四時(shí)五臟脈法淺析

孟超 呂俊知 肖洪波 蔡潤(rùn) 朱慶軍 張海燕 陳瑞全

【摘 要】 四時(shí)五臟脈法是源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的脈法，根據(jù)“臟氣法時(shí)”的理念，天人相應(yīng)，年、月、日之“四時(shí)”均與五臟相應(yīng)，通過(guò)對(duì)四時(shí)五臟相關(guān)、脈法診斷思維模式、脈法常變、脈法應(yīng)用等進(jìn)行整理總結(jié)，析四時(shí)五臟之疑惑，明臟氣法時(shí)之內(nèi)涵。推廣呂俊知醫(yī)師所悟四時(shí)五臟脈法，加深對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的了解，從而指導(dǎo)中醫(yī)的臨床診療。

【關(guān)鍵詞】 四時(shí)五臟脈法;臟氣法時(shí);知常達(dá)變

【中圖分類號(hào)】R221?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）02-0018-04

Analysis of Pulse Method of Four Seasons and Five Zang Organs

MENG Chao1 LV Junzhi2 XIAO Hongbo1 CAI Run1 ZHU Qingjun1 ZHANG Haiyan1 CHEN Ruiquan1

1.The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine， Hefei 230038，China;

2.Laizhou Lexin Traditional Chinese Medicine Clinic， Yantai 291400，China

Abstract：The pulse method of four seasons and five zang organs originated from the Huangdi Neijing. According to the concept of “Zang Qi Fa Shi”， heaven and man are corresponding， and the “four seasons” of year， month and day are corresponding to the five zang organs. This paper analyzes the doubts of the four seasons and five zang organs and the connotation of the method of Zang Qi Fa Shi by summarizing the correlation of the four seasons and five zang organs， the diagnostic thinking mode of the pulse method， the constant changes of the pulse method and the application of the pulse method. Promote the four seasons and five viscera pulse method that Master Lu understood， deepen the understanding of the prognosis of the disease， so as to guide the clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine.

Key words：Four Seasons and Five Viscera Pulse Method; Viscera Qi Method; Knowing Constant and Changing

“四時(shí)”概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要指春夏秋冬四季，中醫(yī)受到古代“天人相應(yīng)”思想的影響，在中醫(yī)學(xué)理論中，時(shí)間、空間對(duì)人體臟腑的影響無(wú)處不在。人體的時(shí)間應(yīng)和天地相應(yīng)的“臟氣法時(shí)”是生命的基本特征之一，“生氣通天”是人與自然相溝通的方式[1]。古人云：“醫(yī)道必合天地人以論醫(yī)，則醫(yī)無(wú)剩義;脈訣亦必合天地人以示法，則法無(wú)遁情”。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)四診合參，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)四診之脈診論述最為詳盡，不僅有《脈要精微論》《平人氣象論》《三部九候論》等脈學(xué)專篇，更有大量的脈學(xué)內(nèi)容散見于其它諸篇之中，后世學(xué)者診病論脈必宗《內(nèi)經(jīng)》，在省疾問(wèn)病上，脈診發(fā)揮了重要作用[2]?！端貑?wèn)·脈要精微論》言：“微妙在脈，不可不察。”四時(shí)五臟脈診法強(qiáng)調(diào)脈變，不言脈位。因?yàn)槿梭w的時(shí)間之序與自然之序相一致，而且有周期節(jié)律的震蕩性征，在“春夏秋冬”的變化中，醫(yī)者通過(guò)診脈的方式體會(huì)出脈象的細(xì)微變化，來(lái)判斷人身疾病預(yù)后吉兇[3]。中醫(yī)目前的常用脈法主要為寸口脈法，古圣所傳四時(shí)五臟脈診法是中醫(yī)“臟氣法時(shí)”理念的重要體現(xiàn)，對(duì)于脈法的研究能夠有助于中醫(yī)臨床實(shí)踐，呂俊知醫(yī)師臨證三十余年，深感目前中醫(yī)臨床脈法之缺失，遂窮盡經(jīng)典，溯本追源，深研《內(nèi)》《難》，得悟四時(shí)五臟脈法，活人不計(jì)。筆者師從呂俊知醫(yī)師，略有心得，不吝陋淺，以遺諸君，現(xiàn)述如下。

1 四時(shí)五臟相關(guān)

