紅細胞分布寬度與兒童過敏性紫癜腎炎病情預后的相關(guān)性分析

劉丹丹，王亞峰

作者單位：鄭州大學附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院），a腎臟風濕科，

b河南省小兒血液醫(yī)學重點實驗室，河南 鄭州450018

過敏性紫癜腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura ne?phritis，HSPN）是過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein pur?pura，HSP）病兒中較為常見且嚴重的并發(fā)癥，有部分HSPN 病兒出現(xiàn)腎病綜合征或腎功能衰竭，少部分病兒最終發(fā)展為慢性腎臟病或終末期腎病，目前已成為兒科最常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一［1-2］。紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是血常規(guī)報告中的一個參數(shù)，反映了機體循環(huán)中紅細胞大小的變化。RDW 傳統(tǒng)上主要用于區(qū)分貧血的類型，但在近年來，一些研究表明RDW 與心血管、肝臟和腎臟疾病有密切的相關(guān)性［3-5］。最近，有學者報道RDW 的變化與川崎病及HSP 等血管炎疾病的病情發(fā)展存在一定相關(guān)性［6-7］，提示RDW 可能是HSPN 疾病發(fā)展過程中的一個獨立危險因素，但目前國內(nèi)外對其與HSPN 病情程度相關(guān)性的研究仍然缺少充足的依據(jù)。因此，本研究通過回顧性分析HSPN 病兒和健康對照組兒童的臨床及實驗室資料，旨在探討RDW 與HSPN 病情預后的關(guān)系，并分析其能否作為HSPN 病情嚴重程度的風險預測因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016 年1 月至2018 年12 月在鄭州大學附屬兒童醫(yī)院腎臟風濕科住院新診斷的82例HSPN 病兒為研究對象，其中男36 例，女46 例，中位年齡7 歲，年齡范圍為5～14 歲，所有入組的HSPN病兒均符合該疾病的診斷標準［1］，且均接受了腎活檢病理檢查，診斷HSPN 前無糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療史，排除血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病及代謝性疾病。以100例來該院進行體檢的健康兒童為對照組，其中男46 例，女54 例，中位年齡8 歲，年齡范圍為4～13 歲，排除自身免疫性疾病、過敏性疾病、血液系統(tǒng)疾病、臟器功能不全以及糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑用藥者。兩組資料的一般情況詳見表1。病兒的法定監(jiān)護人均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法回顧性分析HSPN病兒和對照組兒童的臨床記錄資料，分析HSPN 病兒在入院時和對照組在體檢時的白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板、RDW、紅細胞沉降率（ESR）和24 h 尿蛋白定量。根據(jù)腎活檢腎小球病理的分級標準［1］，對其進行如下分級：Ⅰ級為腎小球輕微異常；Ⅱ級為單純系膜增生；Ⅲ級為系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成和（或）節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級為病變同Ⅲ級，50%～75%的腎小球伴有上述病變：Ⅴ級為膜增生性腎小球腎炎。在本研究入組的82例HSPN 病兒的腎活檢病理分級中，共有Ⅰ～Ⅱ級病兒21例，Ⅲ～Ⅴ級病兒61例。

