白內(nèi)障術(shù)后早期囊袋阻滯綜合征1例

邵敬芝，杜珊珊，張鳳妍

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科，河南省眼科醫(yī)院，鄭州 450052)

囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome，CBS)是白內(nèi)障手術(shù)較為罕見的并發(fā)癥，可因瞳孔阻滯而導致屈光改變、前房變淺和繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變。Davison[1]于1990年報道了第1例病例，Masket[2]于1993年將其命名為CBS。1998年，Miyake等[3]將CBS分為術(shù)中、術(shù)后早期及術(shù)后晚期三類。該病可發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)中、術(shù)后早期及術(shù)后晚期，因瞳孔阻滯而出現(xiàn)前房變淺、屈光改變、眼壓升高等系列眼部綜合征，可通過前節(jié)OCT、UBM及裂隙燈等檢查方法發(fā)現(xiàn)后囊膜及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)之間較寬的間隙而確診。本文報道了1例早期CBS年輕女性患者，回顧并總結(jié)了該患者的臨床病例特點及檢查資料，旨在加深廣大眼科臨床工作者對該病的認識。

1 臨床資料

患者女，23歲，以“左眼視物不清2個月余”為主訴，于2021年6月9日以“雙眼激素性白內(nèi)障”為診斷收入鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼三科住院治療。既往病史：皮肌炎1年，口服強的松、環(huán)孢素、硫酸氫氯奎、阿法骨化醇膠囊等治療；否認糖尿病、高血壓、心臟病史；否認傳染病、外傷史。入院當日檢查：左眼視力-0.25，球鏡度數(shù)(degree of sphere，DS)-1.25，柱鏡度數(shù)(degree of column，DC)*15，矯正至0.63(20/32)。右眼眼壓18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼16 mmHg。左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度3.61 mm，房水清，瞳孔圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，晶狀體后囊下中央混濁。入院后完善相關(guān)檢查，排除可能影響視力的全身性疾病，患者不伴有角膜病、青光眼、視網(wǎng)膜病變及葡萄膜炎等影響視力的眼病，左眼眼軸長度為23.89 mm，角膜散光為0.74 D、Kappa角為0.233 μm、Alpha角為0.344 μm，其檢查結(jié)果符合多焦點IOL植入適應證，患者有植入多焦點IOL的意愿，最終選擇植入1枚蔡司雙焦點IOL，應用SRK/T計算公式進行IOL度數(shù)計算，按照預留屈光度為0的原則，最終計算出所用蔡司雙焦點IOL度數(shù)為+19.0 D，預留+0.02 D。于2021年6月10日行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)。術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)口直徑約5.2 mm，拋光后囊膜，于囊袋內(nèi)植入1枚+19.0 D的雙焦點IOL(AL LISA 809M德國蔡司)，手術(shù)順利。術(shù)后第1天左眼裸眼遠視力0.32(20/63)，眼壓16 mmHg，前房深，房水清，IOL位置正，后囊膜透明，給予妥布霉素地塞米松滴眼液及非甾體抗炎滴眼液點眼。術(shù)后第2天，左眼裸眼遠視力0.4(20/50)，40 cm裸眼近視力0.8(40/50)，驗光-2.0 DS/0 DC矯正遠視力至1.0(20/20)，眼壓11 mmHg，前房深度4.20 mm，房水清，IOL位置正，后囊膜透明。復測IOL屈光度仍為+19.0 D，排除計算誤差。散瞳檢查：IOL位置正，前房深度深，IOL后光學面與后囊膜之間有半透明的液性間隙(圖1)，眼底未見明顯異常。診斷：左眼CBS(術(shù)后早期)。

圖1 IOL后表面與后囊膜之間有較寬的液性暗區(qū)Figure 1 There was a wide dark liquid area between the posterior plane of IOL and the posterior capsule