中醫(yī)的五臟是“藏氣法時(shí)”理念下的五臟，而非實(shí)質(zhì)器官的五臟。人的生命活動(dòng)，按照春、夏、秋、冬四時(shí)有生、長(zhǎng)、化、收、藏之分，人的生活作息，在一日里，也猶如一年四季有日、暮、晨、昏之別;脈象，在一年四時(shí)則有弦、鉤、毛、石之應(yīng)[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”理論，是中醫(yī)學(xué)藏象學(xué)說(shuō)的核心內(nèi)容，指的是人體水液輸布代謝過(guò)程以五臟功能為基礎(chǔ)，并與自然四時(shí)陰陽(yáng)變化規(guī)律相適應(yīng)[5]。將人體五臟功能活動(dòng)與自然界四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，探討自然界的周期節(jié)律變化與人體生命活動(dòng)節(jié)律的同步性，從而揭示人體五臟功能活動(dòng)隨著四時(shí)、晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)而同步變化的時(shí)間節(jié)律性[6]。春夏秋冬四季合人身肝心肺腎四臟，除此之外，別有長(zhǎng)夏，以應(yīng)土臟?！捌⒉恢鲿r(shí)”以強(qiáng)調(diào)脾的轉(zhuǎn)輸功能的重要性，是偏于生理功能。胃乃“水谷之?！保q兵家之餉道，是水谷精微化生之源泉，然必通過(guò)脾的轉(zhuǎn)輸才能到達(dá)人體各部。因此要使四肢能用、肌肉豐滿、筋骨健壯、各臟器組織能發(fā)揮正常的功能活動(dòng)，則全賴于脾胃的共同作用才能完成[7]。故《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》中也強(qiáng)調(diào)了“脾為胃行其津液”的功能?？梢娖⑽竷膳K在飲食物的消化、吸收和輸布過(guò)程中各有所司而互相配合，是機(jī)體獲得必不可少的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給的必備條件?！捌⒅鏖L(zhǎng)夏”居一年之中，屬五行之土，有生長(zhǎng)轉(zhuǎn)輸?shù)纳砉δ?，其突出的意義是長(zhǎng)夏暑濕與脾土喜燥惡濕易被濕困相合。結(jié)合臨床實(shí)踐，暑濕證見倦怠、肢軟、身困、胸悶、頭昏、納呆、懶言之狀也每以芳香化濕、清暑利濕而獲效。且暑濕之令胃腸疾病較多，雖與當(dāng)令多食生冷有關(guān)，但因濕致脾不健運(yùn)為主要因素。所以在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中也強(qiáng)調(diào)“脾苦濕，急食苦以燥之”。正說(shuō)明了脾易受濕困的特殊病理變化，濕熱易困脾導(dǎo)致脾的升清降濁運(yùn)化功能減弱，因此“脾主長(zhǎng)夏”之說(shuō)偏于脾的病理為多[8]?！?/p>

而土分“體用”不同，脾是季夏之土，胃乃長(zhǎng)夏之土，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明脈解》對(duì)脾胃的體用區(qū)別進(jìn)行了解釋，云：“四肢皆秉氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”四肢為“諸陽(yáng)之本”，胃為陽(yáng)，衛(wèi)氣充四支，因此四肢秉胃氣，陽(yáng)氣入陽(yáng)腑，但是胃氣也要輸至三陰，須借脾而得成。其云：“足太陰者三陰也，故太陰（脾）為之（陽(yáng)明胃）行氣于三陰。”三陰即手足三陰，包括五臟，又曰：“脾含胃土之精而游頭足。（五）臟（六）腑各因其經(jīng)（脾）而受氣于陽(yáng)明。”此乃胃為體而不用，用脾來(lái)行胃氣于五臟之意。在四時(shí)五臟脈法體系中，以胃代脾是有著嚴(yán)密邏輯的，這個(gè)邏輯就是“陰陽(yáng)分論”，嚴(yán)格以陰陽(yáng)來(lái)分別論述其理論的[9]。臟為陰，腑為陽(yáng)。春夏秋冬四時(shí)，配合肝心肺腎四臟，脾無(wú)位不配時(shí)。胃為陽(yáng)腑，不屬于陰臟，以胃配長(zhǎng)夏，與四時(shí)分屬陰陽(yáng)不同，并不混淆。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》借助五行生克理論解釋五臟疾病輕重轉(zhuǎn)愈規(guī)律?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》云：“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，間甚之時(shí)，死生之期也?！币愿螢槔安≡诟?，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，與時(shí)辰的關(guān)系，“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，并進(jìn)一步解釋其機(jī)理“邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一理論，不僅說(shuō)明五臟病情與五時(shí)的轉(zhuǎn)愈、加重的關(guān)系，還可用以說(shuō)明五臟疾病輕重與月、日、時(shí)辰之間的關(guān)系[10]。