血常規(guī)（白細胞、血紅蛋白、血小板、RDW）檢測采用的是邁瑞B(yǎng)C-5380 全自動血液分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，中國）。ESR檢測采用的是Monitor-100 全自動血沉分析儀（ELACTA LAB，意大利）。收集HSPN 病兒24 h 尿液并進行計量，采用Roche-C8000 全自動生化分析儀（羅氏公司，瑞士）測定尿蛋白濃度，并計算24 h 尿蛋白總量。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行處理。通過Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗確定連續(xù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性。連續(xù)變量表示為±s或中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］，分類變量表示為百分比。兩組獨立樣本比較，對正態(tài)分布計量資料采用成組t檢驗；對非正態(tài)分布計量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗。分類變量資料采用χ2檢驗。采用多因素二分類logistic 回歸分析不同腎活檢病理分級的HSPN 病兒的血液學指標危險因素。對HSPN 病兒RDW 與24 h 尿蛋白定量進行Pearson 相關(guān)性分析。運用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）及曲線下面積（AUC）對RDW 評估HSPN 病兒腎活檢病理分級的準確性、靈敏度和特異度進行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HSPN 病兒和健康對照組兒童的臨床特征及血液學檢測指標比較兩組資料共納入182 例，其中HSPN 病兒82 例，健康對照組100 例，兩組資料的性別、年齡均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實驗室檢測資料中，HSPN 組病兒的白細胞、血小板、RDW和ESR 均明顯高于健康對照組，而血紅蛋白則低于健康對照組，均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 不同腎活檢病理分級HSPN 病兒的血液學指標與相關(guān)危險因素分析為了探索血液學指標在不同腎活檢病理分級在HSPN 病兒中的疾病預測價值，根據(jù)病理分級與臨床特征，分別對病理分級較輕（Ⅰ～Ⅱ級）和較重（Ⅲ～Ⅴ級）的病兒進行了比較。與表1 結(jié)果的不同的是，白細胞、血小板、ESR 在不同病理分級病兒中差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而血紅蛋白、RDW 和24 h尿蛋白定量在不同病理分級病兒中差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。將血紅蛋白、RDW 和24 h尿蛋白定量進行多因素logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)RDW（OR=5.787，95%CI：1.308～25.603，P=0.021）和24 h 尿蛋白定量（OR=1.046，95%CI：1.012～1.082，P=0.008）是HSPN 病兒腎活檢病理分級輕重程度的危險因素，見表3。

表1 過敏性紫癜腎炎（HSPN）病兒和健康對照組兒童的臨床特征及血液學檢測指標比較

表2 不同腎活檢病理分級的過敏性紫癜腎炎病兒血液學指標與臨床特點分析

表3 過敏性紫癜腎炎病兒82例不同腎活檢病理分級相關(guān)危險因素的多因素logistic回歸分析

2.3 RDW 對HSPN 病兒不同腎活檢病理分級輕重程度的早期預測價值ROC 曲線顯示，RDW 預測HSPN 病兒在不同腎活檢病理分級輕重程度時的曲線下面積為0.793，95%CI為0.694～0.892，P<0.001；截點為13.35%時，RDW 預測HSPN病兒在不同腎活檢病理分級輕重程度的靈敏度為62.3%，特異度為90.5%。見圖1。

圖1 過敏性紫癜腎炎病兒紅細胞分布寬度與腎活檢病理分級的ROC曲線

2.4 RDW 在HPSN 病兒中與不同程度蛋白尿水平的相關(guān)性分析根據(jù)不同蛋白尿的水平［1，8］，將HSPN 病兒分為非腎病水平蛋白尿組［150 mg/d<24 h 尿蛋白定量<50 mg/kg］和腎病水平蛋白尿組（24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg）（24 h 尿蛋白定量正常值：每24小時0～150 mg/kg）。結(jié)果顯示，RDW 水平在腎病水平蛋白尿組（13.49±0.46）%中明顯高于非腎病水平蛋白尿組（13.10±0.40）%（t=3.87，P<0.001）。Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)RDW 與24 h 尿蛋白定量呈正相關(guān)性（r=0.454，P<0.001），見圖2。

圖2 過敏性紫癜腎炎病兒紅細胞分布寬度（RDW）與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性分析

