孕晚期孕產(chǎn)婦應(yīng)用產(chǎn)后避孕服務(wù)效果研究*

曹 麗，王 悅，王 芬，蘇園園，韓燕華

(中山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 中山 528400)

產(chǎn)后避孕(PPC)是指產(chǎn)婦在胎盤娩出后的一段時(shí)間內(nèi)，為防止非意愿妊娠而采取的避孕措施。世界衛(wèi)生組織(WHO)倡議產(chǎn)后應(yīng)盡早開始避孕，以減少產(chǎn)后非意愿妊娠的發(fā)生，從而避免高危人流情況發(fā)生。國外PPC已成為孕期保健的標(biāo)準(zhǔn)組成部分，國內(nèi)專家也發(fā)出“加強(qiáng)產(chǎn)后避孕、促進(jìn)母嬰健康”的倡議書[1]。本研究通過孕晚期對(duì)孕產(chǎn)婦提供PPC服務(wù)，觀察其對(duì)產(chǎn)后非意愿妊娠及高危人流的影響，初顯成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月至2020年2月在本院產(chǎn)檢并分娩的產(chǎn)婦230例，按照隨機(jī)化原則分為干預(yù)組和對(duì)照組，各115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院規(guī)律產(chǎn)檢、順利分娩(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))健康成熟活胎的產(chǎn)婦，身體健康、無嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥，無精神疾病和認(rèn)知功能障礙，產(chǎn)后1年內(nèi)夫妻雙方均繼續(xù)入住本市且配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：異地孕產(chǎn)婦，產(chǎn)婦合并嚴(yán)重妊娠合并癥或并發(fā)癥，新生兒死亡或有嚴(yán)重疾患。隨訪過程中共有11例失訪，干預(yù)組失訪3例，最終納入112例；對(duì)照組失訪8例，最終納入107例，故兩組最終共納入219例。

1.2方法 干預(yù)組在孕晚期(孕28～32周)給予PPC服務(wù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務(wù)和產(chǎn)后健康教育，包括母乳喂養(yǎng)和常規(guī)避孕提示。

1.2.1孕晚期PPC服務(wù)

1.2.1.1孕產(chǎn)婦管理流程及內(nèi)容 孕婦學(xué)校管理中開設(shè)孕晚期PPC知識(shí)專題講座。干預(yù)組孕婦入組時(shí)按照統(tǒng)一具體流程轉(zhuǎn)介至流產(chǎn)后關(guān)愛咨詢室，由專人進(jìn)行一對(duì)一咨詢、宣教指導(dǎo)、建檔及加入微信群，告知其3個(gè)關(guān)鍵信息：產(chǎn)后盡早避孕的必要性、如何選擇避孕方法及指導(dǎo)何時(shí)開始使用避孕措施。之后進(jìn)行產(chǎn)后為期1年的隨訪，了解避孕藥具使用情況及是否有非意愿妊娠現(xiàn)象，告知后續(xù)避孕藥具和計(jì)劃生育服務(wù)途徑。

1.2.1.2孕晚期PPC服務(wù)具體內(nèi)容 (1)了解母乳喂養(yǎng)的益處及生育間隔相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，告知生育間隔過短致母嬰結(jié)局不良。(2)了解流產(chǎn)，尤其是產(chǎn)后高危人流的風(fēng)險(xiǎn)及危害，具有預(yù)防產(chǎn)后意外妊娠的意識(shí)。(3)知情選擇一種適合自己的避孕方法，建議于產(chǎn)后即時(shí)或產(chǎn)后21 d內(nèi)落實(shí)避孕措施。(4)告知后續(xù)避孕藥具和計(jì)劃生育服務(wù)途徑。(5)鼓勵(lì)產(chǎn)婦堅(jiān)持正確使用自己所選避孕方法的信心和決心，提高其依從性。

1.2.1.3建立PPC依從性調(diào)查表 調(diào)查表分為3個(gè)層次。完全依從：隨訪期間完全主動(dòng)采取避孕措施，且避孕方法使用正確；一般依從：隨訪期間較為主動(dòng)采取避孕措施，避孕情況良好；不依從：隨訪期間未主動(dòng)采取避孕措施，避孕失敗?？傄缽穆?(完全依從例數(shù)+一般依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.2.2臨床觀察指標(biāo)

1.2.2.1入組調(diào)查 入組時(shí)需填寫問卷調(diào)查，包括一般人口學(xué)特征調(diào)查表、避孕知曉調(diào)查問卷、性生活質(zhì)量問卷。

