共病高齡老年患者1例在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)報(bào)道*

何海燕，李雪瑩，喻秀麗，馮 玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，重慶 402761)

安寧療護(hù)是指通過(guò)早期識(shí)別、評(píng)估、控制疼痛等方式，向患有威脅生命疾病的患者和家庭提供服務(wù)，緩解其身體、社會(huì)心理和精神方面的痛苦，以改善他們的生活質(zhì)量[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是在傳統(tǒng)養(yǎng)老的基礎(chǔ)上，與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的新型養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新單位[2]。老年人群由于多病共存、衰弱、老年綜合征(GS)等情況的存在，是安寧療護(hù)的重點(diǎn)實(shí)施對(duì)象[3]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展老年人的安寧療護(hù)服務(wù)，是積極應(yīng)對(duì)中國(guó)老齡化社會(huì)的一種新的嘗試與探索。

本護(hù)養(yǎng)中心于2013年2月收住1例高齡老年患者，多種慢性疾病、GS表現(xiàn)共存，互相影響，從而導(dǎo)致癥狀群集現(xiàn)象[4]。逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知功能下降伴發(fā)嚴(yán)重的精神行為癥狀(BPSD)，日常生活活動(dòng)能力由完全自理到完全依賴，情緒狀態(tài)為淡漠、消極、低落和亢奮、活躍、被害妄想等間斷性交替出現(xiàn)，終末期伴多器官功能衰竭。入住7年間，專業(yè)團(tuán)隊(duì)為老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年長(zhǎng)期照護(hù)特色服務(wù)；在生命終末期，充分運(yùn)用安寧療護(hù)理念，為老人提供癥狀控制、舒適護(hù)理等服務(wù)。同時(shí)積極為老人及家屬提供心理支持、心愿達(dá)成、體現(xiàn)價(jià)值等，最終達(dá)到“逝者平靜，生者無(wú)憾”的目標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，女，2013年2月與老伴一起入住護(hù)養(yǎng)中心進(jìn)行休養(yǎng)，入住時(shí)86歲，當(dāng)時(shí)醫(yī)療診斷為冠心病、高血壓病、腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病。

1.2社會(huì)狀況

1.2.1家系圖 由家系圖可看出患者的親屬關(guān)系、家庭結(jié)構(gòu)及社會(huì)支持系統(tǒng)。見(jiàn)圖1。

1.2.2人生掃描 入住前充分評(píng)估，入住后1周內(nèi)對(duì)老人進(jìn)行人生掃描，旨在對(duì)老人進(jìn)行全面了解，為照護(hù)者的個(gè)性化服務(wù)提供線索。

□代表男性，○代表女性，×代表去世。

1.2.3其他 患者2個(gè)兒子及其家庭均長(zhǎng)期定居國(guó)外。主要照顧者：入住前為其老伴，入住后為老伴及照護(hù)人員；家庭決策者：小兒子；經(jīng)濟(jì)來(lái)源：退休金，主城離休醫(yī)保，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)壓力。

1.3心理狀況 患者入住時(shí)生活完全自理，心理狀況良好，情緒平穩(wěn)。隨著疾病進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)因認(rèn)知功能下降帶來(lái)的心理問(wèn)題，間斷性出現(xiàn)如猜忌、幻聽(tīng)及被害妄想；并與淡漠、消極、低落等抑郁情緒交替出現(xiàn)。否認(rèn)自己有病。

1.4疾病進(jìn)展及治療

1.4.1老年綜合評(píng)估及入住區(qū)域 患者入住后定期進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整入住區(qū)域。見(jiàn)表1。

表1 患者綜合評(píng)估及入住區(qū)域情況

1.4.2共病進(jìn)展及治療 共病是指一個(gè)個(gè)體存在2種或2種以上的慢性疾病，其中也包括衰弱、跌倒、認(rèn)知障礙、譫妄等GS[5]。我國(guó)老年共病現(xiàn)象非常普遍,在65 歲以上人群中,共病患病率達(dá) 60%,80歲以上人群中,80%以上存在共病[6]。