3 討論

RDW 反映了機體循環(huán)紅細胞大小的異質(zhì)性，RDW 升高表明紅細胞有更大的可變性，并且提示可能存在紅細胞破壞增加或者無效紅細胞產(chǎn)生［9］。近年來，RDW 升高已被認為是敗血癥、中風和心力衰竭中重要的不良預后因素［10-11］。這些研究結(jié)果提示改變紅細胞體內(nèi)平衡的因素，如全身性炎癥，營養(yǎng)不良和腎功能受損，可能在潛在的病理過程中發(fā)揮了重要作用。此外，炎癥狀態(tài)和氧化應激也被認為是RDW 的重要決定因素［12］，已有文獻報道RDW 和一些炎性疾病存在密切的相關(guān)性，如RDW 可以作為炎癥性腸病、Beh?et 病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情發(fā)展的預測因素［13-15］，并且和炎癥相關(guān)指標如C 反應蛋白、ESR、腫瘤壞死因子-α以及白介素-6存在相關(guān)性［16］。氧化應激可有效地破壞紅細胞膜，擾亂紅細胞中的正常能量代謝，從而降低紅細胞壽命，增加的氧化應激也可能在HSP 以及HSPN 的發(fā)病機制中起重要作用［17］。在本研究中，結(jié)果顯示HSPN 組病兒的白細胞、血小板、RDW 和ESR 均明顯高于健康對照組，對HSPN 的腎活檢病理結(jié)果進行分級后，發(fā)現(xiàn)只有血紅蛋白、ESR 和24 h 尿蛋白定量在腎損傷較輕和較重的病兒之間存在明顯差異，對這些可能的風險因素進行l(wèi)ogistic 回歸分析后，發(fā)現(xiàn)RDW 和24 h 尿蛋白定量是HSPN 病兒腎活檢病理分級輕重程度的獨立危險因素。在HSPN 病人中，外周B 淋巴細胞中β1，3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的活性降低可能導致IgA1鏈區(qū)中末端β1，3-半乳糖殘基缺乏［18］。由于腎小球膜和活化的腎小球系膜細胞中的免疫復合物沉積物可引起炎性細胞的增殖并產(chǎn)生炎性細胞因子，這些機制可能參與到了HSPN 的發(fā)病過程中［19］，所以與炎癥反應密切相關(guān)的白細胞和ESR 的升高可能受到了這些炎性細胞因子的影響。有研究推測HSPN 病兒體內(nèi)異常表達的促炎性細胞因子可以抑制紅細胞成熟，導致紅細胞體積縮小，RDW變異度增加，從而使得HSPN 病兒RDW 水平較健康兒童升高［7］。

24 h 尿蛋白定量作為HSPN 病兒重要的檢測指標，對HSPN 的病情評估發(fā)揮了重要的作用。HSPN病兒尿蛋白含量與IgA 水平呈正相關(guān)［18］。IgE 致敏肥大細胞促進血管活性物質(zhì)的釋放，并增加血管通透性，有利于IgA 循環(huán)免疫復合物的沉積，使24 h 尿蛋白定量隨著HSPN 的病理進展而增加［20］。本研究發(fā)現(xiàn)RDW 水平在腎病水平蛋白尿組中明顯高于非腎病水平蛋白尿組，且RDW 與24 h 尿蛋白定量呈正相關(guān)性，這些結(jié)果提示從24 h 尿蛋白定量這個角度側(cè)面反映出RDW 可能與HSPN 的病情輕重程度有一定的關(guān)聯(lián)性，與Ye 等［21］的研究結(jié)果相似。此外，為了提高診斷的準確性和效率，用ROC 曲線進一步評估RDW 對HSPN 病情輕重程度的預測能力，結(jié)果顯示曲線下面積為0.793，當截點為13.35%時，RDW 預測HSPN 病兒不同腎活檢病理分級輕重程度的靈敏度為62.3%，特異度為90.5%，顯示出RDW對評估HSPN 病情輕重程度有較好的靈敏度和特異度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明RDW 作為一項方便廉價的檢測指標，可以評估HSPN 病兒的病情預后，且具有良好的預測價值，可作為HSPN 病兒病情程度評估的早期預警標志物。然而，本研究研究樣本仍然較少，且未能同時檢測相關(guān)的炎性因子，存在一些局限性，有待多中心、大樣本量的病例納入，進一步探討RDW與HSPN病情發(fā)展中的關(guān)聯(lián)性。