新加坡突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急治理體系及其評價*

張樂樂 徐兆涵 王知

新冠肺炎疫情期間，新加坡總體疫情防控情況良好。其前期本土感染、境外輸入方面均無暴發(fā)式病例增長，后期因管理疏漏出現(xiàn)的局部感染暴發(fā)也得到了有效控制?？傮w上，新加坡之應(yīng)急治理體系的有效運(yùn)行，降低了發(fā)病率和死亡率，減少了防控成本和經(jīng)濟(jì)損失，降低了疫情對基本社會生活的沖擊。世界衛(wèi)生組織緊急項(xiàng)目負(fù)責(zé)人瑞安認(rèn)為，在此次疫情治理期間，新加坡采取了正確且適合其國情的、以循證為基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生策略。[1]“它山之石可以攻玉”，鑒于國內(nèi)相關(guān)研究的闕如，本文擬對新加坡的公共衛(wèi)生應(yīng)急治理體系進(jìn)行系統(tǒng)梳理、深度剖析和總結(jié)評價，希冀能為完善國家公共衛(wèi)生應(yīng)急治理體系提供比較和參考。

一、新加坡治理機(jī)構(gòu)及框架

（一）治理機(jī)構(gòu)

1.多部門專責(zé)小組。

2020年1月，新加坡建立多部門專責(zé)小組以應(yīng)對疫情；衛(wèi)生部部長及國家發(fā)展部部長擔(dān)任聯(lián)席主席，具體成員包括交通部部長、人力部部長、教育部部長、通訊和信息部長等。作為專門應(yīng)對疫情的臨時協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，多部門專責(zé)小組旨在指導(dǎo)政府對突發(fā)公共衛(wèi)生事件作出反應(yīng)、協(xié)調(diào)社區(qū)對策、保持警惕以防疾病傳播，以及與國際社會進(jìn)行合作等。[2]

2.衛(wèi)生部（MOH）。

衛(wèi)生部是新加坡政府負(fù)責(zé)公共醫(yī)療管理的主要部門，疫情期間主要承擔(dān)頒布法例、應(yīng)急響應(yīng)、聯(lián)合行動等工作。其主要開展了兩方面的工作：一是根據(jù)《傳染病法》頒布《傳染病（預(yù)防COVID-19傳播）法例》，并聯(lián)合多部門發(fā)布暫行準(zhǔn)則文件；二是根據(jù)新加坡所出現(xiàn)的群聚感染病例，及時將疾病暴發(fā)應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)（以下簡稱“DORSCON”）預(yù)警級別提升為“橙色”預(yù)警[3]，并公布所采取的加強(qiáng)措施和建議。

衛(wèi)生部下設(shè)危機(jī)管理小組（以下簡稱“CMG”），以預(yù)防并應(yīng)對傳染病大暴發(fā)。當(dāng)DORSCON被提升到黃色或更高級別，CMG將迅速建立以應(yīng)對疫情。在新冠肺炎疫情期間，該小組致力于監(jiān)視醫(yī)療情況，及時向其他機(jī)構(gòu)提供最新情況；同時，結(jié)合臨床評估和疾病傳播程度實(shí)時評估公共衛(wèi)生威脅和影響，該評估結(jié)果可以引發(fā)衛(wèi)生部發(fā)布有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理和感染控制措施的醫(yī)療指令。

國家傳染病中心（以下簡稱“NCID”）直屬衛(wèi)生部，旨在加強(qiáng)傳染病管理和預(yù)防能力，其主要職能有：一是病例篩查。NCID設(shè)立了用以評估可疑病例的篩查中心，開發(fā)了癥狀檢查器并設(shè)電話專線[4]，將篩查后的可疑病例分為低風(fēng)險和高風(fēng)險組進(jìn)行收治；兩組旨在根據(jù)年齡、最近的旅行史、可能接觸過的人和可能出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行分類，然后建議下一步措施及首選的護(hù)理方案。二是救治建議。NCID在疫情期間發(fā)布并持續(xù)更新《COVID-19臨時治療指南》，提供關(guān)于治療管理的最新建議。三是物資儲備。NCID建立了防護(hù)裝備、藥物疫苗的國家儲備[5]。

