江蘇省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化問題研究

張凱麗 張宇

摘 要：基于SPO理論構建城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化指標體系，利用基尼系數(shù)和偏離度值評估江蘇省城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平，以期為“健康江蘇”建設提供決策依據(jù)，為建設“健康中國”提供參考。研究表明，江蘇省城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務已達均等化水平，如要實現(xiàn)服務優(yōu)質化還需加大財政與設施投入。

關鍵詞：城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務;均等化;基尼系數(shù);偏離度

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）03-0057-04

十八大報告提出，“到2020年實現(xiàn)基本公共服務均等化?！薄丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中指出，要推動健康領域服務均等化，促進醫(yī)療衛(wèi)生公平，促進社會公平。江蘇省以“健康江蘇”建設為統(tǒng)領，將大力促進基本公共衛(wèi)生服務均等化列為主要任務之一。但是城鄉(xiāng)二元結構的存在、經濟發(fā)展的不均衡，使得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的受益公平性受到影響。落實城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化，是“公平正義”的社會訴求，是衡量“健康江蘇”建設成效的重要標準尺度。

一、研究背景

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

以江蘇省為研究對象和研究區(qū)域，其人均 GDP、地區(qū)發(fā)展與民生指數(shù)（DLI）在全國各省中名列前茅，總人口達8 070萬，城市化率達到70.6%。截至2019年底，江蘇省實現(xiàn)地區(qū)生產總值（GDP）99 631.5億元，占全國GDP的10%，人均GDP居全國第三位。社會經濟的持續(xù)增長，為江蘇省推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化提供了強有力的財政基礎。但截至2018年底，江蘇省衛(wèi)生總費用占GDP比重的排名在全國處于一個較低的水平（4.33%），相較全國平均水平低了2.07個百分點，并沒有達到世界衛(wèi)生組織對發(fā)展中國家所制定的標準。

（二）政策梳理

我國農村醫(yī)療制度的發(fā)展大致如表1所示，江蘇省在進行地方特色化處理后，以國家統(tǒng)一標準出臺并下達了一系列適合本省的政策制度。人才培養(yǎng)方面，頒布了《江蘇省衛(wèi)生人才強基工程實施方案（2019—2023年）》;加強基層設施方面，印發(fā)了《2012—2015年省扶持城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療設備實施方案》;平臺搭建方面，在全國最早組織實施社區(qū)醫(yī)院建設;運行機制方面，出臺了《江蘇省關于建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間上下聯(lián)動分工協(xié)作機制的意見》。江蘇省對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的重視程度、支持力度不斷加大，但城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平現(xiàn)狀、評估及其反饋應當是關注的重點。

二、文獻回顧

學者關于“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化”相關研究主要表現(xiàn)在以下方面：首先，對基本醫(yī)療服務均等化內涵研究，主流觀點認為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置要考慮機會及結果均等和居民選擇權，居民應獲得大致均等且滿足基本需要的醫(yī)療服務（李靜，2018）。其次，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化評估研究，學者采用德爾菲法構建指標體系，運用克朗巴赫系數(shù)、因子分析等方法檢驗指標信效度（吳海峰等，2013），通過基尼系數(shù)和阿特金森指數(shù)對政府財政支出的公平性進行研究（吳成丕，2003），通過泰爾指數(shù)對均等化程度進行測量（周綠林，2016）。再次，對影響醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的因素研究，學者認為政府職能、管理機制、城鄉(xiāng)二元結構以及資源配置（張映芹，2016）都有顯著影響，其中資源配置主要體現(xiàn)在財力、人力、物力的不平衡（胡玉杰等，2019）。此外，農民主體性也有一定影響。最后，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化機制研究，學者強調加強法律法規(guī)建設、完善財政制度、改善考核評價體系、促進醫(yī)療資源的合理分流以及建立政府主導的多元機制（楊林等，2016）是完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要舉措。學者從不同角度研究了城鄉(xiāng)醫(yī)療服務均等化問題，其理論和方法具有重要借鑒意義。在研究方法上，多數(shù)使用定性和定量相結合的方法探討城鄉(xiāng)醫(yī)療服務的均等化現(xiàn)狀，從研究內容看，大多為有關部門發(fā)布的報告數(shù)據(jù)、實證分析的數(shù)據(jù)，圍繞城鄉(xiāng)醫(yī)療服務均等化現(xiàn)狀、問題及對策展開研究。本文通過已有研究和政策文件提取、構建科學合理的指標體系，分析江蘇省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的基尼系數(shù)、偏離度，以評估其均等化水平，總結出存在的問題和可取的經驗。

三、相關概念與理論基礎

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化是一個具有托底性、相對性、漸進性等特點的過程，其最根本目標是保障城鄉(xiāng)居民獲得基本的、同質的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在社會成員間達到相對公平的狀態(tài)。Donabedian的醫(yī)療服務質量三維內涵模型（SPO模型）是研究醫(yī)療衛(wèi)生管理的經典方法，被廣泛用于對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的評估中建立服務評價標準。SPO指的是結構（Structure）、過程（Process）和結果（Outcome）三個方面，其中結構是指醫(yī)療機構各種資源的配置情況，過程是指醫(yī)療機構運行的質量和效率，結果是指醫(yī)療服務結束后的最終質量效果。因此，本文以SPO模型來建立包含機會均等化、過程均等化和結果均等化三個方面的評價指標體系框架。

