加速康復(fù)外科理念在腦腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用研究*

李明國，劉 叢，吳 謙

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 內(nèi)江 641000)

加速康復(fù)外科(ERAS)理念是在患者圍手術(shù)期中應(yīng)用一系列優(yōu)化臨床診療方案的措施，以減輕患者圍手術(shù)期生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使患者以最好的生理及心理狀態(tài)渡過圍手術(shù)期[1-4]。ERAS理念最早由丹麥KEHLET[1]提出，其在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)ERAS理念能縮短患者住院時(shí)間，減少圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，可促進(jìn)患者康復(fù)。目前，ERAS理念引入我國已有十余年，在不斷實(shí)踐及探索過程中，取得了良好的社會效益，但國內(nèi)對于ERAS的應(yīng)用仍存在爭議[5]。神經(jīng)外科領(lǐng)域由于患者病情重、治療周期長、并發(fā)癥相對較多等原因，ERAS理念應(yīng)用甚少。ERAS理念能否在神經(jīng)外科腦腫瘤圍手術(shù)期中應(yīng)用、是否有效、安全性如何、如何規(guī)范性操作等問題，目前鮮有研究報(bào)道。本研究探討了ERAS理念在腦腫瘤患者圍手術(shù)期中應(yīng)用的效果與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年6月在本院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的腦腫瘤患者72例，根據(jù)納入研究項(xiàng)目順序編號，按隨機(jī)數(shù)字表法分為ERAS組(37例)及傳統(tǒng)治療組(35例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷為顱內(nèi)腫瘤(膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、鞍區(qū)腫瘤、神經(jīng)鞘瘤等)；(2)術(shù)前格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分大于8分；(3)年齡18～75歲；(4)能配合完善相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有嚴(yán)重糖尿病、冠心病、腎功能衰竭等基礎(chǔ)性疾?。?2)合并精神障礙。ERAS組中男19 例，女18例；年齡28～75歲，平均(57.2±11.6)歲；腫瘤類型：腦膜瘤8例，膠質(zhì)瘤12例，顱神經(jīng)腫瘤8例，蝶鞍區(qū)腫瘤4例，其他腫瘤5例。傳統(tǒng)組中男11例，女24例；年齡30～72歲，平均(55.4±13.5)歲；腫瘤類型：腦膜瘤10例，膠質(zhì)瘤13例，顱神經(jīng)腫瘤7例，蝶鞍區(qū)腫瘤1例，其他腫瘤4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組患者根本治療措施無差異，同類患者術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)體位、麻醉方法、手術(shù)方式、術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性抗生素使用、其他術(shù)后用藥均相同，所有手術(shù)均在顯微鏡或內(nèi)鏡下進(jìn)行。兩組患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇、清醒后回新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，觀察病情穩(wěn)定、拔除引流管后再轉(zhuǎn)入普通病房，直到出院或者轉(zhuǎn)入他科。圍手術(shù)期ERAS組采用 ERAS理念指導(dǎo)下的處理方法，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)處理方法，具體干預(yù)措施見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期治療方案比較

1.2.2觀察指標(biāo) (1)住院費(fèi)用：計(jì)算患者在神經(jīng)外科住院期間產(chǎn)生的費(fèi)用；(2)術(shù)后住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天至出院或轉(zhuǎn)科的時(shí)間。(3)疼痛、焦慮及意識分別于術(shù)前及術(shù)后第3天評估；意識障礙用GCS量表評估；疼痛采用數(shù)字疼痛評分法(NPRS)評估，0～10分為疼痛強(qiáng)度依次遞增；焦慮采用焦慮自評量表(SAS)評估，<50分表示正常，50～<70分表示存在焦慮癥狀，70分及以上表示重度焦慮。(4)患者出院或轉(zhuǎn)科時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：術(shù)后出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、尿路感染、癲癇等。癲癇的診斷參照國際抗癲癇聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后醫(yī)院獲得性感染參照《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)》進(jìn)行臨床診斷及治療。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用比較 ERAS組患者術(shù)后平均住院時(shí)間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ERAS組平均住院費(fèi)用與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間及費(fèi)用比較

2.2兩組患者手術(shù)前后SAS、NPRS評分比較 術(shù)前兩組患者NPRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者SAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后ERAS組患者各項(xiàng)評分明顯較傳統(tǒng)組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。ERAS組術(shù)前重度焦慮4例，術(shù)后重度焦慮2例；傳統(tǒng)組術(shù)前重度焦慮8例，術(shù)后重度焦慮3例。

表3 兩組患者手術(shù)前后SAS、NPRS評分比較分)

2.3兩組患者手術(shù)前后GCS評分比較 兩組患者手術(shù)前后GCS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后GCS評分比較分)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生術(shù)后死亡和顱內(nèi)感染。ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.63，P=0.031)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ n(%)]

