中國溫州學齡兒童近視進展的危險因素

葉瑩瑩，吳筠倩，保金華,2,3，鄭景偉,2，袁一民,2,3，陳浩,2

(1.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院近視與視覺功能實驗室，溫州醫(yī)科大學眼視光學院，浙江 溫州 325027；2.國家眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學-依視路國際聯(lián)合研究中心，浙江 溫州 325027)

近幾十年來，兒童近視患病率在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)不同程度的上升，東亞地區(qū)最為顯著[1]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新數(shù)據(jù)[2]顯示：2020年我國兒童青少年總體近視患病率為52.7%，其中小學生已達35.6%，近視已成為我國學齡兒童主要的視力損害和健康問題。近視發(fā)展為高度近視后可能引發(fā)不可逆性致盲性疾病，如青光眼、近視性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等[3-5]，不僅增加個人醫(yī)療費用支出，也引起生活質(zhì)量的下降[6-7]。既往研究[8]發(fā)現(xiàn)：亞洲兒童的年近視進展量[-0.82屈光度(diopter，D)]高于歐洲兒童的年近視進展量(-0.55 D)。在正視化過程中，非近視兒童的屈光度向近視方向發(fā)展的年變化量(近視漂移)，顯著低于同齡近視兒童屈光度的年變化量(近視進展)[9]。兒童時期的近視進展越快，青少年時期出現(xiàn)高度近視的風險越大[10]。因此，調(diào)查學齡兒童的近視進展情況并分析相關危險因素，對于臨床指導延緩近視進展、減少高度近視的發(fā)生具有重要意義。

既往研究[11-15]分析了兒童近視進展與初始屈光度、人口學特征及日常視覺活動情況之間的關系，發(fā)現(xiàn)初始屈光度、性別、年齡、近距離工作可能是近視進展的危險因素。雙眼視功能是視覺發(fā)育的一個重要方面，但雙眼視功能與近視進展關系的研究有限[16]。此前有研究[17-19]指出調(diào)節(jié)滯后與兒童近視進展無關。而Goss等[20-21]發(fā)現(xiàn)雙眼視功能中的正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)、近距水平隱斜、近距融合聚散范圍可能與近視的發(fā)生有關，本團隊前期研究[22]同樣發(fā)現(xiàn)PRA是近視發(fā)生的獨立危險因素，但雙眼視功能參數(shù)與兒童近視進展的關系尚不明確。因此本研究以學齡兒童為研究對象，觀察中國溫州學齡兒童的近視進展情況，分析近視進展的獨立危險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究是一項以學校為群體的、為期4.5年的前瞻性隊列研究，經(jīng)溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并遵循赫爾辛基宣言。納入溫州市區(qū)(蒲鞋市小學)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(甌北小學)的小學各1所，于2014年11月對二、三年級共1103名學齡兒童進行基線眼科檢查和問卷調(diào)查，每年隨訪，直至小學畢業(yè)。除最后2次隨訪因流感和寒假推遲半年外，其他隨訪均在相同時間進行，每次隨訪均進行眼科檢查和問卷調(diào)查。排除患有斜視、弱視、先天性青光眼等眼病的兒童，以及因使用近視控制手段(如角膜塑形鏡、阿托品滴眼液)、轉(zhuǎn)學等原因失訪的兒童后，最終收集到866名兒童的完整屈光數(shù)據(jù)。本研究將基線調(diào)查時已出現(xiàn)近視的152名兒童納入分析，兒童家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 雙眼屈光度測量

非睫狀肌麻痹主覺驗光：在昏暗照明條件下，由視光醫(yī)生采用檢影驗光(YZ24系列帶狀光檢影鏡，蘇州六六視覺科技股份有限公司)+主覺插片法測定兒童雙眼屈光度數(shù)。結(jié)果用等效球鏡度(spherical equivalent refraction，SER)表示，等效球鏡度=球鏡度數(shù)+(1/2)×柱鏡度數(shù)。近視標準為SER≤-0.50 D，其中-3.00 D＜SER≤-0.50 D視為低度近視；-6.00 D＜SER≤-3.00 D視為中度近視；SER≤-6.00 D視為高度近視[23]。