四、數(shù)據(jù)分析與討論

（一）指標構建與說明

通過對已有研究成果及相關政策文件進行梳理，基于科學性、公平性、可操作性的指標設計原則初步確定合適的指標，以SPO模型為指導理論，從結構、過程和結果三個維度出發(fā)，形成“投入—過程—結果”指標框架，界定出包括3個一級指標，4個二級指標，8個三級指標的指標體系如表2所示。

通過選取投入均等化指標，對城鄉(xiāng)居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會和資源是否處于同一起跑線，政府投入的人力、物力資源是否均衡，城鄉(xiāng)居民享有的權利是否平等的情況進行評估，并以每千人擁有的衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)三個指標來衡量投入均等化水平。過程均等化指標用于評價城鄉(xiāng)居民接受基本醫(yī)療服務的公平性，醫(yī)生日均擔負工作量反映了醫(yī)生的工作量和醫(yī)療服務的效率，機構病床使用率是一定時期內使用的病床和開放的病床之比，平均住院日是用來評價醫(yī)院工作效益、醫(yī)療質量和技術水平的綜合性指標，因此將醫(yī)生日均擔負工作量、醫(yī)療衛(wèi)生機構病床使用率、城鄉(xiāng)居民平均住院日作為衡量過程均等化的三級指標。結果均等化指標主要是用來評估城鄉(xiāng)居民最終獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務在質量、數(shù)量上是否大體相等，國際上通常將人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率等用以反映健康狀況，且嬰兒和孕產婦也是醫(yī)療衛(wèi)生服務的重點人群，因此將嬰兒、孕產婦死亡率作為衡量結果均等化的三級指標。

（二）研究方法

基尼系數(shù)（Gini Coefficient）是國際上用來考察一個國家或地區(qū)居民收入分配差異的重要指標，現(xiàn)也被廣泛用于對資源配置均等化的評價研究中。根據(jù)上述建立的指標體系，本文按人口配置的基尼系數(shù)對江蘇省城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化情況進行定量分析，計算公式如下：

其中，Xi、Yi分別表示人口數(shù)累計百分比、相對應資源分配量累計百分比。Gini系數(shù)的取值一般居于0—1之間，當系數(shù)值小于0.3 時，表明均等化水平為最佳公平狀態(tài);在0.3—0.4間時，為正常狀態(tài);當處于0.4—0.6之間時，則表示差距較大;0.6以上，則表示城鄉(xiāng)間均等化水平差距懸殊。

為了直觀地呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的差異是處于正向還是負向狀態(tài)，引入偏離度的概念，不對其差值取絕對數(shù)，其計算公式如下：

偏離度=（A-B）÷A

其中，A、B分別代表城市人均擁有的資源數(shù)、農村人均擁有的資源數(shù)。如果偏離度為負值，則說明相較于城市的情況，農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配處于不利水平;反之亦然。

（三）研究結果分析

相關數(shù)據(jù)資料均源于《江蘇省統(tǒng)計年鑒（2016—2020年）》《江蘇衛(wèi)生健康年鑒（2016—2020年）》及《中國統(tǒng)計年鑒（2016—2020年）》，根據(jù)上述構建的均等化指標體系，采用Excel2010進行數(shù)據(jù)整理并從不同層次分析其偏離度，通過Matlab軟件計算基尼系數(shù)以評估江蘇省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化水平。

1.過程水平分析。截至2019年末，江蘇省出院患者平均住院日（8.1天）低于全國平均值（9.1天），床位使用率（98.08%）高于全國平均值（83.6%），醫(yī)生的日均擔負量則比較相當，總體趨勢與全國持平。由表4過程指標的均等化水平可看出，2015—2019年間江蘇省醫(yī)生日均擔負工作量、醫(yī)療衛(wèi)生機構病床使用率、病患平均住院日的基尼系數(shù)均小于0.3，城鄉(xiāng)間總體差異是不大的，符合比較平均的水平。但是這三個指標的系數(shù)逐年上升，一直處于差距懸殊的狀態(tài)，且從偏離度角度分析不難看出，農村仍然處于弱勢。

2.結果水平分析。由下頁表5可知，兩個結果指標的基尼系數(shù)均小于0.3，表明城鄉(xiāng)間居民最終獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務效果的差距并不大，基本平均水平。但偏離度數(shù)值的變動幅度較大，相差高達106個百分點，反映出城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的不穩(wěn)定性，這與兩孩政策的全面放開以及伴隨而來的高齡產婦人數(shù)激增息息相關。

結語

整體來看，基于注重相關制度建設、政策執(zhí)行、人力投入等方面取得的成效，江蘇省城鄉(xiāng)間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務綜合水平差異不大，即處于較高的均等化水平。在分級診療制度背景下，江蘇推進醫(yī)聯(lián)體建設，提檔升級農村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心的設施設備，升級基層的服務水平，把常見病、多發(fā)病留在基層。新一輪醫(yī)改以來，江蘇采取多種措施招攬、留住、培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，實行精準對口協(xié)作幫扶，推動優(yōu)秀衛(wèi)生人才“下沉”共享，推行“縣管鄉(xiāng)用”制度，提高基層衛(wèi)生人才待遇，拓寬基層衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展空間。但是也不能忽視均等化水平出現(xiàn)小幅反彈的現(xiàn)象，需科學地調整財政分配比例，提高財政投入利用率，同時應重視城區(qū)人口密集，資源需求量大的特點。

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