本例老年患者除患冠心病、高血壓、腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病等多種慢性疾病外，同時(shí)逐漸出現(xiàn)衰弱、認(rèn)知障礙、跌倒、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、食欲減退、乏力等GS的表現(xiàn)，并呈進(jìn)行性加重。治療主要以纈沙坦氨氯地平穩(wěn)定血壓、塞來(lái)昔布控制骨關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的疼痛等癥狀為主，并逐漸減少慢性病治療二級(jí)預(yù)防的藥物?；颊呷胱∑陂g，主要影響生活質(zhì)量的癥狀為認(rèn)知功能進(jìn)行性下降，并伴隨有嚴(yán)重的猜忌、被害妄想等BPSD癥狀，由于患者及家屬不愿到醫(yī)院做檢查明確診斷，未進(jìn)行藥物治療。照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行認(rèn)同、陪伴、轉(zhuǎn)移注意力、感受愛(ài)與被愛(ài)等非藥物治療，效果顯著，患者情緒逐漸穩(wěn)定。2019年3月，患者開(kāi)始出現(xiàn)喘累、下肢水腫等慢性心力衰竭癥狀，給予對(duì)癥吸氧及強(qiáng)心利尿處理，定期及必要時(shí)復(fù)查各種血液及大小便實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)合患者情況推斷患者病情整體性、連續(xù)性的變化；2019年9月，患者出現(xiàn)腹痛，診斷為不完全性腸梗阻，間斷予以禁食禁飲、胃腸減壓及靜脈輸注保護(hù)胃黏膜藥物及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等處理；反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、感染，部位不明確；出現(xiàn)腎臟功能受損；2020年3月，患者開(kāi)始出現(xiàn)下消化道出血，每天排黑便50～200 mL，電解質(zhì)紊亂，病情危重，對(duì)癥予以止血、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液等治療，維持生命。以上情況均多次反復(fù)與其家屬充分溝通，家屬表示僅行藥物治療，不轉(zhuǎn)院、不進(jìn)行有創(chuàng)性搶救，認(rèn)可安寧療護(hù)理念及當(dāng)前治療?；颊呓?jīng)積極對(duì)癥治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，2020年5月23日出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，在工作人員陪伴下平安離世，享年93歲。

2 討 論

2.1進(jìn)入安寧療護(hù)的時(shí)機(jī) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下開(kāi)展安寧療護(hù)更易取得老年患者及家屬的支持[7]；中國(guó)安寧療護(hù)起步較晚，國(guó)內(nèi)真正意義上的安寧療護(hù)專業(yè)機(jī)構(gòu)非常有限[8]。同時(shí)，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)手段無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存期，只要患者有需求和意愿，都應(yīng)獲得安寧療護(hù)[9]。本例患者高齡，多種慢性疾病共存，生存期難以預(yù)測(cè)，2019年春節(jié)前后經(jīng)過(guò)反復(fù)溝通，其代理人簽署知情同意書(shū)，對(duì)患者進(jìn)行安寧療護(hù)。

2.2召開(kāi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議和家庭會(huì)議 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生、護(hù)士、直接照顧者、護(hù)理員、社工師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、志愿者等。 團(tuán)隊(duì)會(huì)議(Team conference)是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員快速成長(zhǎng)的重要方法。該案例團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，統(tǒng)一思想，調(diào)整治療和照護(hù)方案，有效解決了難題，緩解了工作人員的壓力。

家庭會(huì)議(Family Meeting或Family Conference)是一種醫(yī)護(hù)人員向患者和家屬傳遞患者疾病相關(guān)信息，評(píng)估患者和家屬的需求，給予情感支持，討論照護(hù)目標(biāo)和照護(hù)策略并達(dá)成共識(shí)的有效方法[10]。舉行家庭會(huì)議被認(rèn)為是為終末期患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員必備的技能[11]。該案例中，與全體家屬共進(jìn)行過(guò)兩次家庭會(huì)議，有效達(dá)成共識(shí)。

2.3為患者實(shí)施安寧療護(hù)全人照護(hù)

2.3.1癥狀控制 安寧療護(hù)的核心內(nèi)容即對(duì)癥狀的控制[12]，可使用藥物及非藥物治療。

2.3.1.1藥物 主要以穩(wěn)定血壓、控制疼痛等癥狀為主，并逐漸減少慢性疾病治療二級(jí)預(yù)防的藥物。積極針對(duì)出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行對(duì)癥處理，常規(guī)隨訪相關(guān)生化指標(biāo)等。