1.2.2 雙眼視功能評估

利用綜合驗光儀，在雙眼屈光矯正基礎上，于良好照明下進行雙眼視功能評估，測試視標位于33 cm處，至少重復測量2次取平均值分析，測量指標包括：1)近距水平隱斜量和梯度性調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)(accommodative convergence to accommodation，AC/A)：采用改良Thorington法測定近距水平隱斜量，通過增加+1.00 D 測得梯度性A C/A，內(nèi)隱斜記錄為正值，外隱斜記錄為負值；2)負相對調(diào)節(jié)(negative relative accommodation，NR A)和正相對調(diào)節(jié)(positive relative accommodation，PRA)：依次測量NRA和PRA，以0.25 D為增率，在雙眼前同時增加鏡片，測量NRA時加正鏡片，測量PRA時加負鏡片，記錄被檢者首次報告持續(xù)模糊時增加的鏡片總度數(shù)；3)近距水平正負融像性聚散：依次測量發(fā)散能力和集合能力，以大約每秒1棱鏡度(prism diopter，PD)的速度在雙眼前同時增加棱鏡度數(shù)，用底朝內(nèi)(base-in，BI)棱鏡測量發(fā)散能力，用底朝外(baseout，BO)棱鏡測量集合能力，記錄被檢者報告單個視標變?yōu)殡p個時的雙眼棱鏡總度數(shù)，即破裂點。

1.2.3 問卷調(diào)查

由兒童家長完成問卷填寫，并于每次隨訪檢查前進行問卷收集。問卷調(diào)查內(nèi)容：1)人口學特征，包括年齡、性別、學校和年級；2)日常視覺活動情況，包括平均每天戶外活動時長(小時/天，h/d)、平均每天近距離工作時長(h/d)和父母對孩子閱讀距離的提醒情況；3)父母近視情況，包括近視、高度近視和早發(fā)性近視情況；4)父母教育程度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。因左右眼屈光度高度相關(各年均有Pearson相關系數(shù)r＞0.85，P＜0.001)，故納入右眼數(shù)據(jù)進行分析。計算每位兒童的年近視進展量：近視進展量=(最后1次隨訪屈光度-初始屈光度)/3.5或4.5；基線二年級兒童共隨訪4.5年，基線三年級兒童共隨訪3.5年。根據(jù)年近視進展量將兒童分為不同近視進展速度組[10]：慢速組(年近視進展量＞-0.50 D)、中速組(-1.00 D＜年近視進展量≤-0.50 D)和快速組(年近視進展量≤-1.00 D)。初始屈光度按中位數(shù)分為＞-1.00 D組(屈光度范圍：-1.00 D～-0.50 D，不包括-1.00 D)和≤-1.00 D組(屈光度范圍：-5.00 D～-1.00 D)。采用無序多分類logistic回歸對近視進展速度(以慢速組為參照)的危險因素進行分析，將單因素分析結(jié)果中P＜0.1的基線變量作為潛在危險因素納入多因素分析，計算比值比(odds ratio，OR)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料以例(%)表示。采用配對t檢驗對屈光度、雙眼視功能參數(shù)的基線數(shù)據(jù)和畢業(yè)當年數(shù)據(jù)進行對比；采用Pearson相關分析對近視進展量和雙眼視功能參數(shù)變化量的相關性進行分析，計算Pearson相關系數(shù)r。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究共納入溫州2 所小學(城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)各一所)的二、三年級近視兒童152名，基線年齡為7～9(7.9±0.6)歲，其中男95名(62.5%)，女57名(37.5%)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒童38名(25.0%)，城市兒童114名(75.0%)；二年級兒童55名(36.2%)，三年級兒童97名(63.8%)。納入兒童的基線特征分布情況見表1。

表1 納入人群的基線特征(n=152)Table 1 Baseline characteristics of all included participants(n=152)

隨著年級的增加，納入兒童的近視程度呈現(xiàn)由低度近視向中、高度近視轉(zhuǎn)變的趨勢。低度近視兒童的占比持續(xù)減少，由2年級時的94.5%下降至6年級時的24.3%；而中度近視兒童的占比持續(xù)增加，由2年級時的5.5%上升至6年級時的65.1%；高度近視兒童的占比也在增加，4年級時首次出現(xiàn)高度近視兒童，6年級時占比升高至10.5%(圖1)。

圖1 不同年級低、中、高度近視占比Figure 1 Proportions of low myopia,moderate myopia and high myopia by school grades二、三年級均無高度近視兒童。There was no prevalent high myopia in grade 2 and grade 3.

