中藥保留灌腸治療輸卵管性不孕的研究概況

羅世蘭 賓雪英 程玲 鄒瓊芳

【摘 要】 近年來，育齡女性不孕癥在我國的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。其中輸卵管異常如輸卵管積水、粘連、炎癥導(dǎo)致的輸卵管性不孕是女性不孕的常見原因之一。中醫(yī)治療輸卵管性不孕辨證施治，內(nèi)服外治相結(jié)合，療效肯定，其中中藥保留灌腸療法最具特色。本文對近年來中藥保留灌腸療法治療輸卵管性不孕的臨床療效進行梳理和總結(jié)，以期為臨床診療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 中藥灌腸;輸卵管性不孕;輸卵管積水;輸卵管粘連

【中圖分類號】R711.76?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）02-0067-05

Study on the Treatment of Tubular Infertility with Retention Enema of Traditional Chinese Medicine

LUO ShiLan BIN Xueying CHENG Ling ZOU Qiongfang

Maternal and Child Health Hospital of Shuangliu District， Chengdu 610200， China

Abstract：In recent years， the incidence of female infertility in China is increasing year by year， and tubal infertility has become one of the main causes of female infertility. Traditional chinese medicine treatment of tubal infertility syndrome differentiation， internal and external treatment combined， the curative effect is positive， among which Chinese medicine retention enema therapy is the most characteristic. The purpose of this paper is to comb the clinical effect of traditional Chinese medicine retention enema therapy on tubal infertility in recent years， and to provide some reference for clinical diagnosis and treatment.

Key words：Chinese Medicine Enema; Tubal Infertility; Hydrosalpinx; Tubal Adhesions

由輸卵管積水、輸卵管周圍組織粘連、輸卵管炎等因素引起的不孕稱為輸卵管性不孕。近年來，輸卵管性不孕成為臨床常見問題，占不孕不育患者中的25%～35%左右[1]。西醫(yī)在臨床上多應(yīng)用超聲監(jiān)視下輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管碘油造影（Hysterosalpingography，HSG）、內(nèi)窺鏡技術(shù)、生育鏡技術(shù)等，但是采用上述內(nèi)窺鏡手術(shù)、通液術(shù)后，存在粘連復(fù)發(fā)率高、異位妊娠等問題[2]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者病因病機辨證施治，常用方法有口服、灌腸、熏蒸、熱敷、理療、磁療、針灸、穴位注射等[3-4]。其中中藥保留灌腸療法歷史悠久，療效肯定，且操作簡便，患者接受度高，成為中醫(yī)婦科領(lǐng)域一大特色療法，占據(jù)重要地位。本文將從中藥保留灌腸法治療輸卵管性不孕的臨床應(yīng)用、灌腸藥物分析、給藥方法等方面進行綜述。

1 輸卵管性不孕的病因病機

輸卵管性不孕的誘因可能是先天性輸卵管發(fā)育異常、盆腔感染性疾病或者盆腔醫(yī)源性手術(shù)（異位妊娠術(shù)、子宮漿膜子宮漿膜下肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)等）?！安辉小币辉~首見于《周易》：“婦三歲不孕”，作為病名則首見于《素問》：“督脈者……此生病其女子不孕”?！渡蚴吓戚嬕分小白訉m之底……，其珠化為烏有?！笔菤v代中醫(yī)典籍中最早對子宮和雙側(cè)附件的描述。《景岳全書》記載“……胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩岐，中分為二，形如合缽，一達于左，一達于右”，其中的“兩歧”則等同于輸卵管。對于輸卵管性不孕一詞雖未直接提及，但可以囊括到中醫(yī)婦科的“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“熱入血室”或者“斷緒”等范疇?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云“瘀去自能有子也”，說明活血化瘀療法對不孕患者的療效顯著?！稛o子侯》中記載“婦人夾疾無子……冷熱不調(diào)，而受風(fēng)寒，客于子宮”，可見寒邪也是婦人不孕的重要因素。女子孕育依賴先天之本，元氣之根，腎氣充盈則任脈通、沖脈盛?！端貑柹瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌咂呷蚊}虛……無子也?！薄陡登嘀髋啤氛撌隽藡D人情志不遂肝氣郁結(jié)對生殖功能的影響。