2.3.1.2非藥物 非藥物治療的主要方法是舒適護(hù)理。采取認(rèn)同、陪伴、轉(zhuǎn)移注意力等非藥物治療的方法，積極引導(dǎo)患者家屬時(shí)常來(lái)看望及陪伴患者，參與日常生活照護(hù)，表達(dá)愛(ài)意，轉(zhuǎn)移注意力，滿足其興趣愛(ài)好，鼓勵(lì)其做喜歡的事，緩解BPSD癥狀；終末期加強(qiáng)口腔護(hù)理及會(huì)陰護(hù)理，促進(jìn)舒適及預(yù)防感染；使用皮膚保護(hù)劑滋潤(rùn)皮膚，協(xié)助翻身及更換體位，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生；使用濕化器增加空氣濕度，使用精油緩解焦慮情緒，使用小風(fēng)扇緩解呼吸困難癥狀；入住溫馨舒適家庭房，并安排熟悉的護(hù)理員進(jìn)行專人照護(hù)，讓患者感受到陪伴和愛(ài)。

2.3.2心理與社會(huì)支持 (1)患者方面：與家屬積極聯(lián)系，尋找老照片，制作回憶相冊(cè)，陪伴患者時(shí)常翻閱相冊(cè)并回憶過(guò)往；患者擔(dān)心老伴獨(dú)自一人孤單寂寞、無(wú)人照顧，告知有專業(yè)照護(hù)人員負(fù)責(zé)照護(hù)老伴飲食起居，消除其疑慮及擔(dān)憂。(2)家屬方面：家屬充分參與醫(yī)療及照護(hù)決策；患者臨終前，其兒子因遠(yuǎn)在國(guó)外無(wú)法回國(guó)探望患者而心生愧疚，工作人員協(xié)助每天視頻通話或電話慰問(wèn)；患者因認(rèn)知癥的影響，懷疑老伴，引導(dǎo)老伴多陪伴，表達(dá)愛(ài)意，充分滿足患者和家屬的心理需求。

2.3.3精神支持 患者擅長(zhǎng)寫(xiě)作，鼓勵(lì)她為工作人員修改總結(jié)，轉(zhuǎn)移注意力；協(xié)助患者參加組織生活，贊賞她的模范先進(jìn)性，鼓勵(lì)患者給工作人員上黨課，幫助其實(shí)現(xiàn)現(xiàn)階段生活價(jià)值；在臨終前，和家屬一起達(dá)成患者的心愿，滿足愛(ài)與歸屬的需求。

2.3.4哀傷撫慰 (1)患者離世前：評(píng)估老伴的預(yù)期性哀傷并予以疏導(dǎo)。(2)患者離世后：鼓勵(lì)老伴示愛(ài)，引導(dǎo)遠(yuǎn)在國(guó)外的家屬視頻及電話進(jìn)行道謝、道歉、道愛(ài)、道別；工作人員集體與患者告別；患者遺體出殯前參與悼念，并送上電子相冊(cè)，1個(gè)月內(nèi)將患者紙質(zhì)相冊(cè)贈(zèng)予家屬；開(kāi)展團(tuán)隊(duì)哀傷輔導(dǎo)，及時(shí)梳解工作人員的哀傷情緒；離世后每月電話隨訪家屬，3個(gè)月內(nèi)郵寄問(wèn)候卡。家屬及所有員工順利度過(guò)哀傷期。

該例高齡老年患者由于老年疾病多病共存，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭而產(chǎn)生了一系列生理、心理及精神上的痛苦。針對(duì)患者存在的多種復(fù)雜性問(wèn)題，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，照護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行人生掃描，積極開(kāi)展團(tuán)隊(duì)會(huì)議及家庭會(huì)議，為患者及家屬提供了身體、心理、社會(huì)、精神全方位的照護(hù)，使患者沒(méi)有痛苦、平靜、有尊嚴(yán)地走完了生命的最后歷程，家屬及照護(hù)人員也順利地渡過(guò)哀傷期。