3 討 論

腦腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，根據(jù)國家腫瘤臨床研究中心研究發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，腦腫瘤發(fā)病率有逐年增加的趨勢，2011、2013、2014年我國顱腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率分別為6.47/10 萬、7.04/10 萬、7.40/10 萬[6-7]。手術(shù)切除是腦腫瘤的主要治療方式，盡管手術(shù)在不斷向微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化發(fā)展，但任何手術(shù)操作和圍手術(shù)期診療措施都會對患者產(chǎn)生醫(yī)源性傷害，導(dǎo)致相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，如圍手術(shù)期的剃頭、禁食、疼痛、留置引流管、監(jiān)護(hù)噪音刺激等對于患者都是應(yīng)激原。各種應(yīng)激因素的疊加可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，如心率增快、血壓升高、血糖升高等[8]。另外，應(yīng)激反應(yīng)還可導(dǎo)致機(jī)體腎上腺糖皮質(zhì)激素分泌增加，抑制自身免疫反應(yīng)，使圍手術(shù)期感染率增加。ERAS就是通過優(yōu)化圍手術(shù)期的診療方案和措施，減輕患者心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)[9]。

盡管加速康復(fù)的核心環(huán)節(jié)是手術(shù)方式的微創(chuàng)化和手術(shù)操作的精準(zhǔn)化，但在圍手術(shù)期處置中，通過外科、麻醉及護(hù)理等團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科合作，將一些措施優(yōu)化也能發(fā)揮成效。本研究改進(jìn)了術(shù)前剃頭方式，由既往的術(shù)前1 d在病房剃全頭，改為手術(shù)當(dāng)天麻醉后在手術(shù)室局部少許剃頭，剃頭工具由剃刀改為電動推剃刀。最新研究認(rèn)為剃刀剃發(fā)會對皮膚產(chǎn)生微小破損，進(jìn)而破壞皮膚表面的保護(hù)屏障，導(dǎo)致細(xì)菌侵入，增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。剃頭方式的改進(jìn)更主要是避免患者因術(shù)前剃全頭產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，并保護(hù)了患者的外在形象，提升了患者就醫(yī)滿意度。

對擇期手術(shù)患者而言，術(shù)前禁食、禁飲8 h是全身麻醉的常規(guī)要求，其目的在于避免在麻醉期間發(fā)生反流、誤吸。但目前研究發(fā)現(xiàn)患者長時(shí)間的禁食會增加胰島素抵抗，引起高血糖，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加[11]。術(shù)前2 h口服一定的碳水化合物可以降低胰島素抵抗，改善饑餓感、口渴感等不適，且對術(shù)后嘔吐無明顯影響[12-13]。本研究ERAS組執(zhí)行術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h、術(shù)前2 h飲用250 mL 10%GS的方案，并未出現(xiàn)術(shù)后嘔吐致吸入性肺炎。腦腫瘤手術(shù)多采用全身麻醉，手術(shù)時(shí)間相對較長，常規(guī)需術(shù)前留置尿管，術(shù)前導(dǎo)尿分為病室導(dǎo)尿及麻醉后導(dǎo)尿2個(gè)時(shí)機(jī)。目前研究表明，麻醉后留置導(dǎo)尿管能降低刺激，減少對尿道黏膜損傷。HAGAN等[14]建議，術(shù)后導(dǎo)尿管應(yīng)盡早或者術(shù)后第1天拔除，以減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)患者早期下床活動。本研究ERAS組患者采取麻醉后導(dǎo)尿，術(shù)后意識完全清醒后拔除導(dǎo)尿管，尿路感染發(fā)生率較傳統(tǒng)組更低。但患者術(shù)前應(yīng)在病床上練習(xí)解小便，本組有6例患者因不習(xí)慣在病床上解小便，而再次留置導(dǎo)尿管。

腦腫瘤術(shù)后留置引流管的目的在于引流術(shù)區(qū)的腦脊液、滲出液、血液等，減少對腦組織的壓迫和刺激。隨著手術(shù)方式的微創(chuàng)化，手術(shù)操作的精細(xì)化，其手術(shù)創(chuàng)傷越來越小，部分腫瘤術(shù)后放置引流管的引流量很少，失去其留置引流管的意義，反而增加顱內(nèi)感染和皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。邵軍等[15]研究認(rèn)為，部分神經(jīng)外科手術(shù)不使用引流管是安全可行的，有利于患者術(shù)后早期下床活動及康復(fù)。本研究中，ERAS組對于部分凸面腦膜瘤患者術(shù)后未放置術(shù)區(qū)引流管，但患者術(shù)后未出現(xiàn)創(chuàng)腔積血、積液等相關(guān)并發(fā)癥。另有研究表明，開顱術(shù)后有46%～78%患者存在嚴(yán)重疼痛，會使患者產(chǎn)生煩躁焦慮、血壓升高，增加術(shù)后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中，ERAS組術(shù)后疼痛NPRS評分較傳統(tǒng)組低1分左右，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)組低，說明術(shù)后鎮(zhèn)痛治療安全有效，并能提高患者的舒適度。ERAS組焦慮SAS評分在術(shù)前和術(shù)后均較傳統(tǒng)組降低7分左右，有效地緩解了患者圍手術(shù)期焦慮情緒，減輕負(fù)面情緒對疾病的不良影響。住院時(shí)間是評判加速康復(fù)效果的主要標(biāo)準(zhǔn)之一，本研究顯示，ERAS組在平均術(shù)后住院時(shí)間和平均住院費(fèi)用上均較傳統(tǒng)組低，證明執(zhí)行ERAS方案能提高床位使用率，從而節(jié)約醫(yī)療成本和衛(wèi)生資源。

綜上所述，ERAS理念體現(xiàn)了“以人為本”的診療模式，在腦腫瘤圍手術(shù)期中應(yīng)用安全可行，能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少疼痛及焦慮，增加患者就醫(yī)舒適感，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。