腦出血出院患者及其主要照顧者抑郁狀況

周 娜

鄭州市第九人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

抑郁是腦出血幸存患者常見(jiàn)并發(fā)癥［1-2］。作為一種嚴(yán)重并發(fā)癥，抑郁可影響卒中患者的生活質(zhì)量和神經(jīng)可塑性［3-4］。而抑郁情緒在腦卒中患者主要照顧者中亦很常見(jiàn)［5］。大多數(shù)卒中幸存者回到自己家中，需要家庭護(hù)理人員的幫助來(lái)完成日常生活活動(dòng)；這些需求加上對(duì)新角色缺乏準(zhǔn)備，導(dǎo)致家庭護(hù)理人員出現(xiàn)抑郁癥狀和其他負(fù)面結(jié)果的高風(fēng)險(xiǎn)［6］。目前少見(jiàn)研究同時(shí)檢查腦出血幸存患者及其家庭護(hù)理人員的抑郁發(fā)病率及抑郁癥狀水平。早期識(shí)別照顧者抑郁可能會(huì)減輕癥狀，改善其健康和福祉［7］。健康狀況良好的照顧者對(duì)腦卒中幸存者家庭照顧負(fù)擔(dān)的認(rèn)知明顯較低［8］。改善照料者的心理健康可以為卒中幸存者帶來(lái)健康益處［9］。

患有持續(xù)性抑郁癥狀的照護(hù)者在卒中幸存者出院后的第1 年中最容易出現(xiàn)消極的社會(huì)心理結(jié)果和不良的感知健康狀況［10］。卒中后12個(gè)月的非正式護(hù)理負(fù)擔(dān)仍然很高［11］。本研究擬對(duì)腦出血后12個(gè)月時(shí)患者與其主要照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，探討影響其抑郁發(fā)病的相關(guān)因素，為降低抑郁發(fā)病率，提高患者與其照顧者的生活質(zhì)量，提供相應(yīng)建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象按下述納排標(biāo)準(zhǔn)和樣本量估計(jì)，將2019-01—2020-03鄭州市第九人民醫(yī)院治療并幸存的腦出血患者214 例及其主要照顧者214 人全部納入。樣本量設(shè)計(jì)及樣本采集情況見(jiàn)后述。被納入的研究對(duì)象的患者及其主要照顧者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20181222）。應(yīng)用橫斷面研究方法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2014版腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］；（2）愿意配合并完成調(diào)查；（3）認(rèn)知清晰、正常；（4）18 歲＜年齡≤80 歲；（5）初次腦出血發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神、心理疾病家族史；（2）既往精神、心理疾病史；（3）近期遭遇重大生活事件，如失業(yè)、車(chē)禍、重要親屬死亡、離婚等；（4）嚴(yán)重器官功能衰竭；（5）既往腦卒中病史。主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的主要家庭照顧者；（2）愿意配合并完成調(diào)查；（3）18歲＜年齡≤80 歲；（4）連續(xù)照顧時(shí)間≥6 個(gè)月；（5）認(rèn)知清晰、正常。

主要照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與患者之間存在金錢(qián)雇傭關(guān)系；（2）既往心理、精神疾病史；（3）近期遭遇重大生活事件，如失業(yè)、車(chē)禍、重要親屬死亡、離婚等；（4）嚴(yán)重器官功能衰竭；（5）既往腦卒中病史；（6）精神、心理疾病家族史。

關(guān)于樣本量的考量：本研究的重點(diǎn)是腦出血患者抑郁影響因素分析，將采用多因素非條件Logistic回歸模型。根據(jù)此前臨床實(shí)踐，可能納入的自變量5～7 個(gè)。按每個(gè)自變量對(duì)應(yīng)約20 個(gè)樣本估算，需樣本量100～140 個(gè)。又考慮到陽(yáng)性樣本（抑郁患者）在腦出血患者中所占比例較小，故樣本量再放大約50%，即200 個(gè)以上?；耍狙芯繉?019-01—2020-03（共14 個(gè)月）的本院合乎條件的患者全部納入。實(shí)際共發(fā)放問(wèn)卷223 份，回收問(wèn)卷221 份，問(wèn)卷回收率98.66%。再剔除其中資料欠詳（主要是患者和主要照顧者對(duì)應(yīng)關(guān)系不夠確切）的7份。最終納入研究樣本214份（包含患者和主要照顧者各214例）。