2 四時(shí)五臟脈法診斷思維模式

天人相應(yīng)和藏象理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》診斷學(xué)的理論基石。氣運(yùn)動(dòng)不居，各種疾病也是動(dòng)態(tài)變化的。五臟應(yīng)四時(shí)各有收受，對(duì)人體的健康和疾病的診斷也是如此?！端貑?wèn)·五臟生成》記載：“夫脈之大小、滑澀、浮沉、可以指別;五臟之象，可以類推;五臟相音，可以意識(shí);五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬(wàn)全?！奔膊∮衅鋾r(shí)序性，疾病和四季“時(shí)有定數(shù)，氣無(wú)必至”，因而其脈診法則也會(huì)有時(shí)間性的更替[11]?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象理論》說(shuō)：“氣合而有形，因病以正名?！迸R床上應(yīng)根據(jù)變化的病形，來(lái)不斷改變之前的認(rèn)識(shí)。

四時(shí)五臟脈法的運(yùn)用是要在寸口分配五臟的基礎(chǔ)上的，是在寸口脈的五臟中挨排四時(shí)，如《素問(wèn)·病能論》記載：“帝曰：‘有病厥者，診右脈沉而緊，左脈浮而遲，不然病主安在？岐伯曰：‘冬診之，右脈固為沉緊，此應(yīng)四時(shí)，左脈浮而遲，此逆四時(shí)，在左當(dāng)主病在腎，頗關(guān)在肺，當(dāng)腰痛也。帝曰：‘何以言之？岐伯曰：‘少陰脈，貫?zāi)I絡(luò)肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也?！贝藶樗臅r(shí)五臟脈法的運(yùn)用記載，以寸關(guān)尺三部分配五臟，根據(jù)左腎右命門的觀點(diǎn)，得出“在左當(dāng)主病在腎”結(jié)論。

《靈樞·順氣一日分四時(shí)》明確指出一日之內(nèi)亦有四時(shí)?！案螢槟蹬K，其色青，其時(shí)春，其音角，其味酸，其日甲乙;心為牡臟，其色赤，其時(shí)夏，其日丙丁，其音徵，其味苦;脾為牝臟，其色黃，其時(shí)長(zhǎng)夏，其日戊己，其音宮，其味甘;肺為牝臟，其色白，其音商，其時(shí)秋，其日庚辛，其味辛;腎為牝臟，其色黑，其時(shí)冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是為五變?！笔r(shí)辰即一周天，即一歲，分為四時(shí)：甲乙時(shí)為肝春時(shí)，丙丁時(shí)為心夏時(shí)，庚辛?xí)r為肺秋時(shí)，壬癸時(shí)為腎冬時(shí)。剩下戊己時(shí)為胃長(zhǎng)夏時(shí)，合長(zhǎng)夏即是五行。因此四時(shí)五臟脈法不再是傳統(tǒng)誤以為的“每季時(shí)令為一脈象”，而是可以根據(jù)一天當(dāng)中病人的就診時(shí)辰來(lái)確定的四時(shí)脈象。

經(jīng)云：“五運(yùn)相襲，而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法?！蓖ㄟ^(guò)明晰歲時(shí)即經(jīng)紀(jì)天度和氣數(shù)的規(guī)律來(lái)判斷五臟之氣的盛衰。四時(shí)脈論的原則為：①春勝長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得四時(shí)之勝，各以其氣命其臟?！按合那锒彼臅r(shí)在此可為五行，亦可為十天干，或是五甲子時(shí)。天氣始于甲（己），地氣始于子，甲己得甲子。依次各得五甲子五行。天氣始于春，東方木，以甲木勝甲己土，春勝，子甲相合名曰歲立，故而得甲子為春時(shí)，青木氣行，此為四時(shí)之勝之春勝;②所謂求其至者，氣至之時(shí)也。謹(jǐn)候其時(shí)，氣可與期，此指五鼠遁時(shí)法則，所謂“時(shí)立氣布”也，所謂四時(shí)者此也?！秲?nèi)經(jīng)》中四時(shí)真意是指五個(gè)甲子“起”時(shí)，明了五甲子時(shí)才能知道“五氣”運(yùn)行。知道五子遁時(shí)才能知道五行“所勝”，如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云：“形有盛衰，謂五行之治，各有太過(guò)不及也。”;③求其至也，皆歸始春。即春是甲木，又可指春為寸口。《難經(jīng)》所謂一脈分四時(shí)的具體候法是依照五鼠遁時(shí)，取太陰氣口，以候五臟之氣盛衰。

