腹膜后巨大多形性未分化肉瘤1例

姚鵬，程立，徐玉節(jié)，楊匆匆，姜書傳，黃群聯(lián)，韓杰

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001）

患者，女，63 歲。無明顯誘因右側(cè)腰部脹痛不適1.5個(gè)月，加重2 d。外院腹部CT示：右腎周間隙惡性腫瘤，累及右腎和腎上腺，右側(cè)腎動脈及下腔靜脈受壓前移，腹膜后散在小淋巴結(jié)。2019 年3 月22 日于我院就診，門診擬“右腹膜后占位”收入院。入院后行腹部CT 示：右腎上腺區(qū)-右腎上方結(jié)節(jié)，考慮惡性腫瘤，右腎腺癌累及右腎上極，見圖1。胸部CT 示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移可能。既往無高血壓、糖尿病等病史，病程中無發(fā)熱等表現(xiàn)。入院查體：貧血貌，精神差，右腎區(qū)飽滿，明顯壓痛。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，診斷右腹膜后占位，排除手術(shù)禁忌證，患者于2019年4月3日在全麻下行右腹膜后巨大腫瘤根治切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜后巨大腫瘤與右腎中上極融合，約16 cm×15 cm×12 cm大小，不能分辨腫瘤是否來源于腎臟，可見腫瘤與肝臟、膈肌和下腔靜脈緊密粘連。術(shù)后病理結(jié)果提示：（右腹膜后）肉瘤，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化標(biāo)記結(jié)果考慮為多形性未分化肉瘤（undifferentiated pleomorphic sarcoma，UPS）伴肌源性分化；腫瘤大小約15.0 cm×12.5 cm×12.0 cm，腫瘤累及腎臟表面，腎實(shí)質(zhì)與輸尿管殘端未見瘤組織累及；免疫組化結(jié)果顯示：瘤細(xì)胞AE1/AE3（-），EMA（-），CAM5.2（-），Bcl-2（部分+），Desmin（部分+），SMA （部分+），Calponin （部分+），CD117（-），CD34（-），DOG1（-），S-100（-），p16（+），MyoD1（-），Myogenin（-），Ki-67（70%，+），見圖2。術(shù)后患者切口愈合良好，恢復(fù)順利。患者及家屬因自身經(jīng)濟(jì)情況，術(shù)后拒絕后續(xù)的放化療治療。

圖1 1例63歲右腹膜后占位女性患者腹部CT增強(qiáng)靜脈期影像

圖2 1例63歲右腹膜后占位女性患者術(shù)后免疫組化（×200）

討論UPS 既往被稱之為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH），是軟組織肉瘤的一種，同時(shí)也是其最為常見的類型之一，約占軟組織肉瘤25%～35%［1］；而軟組織肉瘤占成人惡性腫瘤的0.7%～0.8%［2］。UPS最常見于人體的四肢，尤其好發(fā)于下肢大腿，其次是軀干部、頭頸部、腹膜后，主要位于深部的肌肉和筋膜，少數(shù)位于皮下［3］。腹膜后的UPS 通常需要與腎癌、腎平滑肌肉瘤相鑒別。通常腎癌腫瘤內(nèi)部血流信號較為豐富，患者往往有貧血、發(fā)熱等腎外表現(xiàn)，該患者影像學(xué)特點(diǎn)與腎癌較為不符。腎平滑肌肉瘤，中年女性多見，缺乏完整包膜，CT上可見類圓形或分葉狀不均勻腫塊。本病例就是1例發(fā)生于腹膜后的巨大UPS。

惡性纖維組織細(xì)胞瘤是一種源于間葉細(xì)胞，無任何特異性分化的高級別肉瘤，其中在組織學(xué)上呈現(xiàn)出組織細(xì)胞、成纖維細(xì)胞兩種細(xì)胞的混合性生長模式［4］。有相關(guān)學(xué)者整理了200 例MFH 患者的病理資料對其統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)而就病理學(xué)分類提出將其分為5 種組織學(xué)亞型：血管瘤MFH、巨細(xì)胞性MFH、黏液性MFH、炎性MFH、多形性MFH［5］。2002 年WHO 提出MFH 與UPS 相似，遂分為3 種組織學(xué)亞型：多形性MFH、巨細(xì)胞性MFH、炎性MFH［6］。2013年WHO進(jìn)一步將MFH概論刪除取而代之的是UPS。