治療方法：于2021年6月15日行左眼Nd:YAG激光后囊膜切開治療，后囊膜中央切開孔直徑約3.0 mm，單脈沖激光能量1.8 mJ，共12點，激光治療過程中見液體自后囊膜切開孔流出。激光后觀察：IOL位置正，IOL后光學面與后囊膜之間的液性間隙消失，可見后囊膜激光切開孔(圖2)，測前房深度4.10 mm，裸眼遠視力1.0(20/20)，眼壓15 mmHg。術(shù)后2周及1個月復查，左眼裸眼遠視力1.0(20/20)，40 cm裸眼近視力0.6(30/50)，角膜透明，前房深，瞳孔圓，IOL位置正，后囊膜與IOL后表面貼附，后囊膜中央孔清晰，眼壓正常。

圖2 IOL后表面與后囊膜貼附緊密Figure 2 Posterior plane of IOL was closely attached to the posterior capsule

2 討論

CBS是與CCC及囊袋內(nèi)植入IOL相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥。在白內(nèi)障術(shù)中或術(shù)后，因CCC前囊開口被晶狀體或IOL前光學面機械性阻塞，導致囊袋內(nèi)形成1個密閉的液性腔隙，囊袋內(nèi)殘留的黏彈劑等物質(zhì)無法通過晶狀體或IOL前光學面與前囊之間的間隙排出，導致囊袋內(nèi)積存的液體潴留，形成囊袋膨脹，囊袋內(nèi)積存的液體向后凸入玻璃體，出現(xiàn)近視；向前壓迫瞳孔造成瞳孔阻滯，出現(xiàn)前房變淺，近視，甚至發(fā)生繼發(fā)性青光眼等一系列眼部改變，發(fā)病率為0.3%～1.6%[4]。CBS可發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)中、術(shù)后早期及術(shù)后晚期。發(fā)生CBS的可能原因為：1)CCC直徑小于IOL光學面直徑，前囊口的向心性牽引力使前囊膜與IOL光學部緊密相貼；2)術(shù)中使用分子量大、黏性大的黏彈劑未徹底注吸干凈，黏彈劑的高滲透壓導致房水進入囊袋內(nèi)；3)術(shù)后前囊邊緣與IOL部分相貼形成的類瓣膜結(jié)構(gòu)使房水在眼球快速運動時流入囊袋內(nèi)；4)雙凸型IOL的光學面直徑大，易與囊袋接觸，較軟的IOL易在囊袋內(nèi)壓力的推動下向前移，造成CCC的開口進一步持續(xù)阻塞；5)眼軸長度大于25 mm的患者發(fā)生CBS的概率更高[5]，可能是因為眼軸長的患者囊袋內(nèi)殘留黏彈劑的機會更大。

術(shù)后早期CBS通常發(fā)生于術(shù)后第1天至2周，其可能機制為：CCC直徑較小，IOL前光學面與前囊口粘連，形成1個密閉的腔隙，殘留的黏彈劑使囊袋內(nèi)滲透壓升高，囊袋內(nèi)積聚過多液體，壓力升高，囊袋膨脹，導致前囊及IOL平面前移，造成瞳孔阻滯，前房變淺，房角關(guān)閉，引起繼發(fā)性青光眼發(fā)作，并伴有近視漂移?；颊呖砂橛械湫偷募毙蚤]角型青光眼發(fā)作的臨床表現(xiàn)，如術(shù)眼疼痛、伴同側(cè)頭痛、惡心嘔吐、角膜水腫、淺前房、高眼壓等。裂隙燈下可見角膜水腫，前房淺，前囊膜和IOL光學部前移，IOL及后囊膜之間可見液性間隙，后囊膜向后膨隆。