1.2.2.2產(chǎn)后調(diào)查 產(chǎn)后42 d，3、6個(gè)月、1年記錄兩組產(chǎn)婦月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、性生活開始時(shí)間、避孕措施落實(shí)及續(xù)用情況、母乳喂養(yǎng)情況、母嬰健康狀況、PPC依從性、非意愿妊娠情況、人流手術(shù)登記等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料中不符合正態(tài)分布的以M(P25，P75)表示，采用配對(duì)樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較 兩組孕產(chǎn)婦年齡、文化程度、家庭平均月收入、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)及本次分娩方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕產(chǎn)婦一般資料比較[ n(%)]

2.2兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活開始時(shí)間及避孕開始時(shí)間比較 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活開始時(shí)間及避孕開始時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后性生活開始時(shí)間及避孕開始時(shí)間比較[ M(P25,P75)，月]

2.3PPC措施落實(shí)及續(xù)用情況

2.3.1兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)避孕情況比較 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)未避孕率、避孕套使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他避孕措施使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)避孕情況比較[ n(%)]

2.3.2兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后3～6個(gè)月內(nèi)避孕情況比較 在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組無非意愿妊娠發(fā)生，對(duì)照組有1例發(fā)生非意愿妊娠，之后納入218例孕產(chǎn)婦觀察產(chǎn)后3～6個(gè)月內(nèi)避孕措施使用情況。兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后3～6個(gè)月內(nèi)避孕措施使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后3～6個(gè)月內(nèi)避孕情況比較[ n(%)]

2.3.3兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后6～12個(gè)月內(nèi)避孕情況比較 在產(chǎn)后3～6個(gè)月內(nèi)，干預(yù)組無非意愿妊娠發(fā)生，對(duì)照組有3例發(fā)生非意愿妊娠，之后納入215例產(chǎn)婦觀察產(chǎn)后6～12個(gè)月內(nèi)避孕措施使用情況。兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后6～12個(gè)月內(nèi)避孕措施使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后6～12個(gè)月內(nèi)避孕情況比較[ n(%)]

2.3.4兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)避孕總體情況比較 干預(yù)組產(chǎn)后1年內(nèi)總避孕率為94.6%(106/112)，較對(duì)照組的87.4%(90/103)略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且干預(yù)組短效口服避孕藥及宮內(nèi)節(jié)育器使用率未得到明顯提高，僅占10.7%(12/112)。

2.4兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生情況 產(chǎn)后1年內(nèi)，發(fā)生非意愿妊娠共19例，總發(fā)生率為8.7%(19/219)，無重復(fù)非意愿妊娠的發(fā)生。干預(yù)組產(chǎn)后1年內(nèi)累積非意愿妊娠發(fā)生率為2.7%(3/112)，較對(duì)照組的15.0%(16/107)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。同時(shí)在PPC成功率方面，干預(yù)組為97.3%(109/112)，較對(duì)照組的85.0%(91/107)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。19例非意愿妊娠中，未避孕者占84.2%(16/19)，安全期占5.3%(1/19)，體外射精占10.5%(2/19)。因此，產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生非意愿妊娠的主要原因是未避孕或者使用避孕效果不穩(wěn)定的避孕措施。

表6 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生情況[ n(%)]

2.5產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠結(jié)局 截至隨訪日期時(shí)，19例非意愿妊娠產(chǎn)婦中有3例(干預(yù)組1例，對(duì)照組2例)繼續(xù)妊娠，但尚無分娩病例；終止妊娠者16例，其中干預(yù)組2例(早孕藥流1例，早孕人流1例)，對(duì)照組14例(早孕人流4例，米非司酮配伍米索前列藥流+清宮5例，利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)5例)。本研究中將早孕藥流外的終止妊娠方式均歸屬于高危人流，非意愿妊娠產(chǎn)婦的高危人流發(fā)生率為6.8(15/219)，對(duì)照組高危人流病例中50.0%為剖宮產(chǎn)術(shù)后人流。干預(yù)組高危人流發(fā)生率為0.9%(1/112)，較對(duì)照組的13.1%(14/107)顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.747，P<0.001)。

2.6兩組孕產(chǎn)婦PPC依從性比較 干預(yù)組PPC總依從率為92.9%(104/112)，較對(duì)照組的71.0%(76/107)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.421，P<0.05)。

