應(yīng)用措施集合管理預(yù)防口腔頜面皮瓣移植術(shù)后患者血管危象的效果研究

宗樂，嚴(yán)志明，胡蓉，聶方方，袁珂嘉，后軍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，安徽 合肥 230031）

口腔良性或者惡性腫瘤通過手術(shù)在切除病灶的同時會對口腔頜面部的軟硬組織結(jié)構(gòu)造成損傷，致使其出現(xiàn)缺損畸形情況［1］，主要通過游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)進(jìn)行治療［2-3］。臨床上將血液循環(huán)危象、血液循環(huán)障礙稱為血管危象，是指接縫已經(jīng)吻合的血管出現(xiàn)血液通絡(luò)受阻情況，導(dǎo)致移植組織同再植肢體成活受到阻礙的一種術(shù)后并發(fā)癥，臨床將其分為靜脈危象、動脈危象。相關(guān)調(diào)查顯示，口腔頜面皮瓣移植術(shù)后血管危象等相關(guān)并發(fā)癥會對皮瓣的成活造成影響，導(dǎo)致醫(yī)療效果較差，而患者口腔衛(wèi)生、飲食因素、環(huán)境溫度、休息體位等因素都會導(dǎo)致血管危象的發(fā)生［4］，因此手術(shù)治療期間的護(hù)理干預(yù)工作具有極為重要的作用。措施集合管理模式是在綜合護(hù)理管理基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種護(hù)理模式，該模式有效地規(guī)避了綜合護(hù)理在工作過程中缺乏針對性等不足之處，患者可接受到系統(tǒng)性、全面性、靶向性的護(hù)理管理服務(wù)［5］。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析措施集合管理模式預(yù)防口腔頜面皮瓣移植術(shù)后血管危象的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性研究。選取2018 年1 月至2020年12月在我院接受口腔頜面皮瓣移植術(shù)治療的100例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合口腔頜面皮瓣移植手術(shù)指征［6］；（2）自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神智力障礙、思維混亂、無法正常交流者；（2）血管類疾病、其他惡性腫瘤、免疫功能缺陷、糖尿病等對創(chuàng)面預(yù)后造成影響的疾病者。對照組中男28 例，女22 例，年齡22～79歲，平均（49.10±1.40）歲；疾病類型：舌癌13例，涎腺癌18 例，牙齦癌9 例，口底癌10 例；研究組中男30 例，女20 例，年齡22～80 歲，平均（49.00±1.50）歲；疾病類型：舌癌10 例，涎腺癌18 例，牙齦癌10 例，口底癌12 例。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)內(nèi)容。

1.2 方法 給予對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)。幫助患者了解病房以及醫(yī)院環(huán)境，減少患者的陌生感，做好手術(shù)安排，進(jìn)行飲食指導(dǎo)。術(shù)前按照手術(shù)相關(guān)要求幫助患者做好對應(yīng)的檢查以及腸胃準(zhǔn)備工作；術(shù)后遵照相關(guān)醫(yī)囑要求，為患者提高臨床照護(hù)服務(wù)等。針對患者出現(xiàn)的不良情緒予以對應(yīng)的疏導(dǎo)。并向患者詳細(xì)介紹手術(shù)治療目的、流程、治療期間相關(guān)注意事項(xiàng)等。血管危象處理時護(hù)理人員要隨時觀察患者皮膚顏色與膚溫，告知家屬觀察患者區(qū)域皮膚的變化。研究組常規(guī)干預(yù)內(nèi)容與對照組一致，科室建立措施集合管理小組。小組成員由手術(shù)麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室責(zé)任護(hù)士、科室護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)士等組成。小組查閱過往血管危象干預(yù)資料，根據(jù)科室、患者實(shí)際情況為其制定具有靶向性的措施集合管理方案，具體如下。

1.2.1 手術(shù)麻醉醫(yī)師 指導(dǎo)患者掌握并正確應(yīng)用疼痛評分量表（VAS），使其能夠自己完成疼痛評估；同時做好患者留置鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理干預(yù)，遵照醫(yī)囑要求靜脈推注使用帕瑞昔布鈉生理鹽水混合液止痛，患者上臂外側(cè)可貼敷丁丙諾啡透皮貼劑，貼敷時間為1周。