《中醫(yī)婦科學(xué)》將輸卵管性不孕的常見證型分為濕熱瘀滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、寒濕凝滯型、肝郁脾虛型、腎虛血瘀型六大類。治療上多以活血化瘀為基礎(chǔ)，佐使清熱利濕、行氣通絡(luò)或健脾補肝腎等藥物。張雨婷[5]對100例輸卵管阻塞患者的中醫(yī)證候進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示分布最廣的是肝郁氣滯證、肝郁胞宮證、胞宮血瘀證，占七成左右。影響因素分析顯示具有月經(jīng)后期、痛經(jīng)癥狀與輸卵管的通暢度呈現(xiàn)出一定關(guān)聯(lián)。王全樂[6]對107篇相關(guān)文獻進行梳理發(fā)現(xiàn)，瘀滯胞宮的文獻最多、其次為濕熱瘀結(jié)，占比分別為59.60%、15.15%。即“瘀滯”為病機的核心，沖任受損，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致兩精不能相合。林碧娟等[7]以“化瘀”為出發(fā)點，用介入再通術(shù)聯(lián)合化瘀通管湯灌腸（黃芪、桂枝各20 g，茯苓、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎各15 g，三棱、牡丹皮、莪術(shù)、皂角刺、敗醬草、路路通、通草各10 g，甘草6 g）結(jié)合雙柏散外敷治療，結(jié)果不僅能夠改善患者臨床癥狀，還能有效調(diào)節(jié)血液流變學(xué)異常，促進患者生殖功能的恢復(fù)。

2 灌腸療法

2.1 歷史沿革 灌腸療法[8]最早起源于埃及，當(dāng)?shù)厝四７律聒B朱雀的行為從肛門注水清洗腸道。后來隨著文明的發(fā)展進步，在古希臘、古印度、古巴比倫開始有利用灌腸治療疾病的記載。中藥保留灌腸療法在我國歷史悠久，最早可追溯到東漢時期張仲景所著的《傷寒雜病論》： “陽明病， 自汗出。若發(fā)汗，小便自利者， 此為津液內(nèi)竭，雖鞭，不可攻之。當(dāng)須自欲大便， 宜蜜益導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁， 皆可為導(dǎo)?！弊钤缋玫墓ぞ邉t是竹管，張仲景言“以小竹管……內(nèi)入谷道中”。到了東晉時期《肘后備急方》在使用方法上有了創(chuàng)新：“治大便不通， 土瓜根搗汁。筒吹入肛門中， 取通?！焙笫腊l(fā)現(xiàn)的敦煌遺書醫(yī)學(xué)卷P.2882卷中記載了灌腸以羊皮囊袋為容器，竹為導(dǎo)管;S.5435卷中則記載治療大便不通以羊膽汁灌腸，用葦筒子做導(dǎo)管[9]。藏醫(yī)名著《四部醫(yī)典》詳細記載了灌腸的方法，先用油潤滑肛門，后插入藥筒擠壓盛藥的容器以達到目的。

2.2 作用原理 中醫(yī)認為，中藥保留灌腸療法既可以發(fā)揮局部治療作用也可以有全身治療作用。人體直腸的解剖位置特殊，與盆腔相鄰，直腸粘膜分布有豐富的動脈靜脈以及淋巴叢。中藥保留灌腸后，中藥的溫?zé)嵝?yīng)以及直腸粘膜對藥物選擇透過性使之直達病所，提高局部病灶的藥物濃度，促進鄰近組織器官的血液循環(huán)，進而痊愈?，F(xiàn)代組織生理學(xué)發(fā)現(xiàn)直腸壁組織具有半透膜的功能，可以選擇透過性吸收。一方面，灌腸藥物進入直腸后刺激直腸粘膜及腸壁，被腸道周圍豐富的靜脈叢和淋巴組織吸收入血，通過直腸上靜脈，然后經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝臟，藥物經(jīng)過代謝后再由肝臟進入到體循環(huán)。另一方面，約50%[10]的藥物被吸收后可以作用于直腸靜脈和（或）肛門靜脈，然后經(jīng)人體的骼內(nèi)靜脈避免了肝臟的首過效應(yīng)，從下腔靜脈進入大循環(huán)。這種臨近治療作用已被研究證實可以明顯改善盆腔炎患者的癥狀[11]，配合宮腔鏡手術(shù)可改善輸卵管微循環(huán)及輸卵管功能[12]。

2.3 臨床應(yīng)用

2.3.1 輸卵管積水性不孕 輸卵管積水占輸卵管性不孕的10%～30%[13]，多由各種原因?qū)е屡枨桓腥疽疠斅压苈匝装Y，輸卵管傘端壅塞，滲出液積聚使其管壁擴張，影響子宮內(nèi)膜的容受性和子宮內(nèi)膜運動、血流及子宮粘附分子表達，積水中多含有微生物、淋細胞、組織碎片及毒性物質(zhì)，干擾胚胎著床。手術(shù)治療包括輸卵管造口術(shù)、輸卵管切除術(shù)等，輔助抗生素治療，但術(shù)后積水易復(fù)發(fā)，受孕率低。中醫(yī)認為輸卵管積水的病理因素有瘀、濕、毒、虛，以熱為主。病久耗傷氣血，有形濕邪停聚。主要病機是氣滯血瘀，濕毒凝聚?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰“血不利則為水”，尤在涇注云： “曰血分者，謂雖病于水，而實出瘀血也?！?/p>