1.2 研究方法應(yīng)用橫斷面研究方法。在腦出血患者發(fā)病后12個(gè)月時(shí)對(duì)其本人及其主要照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。探討腦出血患者與其主要照顧者的抑郁狀況。

1.3 調(diào)查工具經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員通過(guò)電話對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。并經(jīng)研究對(duì)象知情同意。整套問(wèn)卷的調(diào)查時(shí)間約為15 min。

問(wèn)卷資料主要包括3部分：（1）一般資料：在查閱文獻(xiàn)及參考專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，由研究者自行設(shè)計(jì)。具體內(nèi)容見(jiàn)表1、表2。（2）抑郁：應(yīng)用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）。量表共包括20個(gè)條目。抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)=各條目累計(jì)分?jǐn)?shù)（粗分）/80（最高總分）。0.25-1.00為指數(shù)范圍。指數(shù)愈高，抑郁程度愈嚴(yán)重。指數(shù)≥0.5為抑郁。根據(jù)中國(guó)常模分界值為53 分。輕度抑郁為53-62 分；中度抑郁為63～72分，重度抑郁為72分以上［13］。ZUNG等［14］對(duì)SDS內(nèi)部一致性進(jìn)行檢驗(yàn)，分半信度為0.73（1973）與0.92（1986）。效度研究發(fā)現(xiàn)，北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所對(duì)50例住院抑郁癥患者在治療前、中、后同時(shí)進(jìn)行SDS 和Hamilton 抑郁量表評(píng)定，其評(píng)分之間的相關(guān)系數(shù)為0.84。（3）日常生活能力：應(yīng)用日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）［15］。量表包括兩方面內(nèi)容：①生活自理；②使用工具。分?jǐn)?shù)愈高能力愈差。量表共包括28個(gè)條目，評(píng)分分為4級(jí)：①自己可以做；②有些困難；③需要幫助；④無(wú)法完成?？偡帧?2分提示患者存在明顯障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 23.0 進(jìn)行研究資料分析。計(jì)量數(shù)據(jù)均通過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。2 組間的比較為成組t 檢驗(yàn)或校正t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率描述。2 組間比較為卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)。影響因素的綜合分析為多因素非條件Logistic回歸，采用逐步后退法進(jìn)行變量的選擇和剔除。α=0.05（雙側(cè)檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

2.1 腦出血患者及其主要照顧者一般資料腦出血患者在發(fā)病12個(gè)月后抑郁65例，未抑郁149例，抑郁發(fā)病率30.37%。腦出血患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 腦出血患者一般資料Table 1 General information of patients with cerebral hemorrhage

腦出血患者發(fā)病12 個(gè)月后主要照顧者抑郁27例，未抑郁187例，抑郁發(fā)病率12.62%。腦出血患者主要照顧者一般資料見(jiàn)表2。

表2 腦出血患者主要照顧者一般資料Table 2 General information of primary caregivers of patients with cerebral hemorrhage

2.2 腦出血患者和主要照顧者抑郁的單因素分析2組（抑郁和未抑郁）患者的年齡、教育年限、SDS 評(píng)分和ADL評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。經(jīng)比較，2 組（抑郁和未抑郁）照顧者的教育年限、家庭照顧者人數(shù)、是否與患者居住、與患者關(guān)系、SDS評(píng)分和ADL 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。核實(shí)下表中構(gòu)成比（%）之和=100.0%，如果不等于100%，需要在表下注明“注：由于修約，部分構(gòu)成比之和非100.0%”；并保持所有數(shù)據(jù)有效位數(shù)一致。

表3 腦出血患者抑郁的單因素分析Table 3 Univariate analysis of depression in patients with cerebral hemorrhage

表4 腦出血主要照顧者抑郁的單因素分析Table 4 Univariate analysis of depression in primary caregivers of cerebral hemorrhage

2.3 腦出血患者和主要照顧者抑郁的多因素分析

建立非條件Logistic回歸模型，以腦出血患者抑郁狀況為應(yīng)變量，賦值1=抑郁，0=未抑郁?；貧w結(jié)果：患者年齡大、患者教育年限多、患者存在明顯日常生活能力障礙是腦出血患者發(fā)病12個(gè)月后抑郁的危險(xiǎn)影響因素（因果關(guān)系）或關(guān)聯(lián)影響因素（果因關(guān)系）（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 腦出血患者抑郁的Logisitic回歸分析結(jié)果Table 5 Logisitic regression analysis results of depression in patients with cerebral hemorrhage