本文報道的1例術(shù)后早期CBS，患者為年輕女性，對視覺質(zhì)量的要求較高，植入蔡司雙焦點IOL。該IOL的特點為單片式，親水性丙烯酸酯材料，光學面直徑為6 mm，方邊設(shè)計。術(shù)中CCC直徑約5.2 mm，術(shù)后早期出現(xiàn)視物模糊和近視漂移，驗光結(jié)果為-2.0 DS/0 DC矯正至1.0，眼壓正常，容易誤診為IOL測量誤差，經(jīng)散大瞳孔后仔細觀察，可發(fā)現(xiàn)IOL與后囊膜之間有液性暗區(qū)，診斷為左眼CBS(術(shù)后早期)。Khattak[6]報道1例雙眼植入AL LISA tri toric 939的患者，雙眼均發(fā)生了早期CBS，其中左眼發(fā)生了明顯的高眼壓癥狀，右眼眼壓正常。本例CBS可能原因為：1)患者有輕度近視，囊袋較大，前囊撕囊直徑5.2 mm，前囊口邊緣光滑、連續(xù)、完整，術(shù)中使用大分子黏彈劑透明質(zhì)酸鈉，透明質(zhì)酸鈉可能少量殘留在囊袋內(nèi)，導致囊袋內(nèi)滲透壓較高，房水進入囊袋內(nèi)引起囊袋向玻璃體腔膨脹；2)一片式親水性丙烯酸酯IOL材料質(zhì)地柔軟，光學部與襻無夾角以及二者之間鏈接處柔軟，導致IOL在囊袋內(nèi)壓力的推動下向前移動，與前囊開口相貼；3)手術(shù)結(jié)束前未將囊袋內(nèi)的灌注液抽吸干凈，導致液體滯留囊袋，后囊膜向玻璃體腔膨脹，但患者前房深度深，未造成瞳孔阻滯，未出現(xiàn)繼發(fā)性眼壓升高。

術(shù)后癥狀不明顯的早期CBS可密切觀察，部分患者經(jīng)過積極的散瞳、抗炎治療后，晶狀體囊袋內(nèi)積聚的液體可自行吸收，瞳孔阻滯解除，恢復正常[7]。對高眼壓癥狀的患者應盡早干預。常用的干預方法有：1)手術(shù)做再次撕囊擴大CCC的直徑，并行囊袋內(nèi)沖洗抽吸減壓術(shù)[8]；2)單純行囊袋內(nèi)沖洗抽吸減壓術(shù)[9]；3)Nd:YAG激光進行前囊/后囊膜切開，引流囊袋內(nèi)的液體，解除囊袋阻滯，避免高眼壓導致不可逆的視功能損害和房角粘連[10-14]。有研究[15]認為術(shù)后早期CBS進行前囊膜激光切開的成功率約為50%，而進行后囊膜激光切開的成功率為100%，但后囊膜切開存在視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫的風險，因此建議首選前囊膜切開。本例患者為年輕女性，后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率高，我們采用Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)，具有治療簡便、快速、高效及患者無不適等優(yōu)點，避免了二次手術(shù)產(chǎn)生的費用，預防了后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生，術(shù)后隨訪觀察未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。

為預防術(shù)后早期CBS的發(fā)生，撕囊口直徑最好為5.2～5.5 mm，應抽吸干凈囊袋內(nèi)的晶狀體皮質(zhì)和黏彈劑，選擇疏水性IOL，手術(shù)結(jié)束前將IOL輕輕下壓，讓IOL與后囊膜緊密貼附。

綜上所述，正確認識早期CBS的臨床表現(xiàn)及特征，對于不典型的早期CBS者，應根據(jù)患者的近視漂移，進行詳細的散瞳檢查，應用前節(jié)OCT等輔助檢查手段，早期診斷CBS；并采取正確的治療措施，盡快恢復患者的正常視力，減少并發(fā)癥發(fā)生。在掌握臨床表現(xiàn)的同時，深入了解其發(fā)病機制，預防其發(fā)生，為患者提供更加清晰的視覺質(zhì)量。

開放獲取聲明

本文適用于知識共享許可協(xié)議(Creative Commons)，允許第三方用戶按照署名(BY)-非商業(yè)性使用(NC)-禁止演繹(ND)(CC BY-NC-ND)的方式共享，即允許第三方對本刊發(fā)表的文章進行復制、發(fā)行、展覽、表演、放映、廣播或通過信息網(wǎng)絡(luò)向公眾傳播，但在這些過程中必須保留作者署名、僅限于非商業(yè)性目的、不得進行演繹創(chuàng)作。詳情請訪問：https://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/4.0/。