3.內(nèi)政部。

內(nèi)政部負(fù)責(zé)維護(hù)秩序與和平，下設(shè)警察部隊(duì)、民防部隊(duì)、移民和檢查站管理局等。疫情期間，警察部隊(duì)通過識別定位與患者密切接觸的人員，為衛(wèi)生部提供支持；民防部隊(duì)作為民事緊急情況風(fēng)險緩解和管理的主要參與者，負(fù)責(zé)病人運(yùn)送、信息傳遞等；移民和檢查站管理局確保進(jìn)入新加坡的旅客接受篩查。[6]此外，內(nèi)政部還成立了聯(lián)合行動小組，與衛(wèi)生部合作制定應(yīng)急計劃，并監(jiān)控全球衛(wèi)生事件及其對新加坡的潛在影響。[7]

（二）治理框架：全政府整合風(fēng)險管理框架

新加坡政府采取由“全政府整合風(fēng)險管理”（“whole-of-government integrated risk management”，以下簡稱“WOG-IRM”）概念組成的跨部門應(yīng)急管理政策框架；WOG-IRM的意義在于使所有相關(guān)政府單位能夠通過無縫溝通、積極合作進(jìn)行應(yīng)急管理。WOG-IRM政策層由中央政府四個核心機(jī)構(gòu)組成，它們分別是戰(zhàn)略規(guī)劃辦公室（the Strategic Planning office）、家園危機(jī)部長委員會（HCMC）、國家安全協(xié)調(diào)秘書處（the National Security Coordination Secretariat）和財政部（MOF）。其中，家園危機(jī)部長委員會負(fù)責(zé)在危機(jī)期間提供戰(zhàn)略和政治指導(dǎo)，并運(yùn)行協(xié)調(diào)整體由政府規(guī)劃應(yīng)對的家園危機(jī)管理系統(tǒng)；支持家園危機(jī)部長委員會的是家園危機(jī)執(zhí)行小組，其作用在于建立全面綜合的多機(jī)構(gòu)系統(tǒng)以預(yù)測危險和災(zāi)害，并制定應(yīng)急計劃防控疫情。此外，各危機(jī)管理小組（CMG）與突發(fā)事件中具體的事件管理者如衛(wèi)生部（MOH）、內(nèi)政部（MHA）等機(jī)構(gòu)協(xié)同工作，構(gòu)成了戰(zhàn)術(shù)層（COVID-19疫情期間，WOG-IRM的結(jié)構(gòu)見下圖）。

全政府整合風(fēng)險管理（WOG-IRM）結(jié)構(gòu)

二、新加坡公共衛(wèi)生法及政策

（一）《傳染病法》

《傳染病法》（INFECTIOUDISEASESACT）作為新加坡傳染病防控的最基本法律，在此次疫情防控中發(fā)揮了重要的作用。該法詳細(xì)規(guī)定了傳染病的信息報告、監(jiān)測、檢查與治療等工作；明確了醫(yī)藥服務(wù)局、公共健康局和食品管理局的地位和職責(zé)，其中醫(yī)藥服務(wù)局負(fù)責(zé)傳染病控制、疫苗接種與其他預(yù)防措施及強(qiáng)制措施，公共健康局和食品管理局主要負(fù)責(zé)防控傳染病國際傳播；以嚴(yán)厲的處罰制度作為威懾性保障——屬初犯的，一經(jīng)定罪，處一萬新幣以下的罰金，單處或者并處六個月以下的監(jiān)禁刑；屬再犯或多次犯罪的，一經(jīng)定罪，處兩萬新幣以下的罰金，單處或者并處十二個月以下的監(jiān)禁刑。

