高度近視有晶狀體眼后房型人工晶狀體術(shù)后孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床特征及預(yù)后分析

向楚琪，李凡，向武，黃紹玢，江志豪，騫元婕，魏雁濤，呂林

(中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060)

1986年，F(xiàn)yodorov[1]首次提出采用有晶狀體眼后房型人工晶狀體(posterior chamber phakic intraocular lens，PCPIOL)植入術(shù)矯治近視，以下簡(jiǎn)稱有晶狀體眼后房型人工晶狀體(intraocular collamer lenses，ICL)術(shù)，隨著人工晶體的改良和手術(shù)技巧的改進(jìn)，目前ICL術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床治療高度近視[2]，并具有一定優(yōu)勢(shì)，如相較于角膜屈光手術(shù)，ICL術(shù)具有可逆性，且術(shù)后屈光狀態(tài)具有高度可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性；與摘除晶狀體后植入人工晶體相比又保留了晶狀體的調(diào)節(jié)作用，術(shù)后患者具有較好的視覺質(zhì)量[3]。由于ICL術(shù)屬于內(nèi)眼手術(shù)，其長(zhǎng)期安全性受到廣泛關(guān)注，既往報(bào)道的術(shù)后并發(fā)癥包括角膜內(nèi)皮丟失、繼發(fā)性青光眼(色素性、瞳孔阻滯)、白內(nèi)障形成等[4]；而作為嚴(yán)重威脅視力的并發(fā)癥，孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)[5]在近視患者行ICL術(shù)后的發(fā)生亦有報(bào)道，但相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究旨在分析ICL術(shù)后RRD的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、手術(shù)治療及預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用回顧分析方法，選擇2012年4月至2020年1月中山眼科中心收治的9例高度近視ICL術(shù)后RRD患者(9只眼)為研究對(duì)象，患者均簽署手術(shù)知情同意書。所有病例采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Snellen視力表行最佳矯正視力檢查(best-corrected visual acuity，BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、三面鏡、OCT以及B超檢查。術(shù)前資料包括年齡、性別、眼別、BCVA、眼壓、ICL術(shù)與RRD的時(shí)間間隔、視網(wǎng)膜裂孔形態(tài)及位置、黃斑脫離與否、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)分級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為ICL術(shù)后發(fā)生RRD的高度近視患者。排除屈光間質(zhì)渾濁無(wú)法觀察眼底、既往行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)、其他眼部手術(shù)或患有嚴(yán)重全身疾病的病例。PVR分級(jí)根據(jù)美國(guó)視網(wǎng)膜學(xué)會(huì)1983分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)患者視網(wǎng)膜脫離范圍、PVR分級(jí)、裂孔大小及數(shù)目等因素選擇不同手術(shù)方式，術(shù)后局部滴用地塞米松妥布霉素滴眼液以及非甾體類滴眼液2周。

經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除手術(shù)(pars plana vitrectomy，PPV)：球后麻醉下行PPV術(shù)。使用Constellation玻璃體切割儀(美國(guó)Alcon公司)，在非接觸廣角鏡下行玻璃體切除。結(jié)合鞏膜外頂壓，行全玻璃體切除后，進(jìn)行氣-液交換引流視網(wǎng)膜下液平復(fù)視網(wǎng)膜，圍繞裂孔行激光視網(wǎng)膜光凝，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離情況選擇玻璃體腔保留濾過空氣或注入硅油。玻璃體腔填充過濾空氣者術(shù)后保持面向下體位5～7 d，填充硅油者保持面向下體位14 d。