2.2 近視進展速度的危險因素分析

所有納入兒童的初始屈光度為-1.30±0.95 D(屈光度范圍為-5.00 D～-0.50 D)，年近視進展量為-0.68±0.35 D，其中初始屈光度＞-1.00 D組的兒童(n=75)年近視進展量為-0.63±0.37 D，初始屈光度≤-1.00 D組的兒童(n=77)年近視進展量為-0.73±0.32 D。根據(jù)近視進展速度快慢對納入兒童進行分組后發(fā)現(xiàn)：慢速組兒童37 名(24.3%)，年近視進展量為-0.23±0.21 D；中速組兒童91名(59.9%)，年近視進展量為-0.74±0.14 D；快速組兒童24名(15.8%)，年近視進展量為-1.18±0.20 D。無序多分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：和近視進展慢速組相比，近視進展中速組和快速組中初始屈光度≤-1.00 D的兒童占比均更大(中速組vs慢速組：58.2% vs 29.7%，OR=3.51，95% CI：1.51～8.14，P=0.003；快速組vs慢速組：54.2% vs 29.7%，OR=3.29，95% CI：1.04～10.44，P=0.044)；近視進展快速組中女性占比更大(快速組 vs 慢速組：58.3% vs 27.0%，OR=4.52，95% CI：1.39～14.72，P=0.012)；基線雙眼視功能參數(shù)在不同近視進展速度組間差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05，表2)。

表2 采用無序多分類logistic回歸分析近視進展速度的危險因素Table 2 Factors associated with various myopia progression speeds by multinomial logistic regression analysis

續(xù)表2

2.3 近視進展和雙眼視功能變化關系

相比基線，納入兒童畢業(yè)當年隨訪時的近視程度加劇(基線vs畢業(yè)：-1.30±0.95 D vs -3.93±1.70 D，P＜0.001)，AC/A比率增大(1.64±2.75 PD/D v s 3.06±2.67 P D/D，P ＜0.001)，NRA范圍變小(2.98±0.84 D vs 2.35±0.64 D，P＜0.001)，PRA范圍變小(-2.55±1.18 D vs -2.07±1.04 D，P＜0.001)，BI破裂點范圍變小(23.06±6.27 PD vs 19.83±5.87 PD，P＜0.001)，BO破裂點范圍變小(28.07±7.35 PD vs 24.13±6.88 PD，P＜0.001)，而近距水平隱斜情況無顯著變化(-1.82±5.21 PD vs -2.87±8.46 PD，P=0.147)。Pearson相關分析結(jié)果表明近視進展和雙眼視功能參數(shù)變化之間均不存在相關性(均P＞0.05)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)7～9歲中國溫州學齡近視兒童在小學期間(隨訪時長：3.5年/4.5年)的年近視進展量為-0.68 D，這與以往針對亞洲兒童的研究[12]結(jié)果相近。新加坡SCORM研究[12]對7～9歲近視兒童進行了為期3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)華裔兒童的年近視進展量為-0.73 D，而非華裔兒童(馬來西亞裔、印度裔)的年近視進展量略低，為-0.57 D。法國一項基于全國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的前瞻性隊列研究[13]發(fā)現(xiàn)：7～9歲這一年齡段的法國兒童近視進展最快，11～24個月內(nèi)的近視進展量為-0.43 D，低于同齡亞洲兒童。此外，澳大利亞SAVES研究[23]報道了平均年齡為6.7歲的多種族兒童的6年隨訪結(jié)果，結(jié)果顯示：雖然亞裔兒童近視進展明顯快于歐洲白種人，但整體年近視進展量也僅為-0.41 D。由此可見，近視進展受到種族以及學習生活習慣等環(huán)境因素的影響，亞洲兒童的近視進展較快。