（二）附屬法例及政策文件

1.《傳染病法》附屬法例。

根據(jù)《傳染病法》，新加坡衛(wèi)生部在疫情期間制定了該法的附屬法例：《2020年傳染?。–OVID-19滯留令）法例》，規(guī)定風(fēng)險人群的活動限制；《2020年COVID-19（臨時措施）（控制令）法例》，規(guī)定限制人員流動及工作運(yùn)營場所安全管理；《傳染?。A(yù)防COVID-19傳播）法例》，規(guī)定公共社交安全距離等。

2.《國家感染預(yù)防和控制標(biāo)準(zhǔn)》。

除《傳染病法》及附屬法例外，衛(wèi)生部還制定了《國家感染預(yù)防和控制標(biāo)準(zhǔn)》《長期護(hù)理設(shè)施的國家感染預(yù)防和控制指南》等政策文件。其中，前者以IPC計劃為核心；IPC計劃是指新加坡急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防和控制項(xiàng)目，參與該計劃的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目文件所發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，對機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人力管理、環(huán)境結(jié)構(gòu)治理、應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)等進(jìn)行統(tǒng)一管理安排。該文件還規(guī)定了參與IPC計劃的急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)注重傳染病監(jiān)測與預(yù)防，其應(yīng)急能力也應(yīng)定期評估。

三、新加坡治理機(jī)制及措施

（一）預(yù)警響應(yīng)機(jī)制

新加坡的預(yù)警響應(yīng)機(jī)制為疾病暴發(fā)響應(yīng)系統(tǒng)，其是使政府整體能對任何疾病暴發(fā)立即作出反應(yīng)的框架，是疫情期間提高反應(yīng)水平的核心。DORSCON包括四個響應(yīng)級別，從低到高分別為綠色、黃色、橙色和紅色；不同級別根據(jù)可能產(chǎn)生公共衛(wèi)生影響的因素而確定，包括疾病毒性或傳播能力、預(yù)防性干預(yù)措施的可用性、受影響地區(qū)的輸入可能性、海外地理傳播及世衛(wèi)組織等國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議等。激活DORSCON須基于衛(wèi)生部建議，并得到家園危機(jī)部長委員會和家園危機(jī)執(zhí)行小組的批準(zhǔn)。DORSCON對機(jī)構(gòu)設(shè)置、跨部門協(xié)調(diào)、出入境控制、門診設(shè)置啟用、醫(yī)院救治、物資采購、隔離探訪等全部環(huán)節(jié)都作出非常詳細(xì)的流程性、制度性和文件化的安排。

（二）檢疫隔離機(jī)制

在疫情期間，新加坡采取了“三方面、多防線、差異化”的檢疫隔離戰(zhàn)略，其機(jī)制為：一是全面防控境外輸入。在入境口岸設(shè)立健康檢查站，持續(xù)擴(kuò)大檢測對象和檢測口岸，檢測項(xiàng)目從體溫檢測擴(kuò)大到有發(fā)燒癥狀人員的咽拭子檢測。二是注重本土識別隔離。本土檢測主要涵蓋四類人群，即住院肺炎患者（后擴(kuò)大到經(jīng)評估需檢測的肺炎患者）、由醫(yī)生確定的重癥監(jiān)護(hù)疑似患者、由流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)診所發(fā)現(xiàn)的流感癥狀患者以及可能感染新冠肺炎的死亡病例。[8]三是加強(qiáng)大型感染群檢疫隔離?！秱魅静》ā焚x予主管部長宣布限制區(qū)域的權(quán)力，并根據(jù)疫情嚴(yán)重程度推出了LOA（leave of absence）和SHN（Stay-Home Notice）兩項(xiàng)居家隔離措施。