鞏膜扣帶聯(lián)合硅膠墊壓手術(shù)(scleral buckling，SB)：球后麻醉下沿角膜緣剪開并鈍性分離球結(jié)膜，懸吊直肌作牽引線。使用間接眼底鏡定位裂孔，在間接檢眼鏡下對(duì)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)行鞏膜外冷凝(二氧化碳冷凝機(jī))。硅膠環(huán)扎帶進(jìn)行環(huán)扎，根據(jù)裂孔形態(tài)制作硅壓墊，行裂孔區(qū)局部墊壓并固定于鞏膜表面。穿刺放出視網(wǎng)膜下液后檢查視網(wǎng)膜復(fù)位及裂孔情況，若復(fù)位良好且裂孔位于加壓嵴上無(wú)“魚嘴”現(xiàn)象，結(jié)扎縫線并縫合球結(jié)膜切口。術(shù)后保持自由體位。

內(nèi)外路聯(lián)合手術(shù)：球后麻醉下行鞏膜外墊壓和鞏膜外放液后行閉合式玻璃體切除術(shù)，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離情況選擇玻璃體腔保留濾過空氣或注入硅油，縫合鞏膜及結(jié)膜切口。

1.3 術(shù)后隨訪

患者的隨訪檢查安排在術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，此后每半年規(guī)律復(fù)診。隨訪內(nèi)容主要觀察指標(biāo)為視網(wǎng)膜初始及最終復(fù)位成功率、BCVA，次要觀察指標(biāo)為并發(fā)白內(nèi)障及高眼壓比率。視網(wǎng)膜解剖學(xué)復(fù)位成功定義為OCT檢查視網(wǎng)膜下液完全消失，眼底照相示視網(wǎng)膜裂孔的邊緣產(chǎn)生明顯激光斑色素增生并完全附著在視網(wǎng)膜色素上皮層上，冷凝處色素增生和/或脫失、裂孔位于嵴頂前并平復(fù)或裂孔形態(tài)消失。所有Snellen視力表結(jié)果轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()或百分比表示。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后BCVA,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者臨床資料

9 例(9 只眼)均為高度近視有晶狀體眼患者(表1)，其中男7例，女2例；右眼7例，左眼2例。年齡12～46(30.44±20.11)歲。RRD發(fā)生時(shí)間為ICL術(shù)后7 d～60個(gè)月[(32.10±17.80)個(gè)月]，其中術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生2眼(22.2%)，分別為術(shù)后7 d和20 d。病程5～15(8.56±3.68) d。9眼行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)前均可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，其中馬蹄孔4眼(44.4%)，圓孔1眼(11.2%)，巨大裂孔(giant retinal tear，GRT)4眼(44.4%)；9眼裂孔均位于赤道部前，除2眼存在單個(gè)GRT，1眼單個(gè)馬蹄孔，余6眼均有視網(wǎng)膜周邊變性區(qū)存在；2眼在ICL術(shù)前曾行激光凝固術(shù)封閉視網(wǎng)膜周邊格子樣變性區(qū)。視網(wǎng)膜脫離范圍為1～4(3.0±1.12)個(gè)象限，其中1象限1眼(11.1%)，2象限2眼(22.2%)，3象限2眼(22.2%)，4象限4眼(44.4%)；脫離累及黃斑8眼(88.9%)。PVRC級(jí)以上4眼(44.4%)，C1、C2、D1、D2級(jí)各1眼。

表1 ICL術(shù)后RRD患者臨床特征、手術(shù)方式及療效Table 1 Clinical presentation,surgical management,and outcomes of RRD in patients with severe myopia corrected by PCPIOL implantation

2.2 術(shù)后隨訪時(shí)間

隨訪時(shí)間20 d～12個(gè)月[(4.96±4.78)個(gè)月]，1例于術(shù)后20 d行白內(nèi)障摘除聯(lián)合PCPIOL取出術(shù)，2例于術(shù)后1個(gè)月失訪。