吳燕平認為輸卵管積水主要由于濕瘀互結(jié)，治療當(dāng)以清化利濕，祛瘀通絡(luò)為主[14]。夏曉紅等[15]觀察121例輸卵管積水患者行宮腹腔鏡手術(shù)后，中藥灌腸解毒活血方（敗醬草20 g，蒲公英20 g，丹參20 g，赤芍20 g，澤蘭20 g，路路通20 g），保留時間30～60 min，經(jīng)后3～7 d灌腸，有效率88.33%。何朝霞等[16]用內(nèi)服桃紅四物湯加減結(jié)合灌腸方治療，觀察到子宮內(nèi)膜容受性顯著變化，保留灌腸以活血祛瘀、清熱解毒藥為主。隨著療程增加，積水前后徑逐漸縮小，子宮動脈血流搏動指數(shù)、子宮動脈血流阻力降低。婦人經(jīng)行產(chǎn)后，氣血虛弱，濕熱毒邪趁虛內(nèi)侵，邪與血結(jié)，瘀滯胞脈，影響胞脈胞絡(luò)之氣機升降、津液布散，而積為水濕與瘀血互結(jié)于胞脈。中藥祛濕活血灌腸方[17]由赤芍、敗醬草、紅藤各30 g，莪術(shù)、三棱、紅花各20 g，土茯苓、桃仁各15 g，桂枝10 g組成，療效顯著。合理運用蟲類藥（消積湯：紅藤20 g，敗醬草15 g，蒲公英15 g，透骨草15 g，皂角刺15 g，三棱 10 g，莪術(shù)10 g，地鱉蟲 10 g，水蛭10 g，甘草 5 g）的走竄之性改善微循環(huán)以消除積水改善盆腔供血取得較好療效[18]，保留2 h左右效果最佳。

2.3.2 輸卵管周圍組織粘連 輸卵管粘連是引起不孕癥的因素之一，輸卵管周圍組織粘連主要由于慢性盆腔炎癥（慢性盆腔腹膜炎、慢性輸卵管卵巢炎）引起輸卵管組織異常彎曲或形態(tài)異常，管腔變狹窄，影響卵子排出。目前主要采用腹腔鏡下傘端粘連分離術(shù)，輸卵管近中端（壺腹部以前）的阻塞效果顯著，但輸卵管傘端粘連或積水尚無簡單有效的方法。若術(shù)后短期內(nèi)無法受孕， 因炎癥的持續(xù)存在極易再次粘連[19]。輸卵管粘連松解術(shù)后中藥保留灌腸治療有利于炎癥的吸收和消退 [20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)宮腔鏡插管術(shù)后配合中藥灌腸以及腹部理療，較單純應(yīng)用宮腔插管通液術(shù)可明顯提高妊娠率。

盆腔粘連松解術(shù)或輸卵管造口與中藥灌腸復(fù)方毛冬青灌腸液（毛冬青、丹參、敗醬草）相結(jié)合，可在提高妊娠率的同時減少異位妊娠[22]。劉彥華等[23]收治106例輸卵管粘連患者，經(jīng)期后兩天保留灌腸治療14 d。組方：蒲公英100 g，莪術(shù)9 g，路路通6 g，魚腥草200 g。上述中藥浸泡30 min后文火煎取汁100 mL，溫度39～41 ℃，加入復(fù)方丹參注射液10 mL共用，隨訪一年內(nèi)受孕率明顯高于術(shù)后常規(guī)抗炎組。黃秋瑰[24]認為在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上加用中藥灌腸能夠讓藥物更準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)患者機體環(huán)境，改善阻滯狀態(tài)、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀，提升治療效果。輸卵管傘端粘連患者腹腔鏡手術(shù)后加用中藥灌腸治療，成功妊娠率為對照組2.12倍，總有效率97.56%。王翠芳等[19]對63例輸卵管傘端輕中度粘連患者采用中藥保留灌腸與中頻理療相結(jié)合的方法。中藥灌腸方以清熱解毒、消腫散結(jié)、化瘀止痛為主（紅藤30 g，敗醬草15 g，皂角刺15 g，雙花30 g，魚腥草15 g，黃芪20 g，丹參15 g，當(dāng)歸12 g，雞血藤12 g），患者每晚側(cè)臥位，藥液150 mL，導(dǎo)管插入肛門14～16 cm，保留1 h以上，妊娠率為單純西藥組的3倍左右。