（三）醫(yī)療救治機(jī)制

在疫情期間，新加坡以高效分級診療制度為基礎(chǔ)的醫(yī)療救治網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮了重要作用。就基層而言，新加坡鼓勵居民前往社區(qū)醫(yī)院就診，并允許社區(qū)診所為有癥狀的患者提供延長病假，使可能病例在家中進(jìn)行自我隔離，這在分散就診壓力的同時減少了社區(qū)傳播風(fēng)險；而對于有持續(xù)或惡化癥狀者，則建議其回到同一醫(yī)生進(jìn)行評估和轉(zhuǎn)診檢查，以便更好評估患者病情、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。此外，新加坡于2020年2月快速重啟PHPC計劃（PHPC計劃是指將新加坡900家左右全科醫(yī)生診所指定為公共衛(wèi)生防范診所，通常在緊急公共衛(wèi)生情況下啟動，其目的在于當(dāng)發(fā)生流感大流行、霧霾、暴發(fā)炭疽等緊急公共衛(wèi)生事件時發(fā)揮作用，用于對疑似病例的救治與進(jìn)一步觀察），將900家左右全科醫(yī)生診所指定為公共衛(wèi)生防范診所，通過PHPC診所對可疑病例進(jìn)行基本篩查，再將重點(diǎn)懷疑對象及嚴(yán)重病例轉(zhuǎn)至國家傳染病中心進(jìn)行治療，為高級醫(yī)療轉(zhuǎn)診提供了有力支持，并有效提高了醫(yī)療救治效率。

（四）信息分享機(jī)制

根據(jù)《傳染病法》規(guī)定，新加坡醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)直接將疑似病例情況上報醫(yī)藥服務(wù)局，在由衛(wèi)生主管部長宣布突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，全國各類醫(yī)院包括公共衛(wèi)生防范診所應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部的指導(dǎo)，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷、治療、上報、轉(zhuǎn)診、隔離，并由衛(wèi)生部向公眾通報疫情情況。據(jù)資料顯示，2020年1月2日新加坡各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就接到衛(wèi)生部發(fā)布的新冠疫情預(yù)警，并通過快速啟動的PHPC計劃實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)醫(yī)療信息快速共享。在信息公布環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部不僅在官網(wǎng)上特別設(shè)立專欄每日通報疫情最新信息，還推出了What’s Up App、新加坡COVID-19癥狀檢查器等電子資源，供民眾隨時查閱有關(guān)信息。

（五）物資儲備機(jī)制

NCID的醫(yī)療物資儲備可以在重大疫情發(fā)生時為所有醫(yī)院提供可使用長達(dá)6個月的醫(yī)療服務(wù)。儲備中用于NCID隔離室的N95口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服和手套等用具器材，根據(jù)使用地區(qū)風(fēng)險程度、使用人員進(jìn)行區(qū)分發(fā)放。[9]當(dāng)PHPC項(xiàng)目被啟動時，新加坡政府將根據(jù)儲備情況，對PHPC診所在物資發(fā)放、藥物優(yōu)先權(quán)和財務(wù)補(bǔ)貼等方面給予優(yōu)先支持，參與計劃的PHPC診所可獲得衛(wèi)生部所提供的包括用于員工防護(hù)的個人保護(hù)裝備等資源，并能優(yōu)先從國家?guī)齑鏋椴』既〉每共《舅幬锖涂股氐取４送?，為解決供不應(yīng)求的問題，新加坡特別規(guī)定洗手液無需獲得衛(wèi)生科學(xué)局批準(zhǔn)即可進(jìn)口銷售，醫(yī)療人員防護(hù)裝備的進(jìn)口商可免除進(jìn)口商許可證等。