以主要照顧者抑郁狀況為應(yīng)變量，賦值1=抑郁，0=未抑郁?；貧w結(jié)果：患者教育年限多、主要照顧者教育年限多、家庭照顧者人數(shù)多是腦出血患者發(fā)病12 個(gè)月后主要照顧者抑郁的保護(hù)因素；與患者關(guān)系是夫妻、患者存在明顯日常生活能力障礙是腦出血患者發(fā)病12個(gè)月后主要照顧者抑郁的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表6。

表6 腦出血患者的主要照顧者抑郁的Logisitic回歸分析結(jié)果Table 6 Logisitic regression analysis results of depression in primary caregivers of patients with cerebral hemorrhage

3 討論

3.1 腦出血患者與其主要照顧者的抑郁狀況國(guó)內(nèi)報(bào)道高血壓腦出血患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的抑郁發(fā)病率為33.0%［16］。本次調(diào)查中腦出血患者發(fā)病后12個(gè)月的抑郁患病率為30.37%，略低于既往報(bào)道。王曉華等［17］報(bào)道腦卒中主要照顧者的抑郁率為54.17%，遠(yuǎn)高于本次調(diào)查中12.62%的照顧者抑郁率。這可能和患者發(fā)病時(shí)間有關(guān)。對(duì)高血壓腦出血患者的觀察發(fā)現(xiàn)，患者抑郁發(fā)病率會(huì)隨著腦出血發(fā)病后時(shí)間流逝而逐漸下降［18］。對(duì)癌癥患者的觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，患者抑郁程度與主要照顧者總壓力負(fù)荷呈正相關(guān)［19］。

3.2 腦出血患者發(fā)病12 個(gè)月后抑郁的影響因素本次調(diào)查顯示，患者年齡大、患者存在明顯日常生活能力障礙是腦出血患者發(fā)病12個(gè)月后抑郁的危險(xiǎn)因素。這可能有2 個(gè)原因：（1）衰弱是導(dǎo)致老年人群卒中后抑郁的危險(xiǎn)因素［20］；（2）高水平體力活動(dòng)在老年慢性病人群中具有抗抑郁作用［21］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，教育年限多是患者抑郁的危險(xiǎn)因素。關(guān)于教育程度對(duì)人群抑郁的影響，目前研究結(jié)論互相矛盾。CHRZASTEK等［22］報(bào)道，較短的教育時(shí)間與老年人群抑郁存在關(guān)聯(lián)。但是針對(duì)巴西75歲以上社區(qū)居民的調(diào)查顯示，受過(guò)更多教育的人其抑郁程度更高［23］。

3.3 腦出血患者發(fā)病12 個(gè)月后主要照顧者抑郁的影響因素 提供非正式護(hù)理會(huì)對(duì)許多照料者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響［24］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相較于父母子女和其他親戚關(guān)系，配偶照顧者更容易發(fā)生抑郁癥。卒中是一種突然的、改變生活的事件，卒中可導(dǎo)致患者配偶心理困擾［25］。在患者突然發(fā)病后，配偶必須馬上由生活伴侶角色轉(zhuǎn)變?yōu)檎疹櫿呓巧?，這種角色轉(zhuǎn)換的不適應(yīng)可能是導(dǎo)致配偶照顧后心理壓力的大的重要原因。

卒中幸存者教育和護(hù)理人員教育是抑郁的重要預(yù)測(cè)因素。從表6中可以看出，教育年限多的患者會(huì)報(bào)告更多的抑郁率。而患者及照顧者教育年限高，則會(huì)降低照顧者的抑郁發(fā)病率。教育程度更高利于腦卒中患者采取更好的健康促進(jìn)行為［26］，這在某種程度上可能會(huì)緩解其照顧需求，降低照顧者的壓力負(fù)荷。良好的教育背景可能利于照顧者了解腦出血康復(fù)相關(guān)知識(shí)，使之對(duì)疾病有較好的控制感，也利于照顧者進(jìn)行更好的自我調(diào)節(jié)。對(duì)白血病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者文化程度愈低，照顧者的抑郁得分愈高［27］。