本研究中，學齡兒童在隨訪期間各年的年近視進展量無差異，因此選擇對平均年近視進展量進行分析，結(jié)果顯示：性別是學齡兒童近視進展快慢的獨立危險因素，女性的年近視進展量比男性大，這與以往研究[12-13]結(jié)果一致，可能與女孩青春期出現(xiàn)較男孩早、在該年齡段生長發(fā)育較男孩快有關。本研究發(fā)現(xiàn)近視進展中速組與快速組(相比慢速組)中初始屈光度≤-1.00 D的兒童占比更大，即初始近視程度大(屈光度≤-1.00 D)的兒童近視進展速度較快，這與臺北、法國近視兒童的研究[11,13]結(jié)論一致。本研究中未發(fā)現(xiàn)基線年齡與兒童近視進展之間的相關性，這與多數(shù)研究[12-13]結(jié)果不同，可能是因為本研究人群的年齡跨度較小。本研究未發(fā)現(xiàn)基線戶外活動時長和近視兒童近視進展之間的相關性，這與美國CLEERE研究[14]、中國安陽兒童眼病研究[15]及臺北近視兒童研究[11]等的結(jié)論一致，可能是因為近視兒童的戶外活動時長普遍較短，受到戶外活動的保護較弱，戶外活動與近視的發(fā)生而非近視的進展有關。

本研究探索了雙眼視功能參數(shù)與近視進展的關系，發(fā)現(xiàn)正/負相對調(diào)節(jié)、近距水平隱斜、AC/A、近距水平正負融像性聚散的基線情況和變化量與兒童近視進展均無關。CLEERE研究結(jié)果也提示AC/A比率的增大更多是近視發(fā)生的早期跡象，與近視進展速度無關[24]。既往幾項關于調(diào)節(jié)的研究[16-18]均表明調(diào)節(jié)滯后與兒童近視進展之間并無相關性。一篇薈萃分析[25]也發(fā)現(xiàn)漸變鏡、雙光鏡對兒童近視進展僅有輕微的控制效果。而梁小紅等[26]的研究發(fā)現(xiàn)：兒童近視進展與調(diào)節(jié)滯后、近距負融像性聚散恢復點相關，但該研究隨訪時間較短，僅為1年。結(jié)合既往研究及本團隊前期的研究[20-22]，我們考慮視功能參數(shù)可能更多與近視的發(fā)生相關，其與近視進展的關系還需要更多的研究證據(jù)加以證明。

本研究還存在一定不足。首先，本研究的屈光度結(jié)果是基于非睫狀肌麻痹狀態(tài)下的主覺驗光，測得的近視度數(shù)可能偏高。但是，相比非近視兒童，近視兒童調(diào)節(jié)緊張的情況較少，并且本研究的主覺驗光是由經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生在保留檢影驗光后的+2.00 D工作鏡的基礎上進一步插片獲得。因此，相比非睫狀肌麻痹電腦驗光，本研究所用方法測得的屈光度結(jié)果具有更高的可信度。其次，本研究中關于近距離工作情況、戶外活動時長信息是通過對家長進行問卷調(diào)查獲得，既往研究[27]發(fā)現(xiàn)問卷可能存在回憶偏倚，父母和孩子的報告結(jié)果之間也可能存在差異[28]，后續(xù)研究或可采用客觀、便攜的可穿戴式設備進一步提高信息的準確性。此外，本研究發(fā)現(xiàn)隨訪時戶外活動、近距離工作情況存在一定變化(戶外活動時長，2014年vs 2015年：2.1±0.2 h/d vs 1.4±0.1 h/d，P=0.004；近距離工作時長2.4±0.3 h/d vs 3.3±0.4 h/d，P=0.007)，但為了盡早進行危險提示，我們僅納入基線問卷數(shù)據(jù)進行近視進展的危險因素分析。

綜上所述，本研究對中國溫州2 所小學的152名基線二、三年級(7～9歲)近視兒童進行了為期3.5年/4.5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)學齡近視兒童在小學期間的年近視進展量為-0.68 D，近視進展速度與性別、初始屈光度相關，女孩、初始近視程度大(屈光度≤-1.00 D)的兒童近視進展速度快。本研究尚未發(fā)現(xiàn)雙眼視功能參數(shù)與兒童近視進展之間的相關性。上述結(jié)果提示眼保健從業(yè)者及兒童家長需要更多地關注近視程度大(7～9歲時屈光度≤-1.00 D)的兒童和學齡期女性兒童的近視進展，必要時盡早采取近視干預措施控制其近視進展，減少高度近視的發(fā)生。

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