1.2.2 手術(shù)醫(yī)師 醫(yī)師需根據(jù)患者皮膚溫度較低、顏色變紫、膿性滲液等情況判斷患者的血管危象情況，并行抗感染、抗血栓治療。針對前臂供區(qū)，用夾板固定，手臂抬高大約20～30°，助于靜脈回流。針對股前外側(cè)供區(qū)，用腹帶行壓迫止血，術(shù)后7 d內(nèi)不能走動，避免敷料滑脫及創(chuàng)面感染。針對肋骨肌供區(qū)，用胸帶或腹帶包扎，避免出現(xiàn)氣胸。

1.2.3 護(hù)理人員 集合管理過程中出現(xiàn)的問題需及時處理，并匯報護(hù)士長。責(zé)任護(hù)士：（1）術(shù)前引導(dǎo)患者主動交流，指引其通過正當(dāng)方法宣泄負(fù)性情緒。向患者講授治療成功案例，緩解其手術(shù)前焦慮、抑郁情緒，每個病床設(shè)置獨(dú)立的播放設(shè)備，可掃碼使用，能夠選擇性播放節(jié)奏輕柔舒緩的音樂或者患者喜愛的娛樂節(jié)目，另外為患者進(jìn)行局部按摩，使其身心壓力得到舒緩；主動同患者親屬進(jìn)行交流，叮囑其多給予患者支持與關(guān)愛；使用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）對患者心理狀況進(jìn)行評價，針對存在術(shù)前不良情緒的患者有專業(yè)心理咨詢師負(fù)責(zé)進(jìn)行心理干預(yù)。（2）加強(qiáng)病房環(huán)境管控與日常照護(hù)?；颊咝g(shù)后要送入漸進(jìn)式護(hù)理病房中修養(yǎng)。病房溫度與濕度要調(diào)整適宜，每天按時通風(fēng)換氣、消毒殺菌；探視時間、人數(shù)要嚴(yán)格控制；為患者提供氣墊床，每2 h 進(jìn)行1 次翻身，陪護(hù)人員要處理好患者兩便，及時協(xié)助患者更換好衣褲，避免出現(xiàn)皮膚壓力損傷；手術(shù)后，患者頭部要制動，對受壓部位進(jìn)行按摩。每天按摩4 次，每次10 min。（3）負(fù)壓引流干預(yù)。負(fù)壓引流如果不暢，則會出現(xiàn)血腫等問題，因此要密切觀察負(fù)壓引流情況，及時處理問題。（4）口腔干預(yù)。鼓勵患者勤漱口，定時使用棉簽沿著血管走向擦洗口腔，避免發(fā)生感染。（5）留置尿管干預(yù)。小組成員要密切關(guān)注患者留置尿管情況，避免出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。（6）做好執(zhí)行監(jiān)督與出院干預(yù)。組員每天匯報護(hù)理工作執(zhí)行情況，組長定期巡視患者病房，不定時抽檢組員護(hù)理工作，發(fā)現(xiàn)問題立即整改?；颊叱鲈呵埃〗M要為其進(jìn)行出院宣教，重點(diǎn)介紹營養(yǎng)飲食、科學(xué)作息等方面內(nèi)容，提高患者重視度，促使其養(yǎng)成科學(xué)健康的飲食習(xí)慣與生活方式，戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動鍛煉，按時返院進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)治療情況 從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、供區(qū)創(chuàng)面愈合時間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間、住院治療時間5個方面展開評價。

1.3.2 心理狀況及疼痛情況 手術(shù)前后借助SAS、SDS 量表對患者心理狀況展開評價對比。SAS 量表將50 分作為界值，評分≤50 分代表心理狀態(tài)正常，無焦慮情況，評分≥51分代表存在焦慮情緒，評分越高焦慮程度越嚴(yán)重；SDS 量表將53分作為分界值，評分≤53分代表心理狀態(tài)正常，無抑郁情況，評分≥54分代表存在抑郁情緒，評分越高抑郁程度越嚴(yán)重。VAS量表以0～10分評價。

1.3.3 血管危象等并發(fā)癥情況 血管危象：皮膚溫度下降。靜脈危象：移植皮瓣皮膚的顏色發(fā)紫，毛細(xì)血管充盈時間過長，肌張力升高。動脈危象：移植的皮膚顏色發(fā)白，毛細(xì)血管未見充盈，肌張力下降。其他并發(fā)癥：感染、血腫、創(chuàng)面不愈合、肌肉壞死、皮膚感覺異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況比較 2 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組供區(qū)創(chuàng)面愈合時間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間、住院治療時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者手術(shù)治療情況比較（xˉ±s）