寸口脈不只能分配五臟，還能分配四時(shí)，五臟通于四時(shí)，五臟在寸口三部屬固定位置，但四時(shí)分配是變化之態(tài)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)?！闭f(shuō)明挨排法以四時(shí)順行之序挨排四臟，即：春應(yīng)肝，夏應(yīng)心，秋應(yīng)肺，冬應(yīng)腎。中規(guī)，中矩，中衡，中權(quán)及中五，合稱“五中”?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“觀權(quán)衡規(guī)矩，而知病所主。”因?yàn)椤八淖冎畡?dòng)，脈與之上下”，就是說(shuō)四時(shí)是會(huì)流轉(zhuǎn)變動(dòng)的，肝可以有四時(shí)之弦鉤毛石變動(dòng)，心可以有四時(shí)變動(dòng)，肺可以有四時(shí)變動(dòng)，腎也可以如此。凡是合春時(shí)脈的臟，其脈象都是“其氣來(lái)軟弱，輕虛而滑，端直以長(zhǎng)，故曰弦?！比绻}當(dāng)合四時(shí)而不見時(shí)脈，則為病，即所謂“當(dāng)至而不至，不當(dāng)至而至”，例如肝脈春時(shí)，當(dāng)弦不弦為病，若非春時(shí)，不當(dāng)弦而弦則亦為病出于肝。

時(shí)上有氣，氣上有時(shí)。有春時(shí)即有肝氣，有肝氣即應(yīng)春時(shí)。如果氣與時(shí)不相應(yīng)，即不順?biāo)臅r(shí)為病，此為基于一日四時(shí)的四時(shí)五臟脈法模型基礎(chǔ)，故《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“所謂求其至也，氣至之時(shí)也，皆歸始春，（氣）未至而（時(shí)）至，此謂太過(guò)，則?。ɑ虿┧粍伲宋遥?，而乘所勝也（我克），命曰氣淫。（氣）至而（時(shí)）不至，此謂不及，則所勝（我克）妄行，而所生（我生）受病，所不勝薄之也，命曰氣迫?！?/p>

3 四時(shí)五臟脈法常變

四時(shí)脈動(dòng)依靠胃氣的參與，才能正常運(yùn)行。有胃氣存在，肝才能弦，心才能鉤，肺才能毛，腎才能石。否則就如《素問(wèn)·平人氣象論》所云：“所謂脈不得胃氣者，肝不弦，腎不石也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃致于手太陰也，故五臟各以其時(shí)，自胃而致于手太陰?！蔽笟獗旧淼拿}象是“微緩弱”，胃為土之體，是四時(shí)之本。土之用乃脾，其行胃氣于四臟，則胃氣得以旺于四季之末，故而四季各有胃脈。即有春胃，夏胃，秋胃，冬胃，另外還有本身的長(zhǎng)夏之胃。對(duì)于胃氣的旺衰變化，亦符合四時(shí)變動(dòng)[12]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中四時(shí)五臟脈法大都只是描述脈的變化，不談脈的位置，如《素問(wèn)·平人氣象論》云：“夫平心脈來(lái)，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平?！币悦}象的表述為主?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》將脈的變化與疾病癥狀相聯(lián)系，對(duì)心肝脾肺腎五臟脈象的變化特點(diǎn)及臨床主病進(jìn)行分析，如“心痹”，也將脈象與病機(jī)聯(lián)系起來(lái)，如“血澀”[13]。

脈當(dāng)合四時(shí)而不見時(shí)脈，則為病，即所謂“當(dāng)至而不至，不當(dāng)至而至”，例如肝脈春時(shí)，當(dāng)弦不弦為病，若非春時(shí)，不當(dāng)弦而弦則亦為病出于肝?！睹}經(jīng)·遲疾短長(zhǎng)雜脈法第十三》云：“脈數(shù)則在腑，遲則在臟。脈長(zhǎng)而弦病在肝，脈小血少病在心，脈下堅(jiān)上虛病在脾胃，脈滑而微浮病在肺，脈大而堅(jiān)病在腎?！?/p>