2.3 視網(wǎng)膜復(fù)位率

9眼均行手術(shù)治療，3眼(33.3%)行單純PPV術(shù)，1眼填充過濾空氣，2眼填充硅油；2眼(22.2%)行單純鞏膜扣帶聯(lián)合硅膠墊壓術(shù)(外路手術(shù))；1眼(11.1%)行硅膠墊壓聯(lián)合玻璃體腔空氣填充術(shù)；3眼(33.3%)行內(nèi)外路聯(lián)合手術(shù)，其中1眼取出PCPIOL，1眼填充過濾空氣，2眼填充硅油。術(shù)中所有患者均能準(zhǔn)確定位視網(wǎng)膜裂孔，且順利完成手術(shù)，一次手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位7例(77.8%)，而行單純外路手術(shù)的3例中有2例復(fù)位不佳：1例檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔位于加壓嵴前坡，但由于裂孔周圍玻璃體牽拉，裂孔未完全貼伏；另1例于首次手術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)加壓嵴后新發(fā)針尖樣裂孔，調(diào)整硅膠帶位置后仍復(fù)位不佳，1周后再次發(fā)現(xiàn)加壓嵴后新發(fā)圓形裂孔伴視網(wǎng)膜脫離。此2例行PPV聯(lián)合硅油填充后視網(wǎng)膜均復(fù)位，最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%。玻璃腔填充硅油的患者均再次入院取出硅油。

2.4 術(shù)后視力及眼壓

視力：視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)前BCVA為1.75±0.80，末次隨訪BCVA為0.84±0.39，手術(shù)前后BCVA的差值0.90±0.83(95%CI：0.33～1.69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.264，P=0.011)。BCVA提高者7眼(77.8%)，2眼(22.2%)術(shù)后BCVA提高但因并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生又出現(xiàn)視力下降。

眼壓：視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)前眼壓為(9.74±4.1) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，末次隨訪眼壓為(15.2±7.1) mmHg，隨訪期間，5眼發(fā)生高眼壓，其中3眼行內(nèi)外路聯(lián)合手術(shù)(病例1、2、7)，術(shù)后早期發(fā)生高眼壓情況，予降眼壓滴眼液(1～2種)點(diǎn)眼均能有效控制眼壓：病例1停用降眼壓滴眼液后眼壓維持正常，后因“并發(fā)性白內(nèi)障”行“ICL取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除及一期人工晶體植入術(shù)”；病例7在行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)時(shí)取出PCPIOL，術(shù)后1周眼壓增高，視網(wǎng)膜復(fù)位后取出玻璃體腔硅油，眼壓恢復(fù)正常；病例2失訪。病例6行單純外路術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位不佳，再次行PPV聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)后1周復(fù)診發(fā)現(xiàn)眼壓增高，停用含激素滴眼液后眼壓恢復(fù)正常。病例9行“硅膠墊壓聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù)”，術(shù)后1個(gè)月眼壓輕度升高，囑停用含激素滴眼液，此后該患者因疫情未再?gòu)?fù)診。

2.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中未發(fā)生醫(yī)源性裂孔、脈絡(luò)膜上腔出血；患眼在隨訪期間未出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，玻璃體腔填充硅油的4眼中有2眼發(fā)生并發(fā)白內(nèi)障。

3 討論

本研究中RRD發(fā)生時(shí)間為ICL術(shù)后7天～60個(gè)月，與文獻(xiàn)[5,7-11]報(bào)道的3 h～70個(gè)月基本接近。本組病例中術(shù)后早期發(fā)生RRD者僅 2眼，分別為術(shù)后7 d及20 d，余7眼RRD均于術(shù)后1年后發(fā)生。術(shù)后早期與晚期發(fā)生的RRD發(fā)病機(jī)制可能存在一定差異。ICL術(shù)后3 h即發(fā)生的RRD被認(rèn)為與手術(shù)密切相關(guān)，但由于患者術(shù)前未行詳細(xì)的眼底檢查以明確是否存在視網(wǎng)膜裂孔，因此無(wú)法判斷PCPIOL植入為引起RRD的直接原因[7]。Jiang等[8]曾報(bào)道1例ICL術(shù)后2 d發(fā)生RRD，眼底檢查發(fā)現(xiàn)顳側(cè)馬蹄孔，作者推測(cè)裂孔的形成是圍手術(shù)期眼壓波動(dòng)合并術(shù)后玻璃體炎癥所致。以上2例均提示術(shù)后較早發(fā)生的RRD與ICL術(shù)存在一定關(guān)聯(lián)。而術(shù)后晚期RRD的發(fā)生可能與高度近視患者本身較長(zhǎng)的眼軸相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道ICL術(shù)后發(fā)生RRD與未發(fā)生RRD的眼球眼軸差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且術(shù)前較長(zhǎng)的眼軸在術(shù)后可能會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)[3]，因此ICL術(shù)后晚期RRD可能與高度近視本身的自然進(jìn)程相關(guān)性更高。