UPS 常常發(fā)生于50～70 歲人群，其中男性的發(fā)病率要高于女性，約占2/3［7］。下肢是UPS的好發(fā)部位，發(fā)病率約為49%，上肢約為19%，腹膜后約為16%［5］。由于腹膜后的特殊解剖位置，腹膜后間隙的上方是第十二肋骨和椎骨，下方是骶骨和髂骨，前方是腹膜，后方是后腹膜，側(cè)面是腰大肌的邊緣。腹膜后間隙包括食管、胰腺（除尾部）、十二指腸（第二、三部）、升降結(jié)腸、直腸、腎上腺、腎臟、輸尿管、主動脈、下腔靜脈等，器官之間存在著疏松結(jié)締組織。因此患者早期通常無明顯表現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，軟組織腫塊進(jìn)行性增大，晚期UPS 常伴有壓迫癥狀，可伴有疼痛以及腫塊的出現(xiàn)。由于UPS 早期無特殊的臨床表現(xiàn)，以及其實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物無特異性改變的特點(diǎn)，因此病理組織形態(tài)學(xué)檢查成為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。UPS 的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為沒有任何特異性分化方向的高級別肉瘤［8-9］。就組織病理學(xué)而言，大多數(shù)表現(xiàn)為孤立的、分葉狀、魚肉樣腫物，切面多為灰色或白色。在光鏡下，UPS 的成分復(fù)雜，主要由成纖維細(xì)胞樣細(xì)胞、組織細(xì)胞樣細(xì)胞、單核或多核瘤巨細(xì)胞以及炎癥樣細(xì)胞等以不同比例混合組成，且病理性核分裂象多見，少數(shù)可見炎性肉芽組織，腫瘤間質(zhì)中富含膠原纖維與血管。結(jié)合多數(shù)文獻(xiàn)表明UPS 缺乏特異性免疫組化標(biāo)志物，其中波形蛋白、CD68、細(xì)胞角蛋白、EMA 等均可在UPS 中表達(dá)。然而Al-Agha等［10］的研究發(fā)現(xiàn)UPS只對波形蛋白表現(xiàn)出彌散且較強(qiáng)的細(xì)胞質(zhì)免疫反應(yīng)。因此在診斷過程中，波形蛋白（+）可以提高診斷的特異性。

研究發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查對軟組織肉瘤的診斷有輔助作用，其中MRI 能夠很好地顯示軟組織的對比度以及可多方位成像并提供大量信息，有助于顯示腫瘤的范圍以及位置的優(yōu)勢，可作為術(shù)前評估以及檢測術(shù)后復(fù)發(fā)情況的重要檢查手段［11］。UPS 的MRI 主要表現(xiàn)為卵圓形、不規(guī)則形或分葉狀的軟組織腫塊；T1WI以等信號為主，病灶合并壞死可表現(xiàn)為低信號，合并出血表現(xiàn)為高信號。T2WI 表現(xiàn)為低等高混雜信號［12］。在CT 顯像中，UPS 主要表現(xiàn)為卵圓形、不規(guī)則形以及分葉形軟組織腫塊，由于軟組織腫塊組織成分不同，可呈現(xiàn)出等密度、高密度、低密度不等，同時(shí)在CT增強(qiáng)顯像中病變的實(shí)質(zhì)部分呈現(xiàn)增強(qiáng)密度，其中增強(qiáng)的程度與組織成分有著密切相關(guān)［13］。由于UPS的形態(tài)以及回聲差異性較大的緣故，UPS 在超聲現(xiàn)象中大多呈現(xiàn)不規(guī)矩形，部分呈現(xiàn)分葉狀，內(nèi)部呈現(xiàn)低回聲，邊界多數(shù)不清，且腫瘤本身及外周可見多少不等的彩色血流信號的特點(diǎn)［14］。臨床工作中對于懷疑UPS 的患者，可進(jìn)一步選擇MRI影像學(xué)檢查來明確診斷與鑒別。

由于UPS 的腫瘤級別高，惡性程度高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，且UPS 患者5 年生存率較低，一般30%～50%。因此UPS 患者所追求的主要治療目標(biāo)：長期的生存避免復(fù)發(fā)、最大限度地保留功能以及降低復(fù)發(fā)率。手術(shù)是目前主要的治療手段，其中廣泛完整的外科切除是UPS 的最重要手段。其中廣泛切除的手術(shù)即將腫瘤及腫瘤活檢部位1 cm 內(nèi)的正常組織完整切除并獲得切緣陰性［15］。最近幾年新的治療手段包括新輔助化療、新輔助放療、靶向藥物等。其中術(shù)前新輔助化療使用可以增加保守手術(shù)的機(jī)會，特別對于四肢UPS 患者減少了截肢的需求，對于腹膜后UPS 患者降低了多臟器切除的概率［16］。其中多柔比星或異環(huán)磷酰胺，通常應(yīng)用于UPS 術(shù)后化療的患者［17］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)多柔比星與異環(huán)磷酰胺的聯(lián)合使用能夠顯著地提高UPS 患者的總生存率［18］。但是目前對于放療的時(shí)機(jī)的爭論依舊不斷，術(shù)前、術(shù)后放療對于患者來說均會帶來不同的不良影響，例如傷口的愈合、纖維化等。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)1 098例術(shù)前放療患者的局部控制和總生存率優(yōu)于對照組［19］。同時(shí)一些學(xué)者對相關(guān)文獻(xiàn)的研究提出對于一些預(yù)計(jì)切除范圍不可能為陰性的患者，更加推薦術(shù)前的新輔助放療［16］。目前為止還未有指南推薦靶向治療的藥物，但已經(jīng)有一些靶向藥物（如派母單抗、貝伐單抗、帕唑帕尼等）已在臨床上投入使用。因此UPS 的靶向治療可能會為UPS患者帶來新的希望［20］。

綜上所述，UPS 是高度惡性腫瘤，無特異性表現(xiàn)，易漏診、誤診。治療以手術(shù)切除為主，對手術(shù)不充分的患者，術(shù)后因予以放化療對癥處理。影響預(yù)后的主要因素是腫瘤是否發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移以及手術(shù)是否徹底。