遵時(shí)守位，知常達(dá)變。四時(shí)五臟脈法的核心即此，不知常脈，則不知病脈，不知病脈則難以分辨五臟六腑之虛實(shí)盛衰。

4 四時(shí)五臟脈法應(yīng)用

4.1 先定脈時(shí) 依據(jù)五鼠遁時(shí)法，也就是一天內(nèi)十二時(shí)辰所納的天干來(lái)定時(shí)，以求氣至之時(shí)也。如甲乙為春時(shí)，肝主春，左關(guān)候肝氣，弦脈為常。在甲乙時(shí)，亦可候脈診其余四臟氣之盛衰?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“五運(yùn)相襲而皆治之，終期之日，周而復(fù)始，時(shí)立氣布，如環(huán)無(wú)端，候亦同法。故曰不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣。”

4.2 繼分菽位 《難經(jīng)·五難》曰：“脈有輕重，何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，與血脈相得者，心部也，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，與筋平者，肝部也，按之至骨，舉指來(lái)疾者，腎部也，故曰輕重也。”根據(jù)菽位來(lái)定脈的浮中沉。三部九候脈法是定寸關(guān)尺三部，察浮中沉九候，忽視了臟位、脈時(shí)的作用。根據(jù)《難經(jīng)》所云，浮中沉是根據(jù)菽位來(lái)定的。在臟氣法時(shí)理念的指導(dǎo)下，臟氣的運(yùn)行是以四時(shí)為法則的，五氣來(lái)去亦要守位。即《難經(jīng)·五難》經(jīng)文：“如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也（肺氣來(lái)），如六菽之重，與血脈相得者，心部也（心氣來(lái)），如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也（胃氣來(lái)），如十二菽之重，與筋平者，肝部也（肝氣來(lái)），按之至骨，舉指來(lái)疾者，腎部也（腎氣來(lái)）?！睍r(shí)上有氣，氣上有時(shí)，氣要守位。脈不只是分浮中沉三層，而是分為肺心脾肝腎五層，菽位是看五五二十五臟氣的來(lái)去是否合脈時(shí)。

4.3 辨四時(shí)脈形 在天人相應(yīng)、整體觀念的指導(dǎo)下，人們認(rèn)識(shí)到五臟與四時(shí)之間存在著“同氣相應(yīng)”的規(guī)律。五臟的功能就與四時(shí)氣候的作用類似，這就是“臟氣法時(shí)”，春夏秋冬長(zhǎng)夏均以胃氣為本，四時(shí)脈形即“春弦，夏洪，長(zhǎng)夏緩，秋浮，冬沉”，也就是脈象?！端貑?wèn)·平人氣象論》云：“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長(zhǎng)夏胃微軟弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平?！薄端貑?wèn)·宣明五氣論》云：“肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五藏之脈。”故后世將四時(shí)脈分為弦、鉤、代（緩）、毛（浮）、石（營(yíng)）5種。但“鉤脈”之名稱已少用，代之以洪脈。

5 小結(jié)

四時(shí)五臟脈法最終的得到的脈診信息包括：脈時(shí)、脈氣（五臟氣）、脈形（脈象）。如《素問(wèn)·病能論》中云：“冬診之，右脈固為沉緊?！笨梢酝暾胤磻?yīng)人身的氣血變化，明晰轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》的四時(shí)五臟脈法被后世醫(yī)家不斷繼承與發(fā)展，如《傷寒論》的“因時(shí)辨脈”法，后世之“異時(shí)脈法”，或“脈分四時(shí)六氣”論，但現(xiàn)代中醫(yī)臨床脈診不精，善寸口脈法鮮矣，何如四時(shí)五臟脈法。目前社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)之下，出現(xiàn)了許多既往沒有的疑難雜癥，如腫瘤、艾滋病等。在這種情況下，更需要吾輩中醫(yī)傳承精華，守正創(chuàng)新。吾師呂俊知醫(yī)師所悟四時(shí)五臟脈法，析四時(shí)五臟之疑惑，明臟氣法時(shí)之內(nèi)涵。四時(shí)五臟脈法關(guān)鍵在于遵時(shí)守位，知常達(dá)變。先定脈時(shí)，繼分菽位，辨四時(shí)脈形，可以明疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后，從而指導(dǎo)中醫(yī)的臨床診療。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-05-06 編輯：陶希睿）