在家庭照顧者人數(shù)少、患者存在明顯日常生活能力障礙的狀況下，主要照顧者的抑郁率相對(duì)更高，這可能意味著主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重，需要提供更多的照顧行為。對(duì)失能老年人群的觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，照顧負(fù)擔(dān)重及社會(huì)支持水平低的居家照顧者具有較高的抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 腦出血患者和主要照顧者抑郁的干預(yù)措施共享護(hù)理是卒中患者最常見(jiàn)的護(hù)理配置。研究表明，接受非正式護(hù)理的幸存者有更嚴(yán)重的抑郁癥狀，而由正式和非正式照顧者提供的共同護(hù)理可以防止基線健康狀況較差的患者進(jìn)一步下降。抑郁和生活質(zhì)量在卒中幸存者-照料者二人組中具有相互依賴(lài)和交易性質(zhì)。個(gè)體的身心健康在病人和照料者之間都是相關(guān)的。研究結(jié)果表明，血液系統(tǒng)癌癥患者和他們的護(hù)理者之間存在著相互依賴(lài)的健康關(guān)系。醫(yī)療和社會(huì)護(hù)理服務(wù)越來(lái)越依賴(lài)于非正式的護(hù)理人員為卒中幸存者提供長(zhǎng)期支持。許多卒中幸存患者在家里由無(wú)償?shù)姆钦秸疹櫿哒疹?，通常是家庭成員。照顧者可能會(huì)經(jīng)歷一系列的生理、情感、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)傷害，這些通常被統(tǒng)稱(chēng)為照顧者的負(fù)擔(dān)。心理教育干預(yù)可以預(yù)防或減輕照顧者的負(fù)擔(dān)?？偟膩?lái)說(shuō)，它們旨在提高護(hù)理人員對(duì)疾病及其護(hù)理的認(rèn)識(shí)；提高照顧者的能力意識(shí)和應(yīng)對(duì)困境的能力；減輕孤獨(dú)感，讓照顧者照顧自己的情感和身體需要。這些干預(yù)措施是異質(zhì)的，在其理論框架、組成部分和交付格式上各不相同。使用印刷材料、電話或視頻技術(shù)遠(yuǎn)程提供的干預(yù)措施可能特別適合因自身健康問(wèn)題、交通不便或缺乏替代性護(hù)理而難以獲得面對(duì)面的服務(wù)的護(hù)理者。

3.5 小結(jié)本次研究證實(shí)，在患者腦出血發(fā)病后12個(gè)月后，患者及其主要照顧者仍具有較高的抑郁率。臨床應(yīng)重視腦出血主要照顧者的心理問(wèn)題，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。應(yīng)探討更加便捷、安全、有效的護(hù)理模式，如通過(guò)電話或門(mén)診為患者及其主要照顧者提供心理支持，培養(yǎng)多學(xué)科合作的腦出血合作團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)患者及其主要照顧者的心理康復(fù)。本次研究的獨(dú)特性在于從1 個(gè)基于人群的樣本中同時(shí)對(duì)卒中幸存者及其家庭護(hù)理人員的卒中后抑郁癥狀進(jìn)行了調(diào)查。局限性在于：首先，一些排除標(biāo)準(zhǔn)可能存在的選擇偏倚。所有腦出血幸存者均無(wú)既往卒中史，居住在社區(qū)，有家庭護(hù)理人員愿意參與該項(xiàng)目；其次，本次研究結(jié)果僅適用于居住在社區(qū)的首次腦出血患者，如果包括復(fù)發(fā)性卒中或腦梗死的幸存者，可能會(huì)出現(xiàn)不同的發(fā)現(xiàn)。本次研究結(jié)果可能不適用于其他卒中患者，如沒(méi)有家庭護(hù)理人員的腦出血幸存者以及居住在養(yǎng)老院或其他康復(fù)機(jī)構(gòu)中的患者。未來(lái)仍然需要多方面的深入研究。最主要是結(jié)合國(guó)情，在患者出院后的延續(xù)護(hù)理中，基于護(hù)理人員的支持可能會(huì)為患者的抑郁癥狀或其他心理問(wèn)題提供額外的緩解不僅是對(duì)卒中幸存者，而且是針對(duì)通常護(hù)理患者的家庭成員。