2.3.3 輸卵管炎性不孕 輸卵管急慢性炎癥會導(dǎo)致輸卵管上皮被破壞，管腔阻塞導(dǎo)致精子運行阻力大，炎癥日久，輸卵管壁運輸功能減弱。內(nèi)服補陽還五湯[25]加減結(jié)合保留灌腸法治療輸卵管炎性不孕，藥液在體內(nèi)保留2 h左右，每日1次，每月為1個療程?？傆行?3.33%，患者包括血瘀型，痰瘀型、肝郁型三類。中藥灌腸組方以清熱解毒藥為主，輔以活血化瘀藥：黃柏、元胡、敗醬草、沒藥、赤芍、蘇木等。翟婷婷等[26]采用腹腔鏡術(shù)后25例保留灌腸為治療組，手術(shù)3 d后使用丁氏“盆炎清”（丹參30 g，三棱30 g，莪術(shù)30 g，紅藤30 g等）給藥，術(shù)后1年治療組妊娠率72%。

2.4 灌腸藥物分析 王全樂[6]對107篇文獻相關(guān)灌腸中藥的分析，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)共使用113味中藥，活血化瘀藥、清熱藥出現(xiàn)最多。頻率大于5%的前10味分別是：敗醬草、莪術(shù)、紅藤、赤芍、三棱、丹參、蒲公英、路路通、皂角刺、當(dāng)歸。統(tǒng)計結(jié)果顯示，其中50%以上的方劑中均含有敗醬草、莪術(shù)、紅藤、赤芍、三棱、丹參6味。味頻次最多的為溫、平，其次為寒、微寒。歸經(jīng)最多的為肝經(jīng)，其次為脾和腎經(jīng)，出現(xiàn)最少的為膽和三焦經(jīng)，體現(xiàn)了脾腎同治、肝腎同治的原則。107例病例[27]中活血化瘀藥、清熱化濕藥、化痰藥的累計頻率達92.58%，是治療輸卵管阻塞性不孕的主要灌腸藥類。使用頻率較高的的藥物（大于31次）依次為：沒藥、乳香、紅藤、丹參、敗醬草、莪術(shù)、赤芍、三棱等。程美燕等[28]整理52 篇相關(guān)文獻中高頻出現(xiàn)的藥物主要有： 敗醬草、莪術(shù)、丹參、紅藤、三棱、路路通、赤芍、蒲公英;出現(xiàn) 20 次以下且 10 次以上的有桃仁、皂角刺、紅花、當(dāng)歸、紫花地丁、茯苓、桂枝。高頻次使用中藥仍以活血行氣化瘀藥和清熱解毒藥為主，多為溫性、平性藥物，可見注重肝脾腎的調(diào)養(yǎng)，氣血的溫煦，促進氣血的化生，可有效改善患者輸卵管情況。

2.5 給藥方法 中藥灌腸劑常規(guī)方法：取灌腸袋關(guān)上膠皮塞，放入一次性輸液管或灌腸袋，把調(diào)速器封閉，下面剪平整，涂抹上起潤滑作用的石蠟油，患者側(cè)臥，將輸液管緩慢地從肛門塞進將調(diào)速器打開，慢慢灌入。但灌腸的時間及次數(shù)不定，灌腸標(biāo)準(zhǔn)和療程不統(tǒng)一。隨機選取20篇相關(guān)文獻的灌腸給藥方法進行整理，結(jié)果如表1所示。灌腸的時機多選在術(shù)后2～7 d，或者月經(jīng)凈后1～7 d不等;藥液溫度最低35 ℃，最高42 ℃。體內(nèi)保留時間最短5～10 min，最長可達8 h;導(dǎo)管插入肛門的深度多在15～20 cm，個別要求深度10 cm以上即可;療程最短14 d最長達3個月經(jīng)周期。

3 小結(jié)

近年來，臨床治療輸卵管性不孕以中藥保留灌腸治療結(jié)合輸卵管通液術(shù)、腹腔鏡手術(shù)為主，具有較高的好轉(zhuǎn)治愈率，患者接受度高，無明顯的不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用廣泛。中藥保留灌腸療法以中醫(yī)整體觀和辨證論治為基礎(chǔ)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療該病的特色與優(yōu)勢。中醫(yī)主要的辨證方向為肝郁氣滯證、肝郁胞宮證、胞宮血瘀證等，灌腸處方大多以自擬方為主，活血化瘀、清熱解毒、清熱燥濕等藥物使用頻次最高。臨床應(yīng)用時應(yīng)不斷規(guī)范中藥灌腸的操作流程，如藥液顯效的最佳的溫度，導(dǎo)管插入肛門的深度，如何優(yōu)化藥液在體內(nèi)保留時間等有待進一步研究。

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（收稿日期：2021-05-29 編輯：劉 斌）