關(guān)于視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài)，Martínez-Castillo等[5]對(duì)ICL術(shù)后發(fā)生RRD的16只眼回顧性分析報(bào)道，馬蹄形裂孔占比為60.86%。本研究中，馬蹄形裂孔發(fā)生比例為44.4%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與病例數(shù)以及人種差異有關(guān)。馬蹄形裂孔的形成與玻璃體視網(wǎng)膜界面潛在病理改變密切相關(guān)，ICL術(shù)可能對(duì)玻璃體造成慢性影響，從而導(dǎo)致慢性視網(wǎng)膜牽引。UBM曾證實(shí)ICL術(shù)后睫狀體平坦部以及玻璃體基底部炎癥的存在及人工晶體位置的改變[12]，虹膜收縮也會(huì)導(dǎo)致PCP IOL及晶狀體前后運(yùn)動(dòng)[13]，這些因素均可能對(duì)玻璃體基底部造成牽拉，造成不完全性玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)，增加周邊裂孔形成風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。Lapeyre等[11]曾報(bào)道1例ICL術(shù)后52 d發(fā)生的RRD，O CT檢查追蹤到急性P VD的發(fā)生，而后發(fā)現(xiàn)新發(fā)視網(wǎng)膜周邊馬蹄形裂孔，這進(jìn)一步佐證了急性PVD的發(fā)生與視網(wǎng)膜周邊裂孔形成密切相關(guān)。

值得關(guān)注的是，本研究中G R T 占比高達(dá)44.4%。據(jù)報(bào)道ICL術(shù)后非外傷性GRT多于術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生[12,16-18]，而本研究中早期出現(xiàn)的2例GRT發(fā)生于ICL術(shù)后7 d和術(shù)后20 d，另兩眼GRT于術(shù)后2年及4年發(fā)生。4名患者均自訴視力下降前有“飛蚊加重”伴“閃光感”發(fā)生，眼底檢查發(fā)現(xiàn)4眼GRT均位于顳側(cè)象限，裂孔后瓣卷曲折疊。高度近視患者周邊視網(wǎng)膜常有變性區(qū)存在[19-20]，若變性區(qū)較大且與玻璃體粘連緊密，在急性PVD時(shí)易形成GRT[21]。雖然尚無(wú)證據(jù)表明ICL術(shù)是急性PVD的危險(xiǎn)因素，但是我們認(rèn)為術(shù)前應(yīng)關(guān)注玻璃體-視網(wǎng)膜界面情況，若術(shù)后患者自訴有“飛蚊加重”、“閃光感”等癥狀，應(yīng)警惕PVD的發(fā)生，散瞳檢查眼底十分必要，裂隙燈下檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體積血或色素顆粒，則高度提示視網(wǎng)膜裂孔的存在[22]，B超有助于在眼底難以窺清或小瞳情況下檢測(cè)PVD及周邊部玻璃體牽引性視網(wǎng)膜裂孔[23]。

