肌內(nèi)效貼扎術(shù)可改善肢體血液供應(yīng)，緩解肢體脹痛和水腫，增強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，“交通開闔法”聯(lián)合肌內(nèi)效貼可明顯減輕中風(fēng)偏癱患者下肢水腫程度，改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量。已有臨床研究表明，肌內(nèi)效貼[33]及針灸[34]對(duì)偏癱肢體腫脹均有一定療效，本研究改良創(chuàng)新傳統(tǒng)的普通針刺和選穴，將交通虛實(shí)、開闔補(bǔ)瀉、扶正祛邪共用，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)肌內(nèi)效貼扎術(shù)，安全性高、副作用少，通過不同的治療機(jī)理和途徑改善中風(fēng)后患肢水腫的治療方案。本研究的不足之處在于，治療前缺乏更為細(xì)致的中醫(yī)辨證分型，研究樣本量仍然偏少，缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察，還有待進(jìn)一步深入探索。本研究表明“交通開闔法”聯(lián)合肌內(nèi)效貼對(duì)于治療中風(fēng)偏癱患者下肢水腫有確切的臨床療效，為該病提供了新的治療思路。