2.2 心理狀況及疼痛情況比較 2 組患者手術(shù)前心理狀況、疼痛情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后研究組SAS 評分、SDS 評分、VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者心理狀況、疼痛情況比較（xˉ±s，分）

2.3 血管危象等并發(fā)癥情況比較 對照組發(fā)生動脈危象6 例，靜脈危象7 例，血管危象總發(fā)生率26.0%（13/50）；研究組發(fā)生動脈危象1 例，無靜脈危象發(fā)生，血管危象總發(fā)生率為2.0%（1/50）（χ2=11.960，P＜0.01）；對照組發(fā)生感染、供區(qū)或受區(qū)創(chuàng)面不愈合、肌肉壞死、皮膚感覺異常各2例，發(fā)生血腫1 例，其他并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%（9/50），研究組上述并發(fā)癥發(fā)生率為0（χ2=9.890，P＜0.01）。

3 討論

口腔頜面部的腫瘤切除后，口腔頜面部會發(fā)生缺損，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作。由于外形的變化，患者的精神壓力加大，心理負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加，容易使患者失去對治療的信心，對術(shù)后修復(fù)重建影響很大。當(dāng)前由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，可用于臨床口腔頜面部修復(fù)重建有多種方法，游離皮瓣以及帶蒂皮瓣是比較常用的［7-8］?？陬M頜面皮瓣移植術(shù)治療能夠幫助患者恢復(fù)面部容貌及神經(jīng)功能，使軟組織感染、呼吸系統(tǒng)感染減少［9-10］。但是術(shù)后容易出現(xiàn)血管危象等相關(guān)并發(fā)癥，容易影響手術(shù)效果，所以必須加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，以提高預(yù)后質(zhì)量［11-12］?；颊咝g(shù)后疼痛會導(dǎo)致機(jī)體釋放出大量5-羥色胺，血管受到刺激后會收縮，極易引發(fā)血管閉塞或者血栓；環(huán)境氣溫如果較低，同樣也會引發(fā)血管痙攣；患者精神若長期處于緊張狀態(tài)或者情緒起伏波動大，也會導(dǎo)致茶酚胺類物質(zhì)分泌量增加，同樣會引起血栓、血管痙攣。因此必須給予及時有效的護(hù)理管理干預(yù)，以減輕疼痛，改善心理狀態(tài)，減少血管危象發(fā)生［13-14］。本研究結(jié)果顯示，患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組供區(qū)創(chuàng)面愈合時間、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間、住院治療時間均短于對照組，SAS 評分、SDS 評分、VAS評分均低于對照組，血管危象等并發(fā)癥率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，措施集合管理模式在促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，緩解負(fù)性情緒對手術(shù)效果造成的影響，減少血管危象等并發(fā)癥發(fā)生方面效果理想。分析認(rèn)為，成立措施集合管理小組，查閱過往大量文獻(xiàn)資料，對口腔頜面皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象的可控護(hù)理因素展開分析，結(jié)合科室實(shí)際情況、患者病情等為其制定靶向性的措施集合管理干預(yù)方案，明確成員各自護(hù)理職責(zé)與任務(wù)，落實(shí)責(zé)任到人，最大限度減少血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生，加快受區(qū)、供區(qū)創(chuàng)面的愈合速度，縮短康復(fù)時間，減輕術(shù)后疼痛［15］。但因此次研究所納入的患者數(shù)量較少的原因，可能會對研究結(jié)果造成一定影響，所以更期待日后能夠開展納入更多數(shù)量的研究工作，以期為有效預(yù)防口腔頜面皮瓣移植術(shù)后血管危象發(fā)生提供有力的參考依據(jù)。

綜上所述，口腔頜面皮瓣移植術(shù)患者接受措施集合管理模式干預(yù)，可有效縮短供區(qū)、受區(qū)創(chuàng)面愈合時間與住院治療時間，緩解負(fù)性情緒對手術(shù)效果造成的影響，減輕術(shù)后疼痛的同時，減少術(shù)后血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生，該模式具有較高臨床應(yīng)用價值。