四、評價

（一）優(yōu)勢

1.軟硬結(jié)合的疫情治理模式。

新加坡疫情治理采用了正式和非正式、強(qiáng)制性和自愿性結(jié)合的監(jiān)管模式。“硬立法”為法律制裁提供了框架，以阻止和懲罰違法行為；而表現(xiàn)為指南形式的“軟法”則通過對社會責(zé)任和“新加坡團(tuán)結(jié)”利益的勸告性呼吁，表明社會行為準(zhǔn)則并期望民眾遵守?！败浻步Y(jié)合”的形式反映了法律社群主義文化，既強(qiáng)調(diào)法治作為有效治理的工具性作用，還提倡社群主義的價值觀，將共同利益放在首位，以證明限制私權(quán)和促進(jìn)社會義務(wù)的正當(dāng)性。[10]

2.防御性的風(fēng)險交流方法。

新加坡的經(jīng)驗(yàn)表明，政府既要展示能力，還要有值得信賴的管理，并能向公眾傳達(dá)風(fēng)險水平，從而促使人們遵守風(fēng)險管理措施。新加坡在此次疫情中借鑒了SARS暴發(fā)的經(jīng)驗(yàn)，采取“防御性悲觀主義”的風(fēng)險交流模式，其目的不是為了讓人們感到更安全，而是為了讓他們對未來的風(fēng)險做好心理準(zhǔn)備。換句話說，風(fēng)險交流的應(yīng)用是以提高風(fēng)險意識和提高公眾關(guān)注度為目標(biāo)的，目的是讓公眾為未來的政府干預(yù)措施做好準(zhǔn)備。[11]

3.治理措施的“數(shù)字官僚化”。

世界銀行認(rèn)為，“數(shù)字官僚制”是指使用信息和通信技術(shù)，以提高政府向公民提供服務(wù)的效率、效力、透明度和問責(zé)制，鼓勵公民積極參與的公共政策。[12]為應(yīng)對疫情，新加坡政府已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了”數(shù)字官僚化“。其通過數(shù)字官僚機(jī)構(gòu)采取措施抑制國內(nèi)疫情發(fā)展，包括“智能國家”項(xiàng)目、TraceTogether病毒追蹤程序、TraceTogether令牌、SafeEntry智能簽到程序、SPOT智能機(jī)器狗等多種數(shù)字化技術(shù)。事實(shí)上，新加坡政府實(shí)現(xiàn)善治和可持續(xù)發(fā)展并達(dá)到現(xiàn)在水平的最顯著特征之一，即是逐步實(shí)施的數(shù)字化電子管理改革。[13]

4.高質(zhì)量的醫(yī)療保健體系。

新加坡疫情治理能力的核心是其醫(yī)療保健系統(tǒng)，政府建設(shè)了“根據(jù)病人需求定制的分層醫(yī)療保健設(shè)施”體系，將對病人的護(hù)理和物質(zhì)設(shè)施的分配分成三個層次。[14]新加坡的待命診所模式在普通診所中設(shè)立類似PHPC分支機(jī)構(gòu)，平時可用作他用，在面對大流行病時可迅速轉(zhuǎn)換或啟動為疫情防控。[15]此外，新加坡政府通過定期應(yīng)急準(zhǔn)備演習(xí)，儲備醫(yī)療設(shè)備及升級醫(yī)療設(shè)施，加強(qiáng)傳染病暴發(fā)后的基礎(chǔ)設(shè)施薄弱環(huán)節(jié)，為疫情防控做好準(zhǔn)備。[16]

（二）不足

1.過度強(qiáng)調(diào)社群成員利益。

盡管新加坡的“回應(yīng)性社群主義”模式奠定了新加坡實(shí)現(xiàn)有效疫情治理的政治文化基礎(chǔ)，但這種文化模式嚴(yán)格區(qū)分公民和非公民身份，對社群成員利益的強(qiáng)烈強(qiáng)調(diào)可能會導(dǎo)致對非成員（特別是對涉嫌違反適用法律或社會規(guī)范的外國人）的冷漠，甚至?xí)狗N族主義抬頭或產(chǎn)生仇外心理。[17]表現(xiàn)在此次疫情中，新加坡政府及社會對外籍勞工宿舍條件的集體忽視，本質(zhì)上就是社群主義模式對非社群成員的排斥。