對(duì)于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的格子樣變性區(qū)或裂孔，是否需要進(jìn)行預(yù)防性激光治療仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者[24]認(rèn)為“應(yīng)治盡治”，以期保護(hù)這些患者的視力，但目前沒有確鑿的證據(jù)證明其有效性。也有學(xué)者[25-26]提出，此類無(wú)癥狀的視網(wǎng)膜病變?nèi)舨惶幚硪矁H有很小一部分會(huì)進(jìn)展為RD，接受過預(yù)防性激光治療的眼睛也可能發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，并且可能會(huì)在未經(jīng)治療的周邊形成新的病變。本研究中，2例患者術(shù)前曾行激光凝固術(shù)封閉視網(wǎng)膜周邊格子樣變性區(qū)，盡管該病例中激光治療未能成功預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，仍提示ICL術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估視網(wǎng)膜狀態(tài)，應(yīng)充分告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：屈光手術(shù)僅矯正屈光狀態(tài)，因眼軸增長(zhǎng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性的固有性質(zhì)并未改變，尤其是對(duì)于存在視網(wǎng)膜病變者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)。此外，術(shù)后隨訪過程中也需密切關(guān)注患者周邊視網(wǎng)膜情況。

本研究中，患者自出現(xiàn)癥狀到確診平均間隔時(shí)間為8.5 d，9眼均行手術(shù)治療。ICL術(shù)后的患者通常存在瞳孔小不易散大等特點(diǎn)，而人工晶體對(duì)光線的折射及散光，一定程度增加視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)前檢查周邊眼底的難度，但手術(shù)過程中周邊視網(wǎng)膜清晰度尚可，僅極周邊視網(wǎng)膜清晰度欠佳。筆者認(rèn)為，若PCPIOL的存在增加了術(shù)中識(shí)別和定位裂孔的難度，且需行玻璃體腔硅油填充，可考慮一期取出PCPIOL。本組病例中，術(shù)后初始視網(wǎng)膜復(fù)位率77.8%，最終視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)到100%，平均BCVA有所提高。4例巨大裂孔性RRD中，2眼行PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)，另2眼因前段PVR程度較重及裂孔位置靠近鋸齒緣，行內(nèi)外路聯(lián)合手術(shù)。4眼均在初次手術(shù)后成功復(fù)位，隨訪期間未發(fā)生再次脫離。而首次行鞏膜外環(huán)扎聯(lián)合硅膠墊壓術(shù)的2眼術(shù)后視網(wǎng)膜均未復(fù)位，再次行PPV聯(lián)合玻璃體腔硅油填充術(shù)，術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。推測(cè)PCPIOL植入眼均為超高度近視狀態(tài)，其玻璃體膠原纖維顯著異常，玻璃體液化程度嚴(yán)重，單純鞏膜外墊壓術(shù)雖然對(duì)于裂孔封閉具有一定作用，但未能有效解除玻璃體對(duì)于視網(wǎng)膜，尤其是對(duì)于裂孔周邊的牽引，從而導(dǎo)致單純外路手術(shù)成功率低。對(duì)于前段PVR程度較重的RD或裂孔位于下方的陳舊性RD，內(nèi)外路聯(lián)合手術(shù)似乎具有更好的視網(wǎng)膜復(fù)位效果，但環(huán)扎帶的存在、術(shù)后炎癥反應(yīng)以及激素性滴眼液的應(yīng)用易導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高，因此術(shù)后應(yīng)規(guī)律隨訪監(jiān)控眼壓，避免眼壓過高進(jìn)一步損害視功能。

總之，ICL術(shù)后RRD的發(fā)生與急慢性PVD相關(guān)，視網(wǎng)膜脫離發(fā)展較迅速。ICL術(shù)前充分評(píng)估視網(wǎng)膜情況，術(shù)后定期復(fù)查眼底非常必要。早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)，根據(jù)個(gè)體情況選擇恰當(dāng)?shù)囊暰W(wǎng)膜復(fù)位術(shù)治療RRD可成功挽救患者視力。

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