2.7兩組孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)情況比較 干預(yù)組純母乳喂養(yǎng)率為73.2%(82/112),明顯高于對(duì)照組的43.0%(46/107),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.582,P<0.05)。產(chǎn)后6個(gè)月，干預(yù)組堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)率為62.5%(70/112)，亦明顯高于對(duì)照組的20.6%(22/107)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.509,P<0.05)。

3 討 論

3.1產(chǎn)后高危人流的危害 我國育齡女性產(chǎn)后1～2年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率為 2.5% ～ 28.6%[2-4]，危害產(chǎn)婦和新生兒健康，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、低出生體重、極低出生體重兒，增加自然流產(chǎn)、未足月胎膜早破、前置胎盤、產(chǎn)前出血等發(fā)生率[5]。產(chǎn)后再次妊娠的間隔時(shí)間越短，選擇人工流產(chǎn)的概率越大。本研究對(duì)照組高危人流發(fā)生率高達(dá)13.1%。而這種高危人流又會(huì)帶來新一輪創(chuàng)傷：心理上引發(fā)焦慮、抑郁等問題；生殖方面近期可引起子宮穿孔、大出血、宮內(nèi)組織殘留、宮腔感染等，遠(yuǎn)期可引起宮腔粘連、繼發(fā)不孕、瘢痕妊娠、胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血等。

3.2產(chǎn)后易發(fā)生非意愿妊娠及高危人流的原因 2016年法國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)已提出PPC服務(wù)是在孕期告知婦女過密生育間隔相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并在產(chǎn)后21 d內(nèi)落實(shí)有效的避孕措施[6]。這是因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)后最早排卵時(shí)間為產(chǎn)后第25天，60%～70%女性在產(chǎn)后第1次月經(jīng)復(fù)潮前恢復(fù)排卵，因此避孕不應(yīng)晚于產(chǎn)后第21天[7]。張祎等[8]報(bào)道產(chǎn)后首次避孕中位時(shí)間為產(chǎn)后4個(gè)月，普遍比性生活恢復(fù)時(shí)間滯后。本研究對(duì)照組避孕開始中位時(shí)間同樣遲于性生活開始中位時(shí)間，而干預(yù)組中2個(gè)中位時(shí)間相同，即恢復(fù)性生活的同時(shí)已經(jīng)開始避孕，說明孕晚期PPC服用已經(jīng)發(fā)揮作用。

本研究產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生非意愿妊娠的主要原因是未避孕或者使用避孕效果不穩(wěn)定的避孕措施，與楊玉培等[9]、張軍喜等[10]學(xué)者研究報(bào)道相符。蔣麗芳等[11]研究表明產(chǎn)后2年內(nèi)再次妊娠中仍以非意愿妊娠為主，而非意愿妊娠以人工流產(chǎn)結(jié)局為主，主要是產(chǎn)后再次妊娠者避孕意識(shí)淡薄，避孕知識(shí)缺乏。因此，更需要將PPC服務(wù)時(shí)間前移。

3.3孕晚期PPC服務(wù)益處與不足 目前國內(nèi)外研究認(rèn)為，孕期開始PPC指導(dǎo)可促進(jìn)PPC措施的落實(shí)，減少產(chǎn)后近期人工流產(chǎn)的發(fā)生[12-13]。本研究通過在孕晚期對(duì)孕婦提供PPC服務(wù)，使其盡早獲取正確、翔實(shí)的避孕指導(dǎo)，產(chǎn)后盡快落實(shí)一種有效避孕措施并持續(xù)使用至再次生育前，可獲得以下益處 ：(1)提高產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)避孕率及避孕套使用率；(2)降低產(chǎn)后1年內(nèi)非意愿妊娠發(fā)生率及高危人流發(fā)生率；(3)提高PPC成功率及依從性；(4)提高純母乳喂養(yǎng)率及產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)率；(5)合理控制生育間隔，降低產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)女性心理健康及生育功能。

不足之處在于干預(yù)組產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)避孕率雖較對(duì)照組有所升高，但仍明顯低于產(chǎn)后1年內(nèi)總避孕率，且短效口服避孕藥及宮內(nèi)節(jié)育器等高長效避孕措施使用率還處于相對(duì)較低的水平。因此，孕晚期PPC服務(wù)雖在產(chǎn)后非意愿妊娠及高危人流管理中具有重要作用，但今后仍需繼續(xù)加大產(chǎn)前避孕宣教力度，并尋找更好的措施加強(qiáng)PPC相關(guān)服務(wù)，以期提高整體PPC率及高長效避孕措施使用率。