2.防疫政策工具過早偏離。

新加坡從早期成功遏制疫情到后期外籍工人暴發(fā)感染，其疫情防控政策工具存在過早偏離的問題。外籍勞工感染的突然增加發(fā)生在政府放松嚴(yán)格政策之后，如果考慮到新加坡的集體主義取向，即使政府保持最初的嚴(yán)厲態(tài)度，公眾依然可以保持合作。但是，過早偏離的做法，逆轉(zhuǎn)了新加坡在遏制方面的早期成功，說明在疫情期間政府應(yīng)該始終如一地運(yùn)用“挖掘潛在文化核心”的政策工具。[18]

3.政府缺乏全面分析能力。

新加坡的案例表明，疫情治理必須考慮低收入外籍工人等邊緣化或弱勢群體的特殊需求，以幫助補(bǔ)救身陷不利處境的他們。雖然新加坡在SARS危機(jī)后積累了強(qiáng)大的政治、財政和運(yùn)營能力，有較強(qiáng)的接觸者追蹤能力和保持感染者低死亡率的能力，但由于缺乏分析能力，政府沒有認(rèn)識到人口密集宿舍感染的風(fēng)險，這是后期感染暴發(fā)的主要原因之一。[19]此外，少數(shù)群體的長期邊緣化和缺乏發(fā)言權(quán)，也導(dǎo)致新加坡政府選擇性忽視少數(shù)群體的實(shí)際需求，進(jìn)而導(dǎo)致了局部疫情的暴發(fā)。

五、啟示

（一）完善抗疫評估及反饋機(jī)制

新加坡疫情治理經(jīng)驗(yàn)的啟示之一，即學(xué)習(xí)驅(qū)動型的協(xié)調(diào)戰(zhàn)略方法對于長期的危機(jī)管理至關(guān)重要。[20]政策制定者可以利用自身在疫情等緊急狀況中的治理實(shí)際，結(jié)合研究人員和一線工作人員的經(jīng)驗(yàn)，從綜合學(xué)習(xí)的角度出發(fā)，對抗疫全過程開展評估及反饋，更快地部署更有效的抗疫措施，并為下一階段可能面臨的危機(jī)作好準(zhǔn)備。

（二）實(shí)現(xiàn)防控全過程的數(shù)字化

新加坡的”數(shù)字官僚化“特征在疫情治理中發(fā)揮了重要的作用。數(shù)字官僚制度能夠激活“善政”機(jī)制，特別在危機(jī)管理方面，其中數(shù)字機(jī)制有助于公共行政、提高透明度和問責(zé)制，而官僚機(jī)制有助于政府高效運(yùn)作。現(xiàn)代政府的疫情治理尤其需要數(shù)字技術(shù)的支持，從預(yù)警響應(yīng)系統(tǒng)到檢疫隔離機(jī)制，從醫(yī)療救助體系到病毒篩查和疫苗研發(fā)等，均應(yīng)實(shí)現(xiàn)全過程的數(shù)字化。

（三）建立“平戰(zhàn)結(jié)合”的分診體系

新加坡的三層次醫(yī)療保健系統(tǒng)保障了新加坡的醫(yī)療救助能力，避免了醫(yī)療資源的擠兌?，F(xiàn)代國家為應(yīng)對流行病危機(jī)，應(yīng)建立“平戰(zhàn)結(jié)合”的分級診療體系。通過該體系提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力，在危機(jī)時期隨時轉(zhuǎn)變?yōu)楣残l(wèi)生診所，負(fù)責(zé)篩查轄區(qū)病例和輕微病例診療；綜合醫(yī)院則承載大規(guī)模確診病例治療，提升傳染病醫(yī)院的救治和研發(fā)能力，承擔(dān)嚴(yán)重病例集中救治和相關(guān)重病的研發(fā)工作。