脊髓損傷患者復原力影響因素及干預的研究進展

何 磊 李 敏 王 芳 陳 璐

1）江蘇大學鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210008 2）南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）由各種原因?qū)е伦倒軆?nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)（包括脊髓和神經(jīng)根）及其功能損害的一種高發(fā)病率、高致殘率、高耗費的疾病。中國SCI 年患病率為37/100 萬人，男性患病率高于女性，且呈逐年上升趨勢。SCI 作為一種嚴重致殘的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，不僅危害患者的軀體健康，也易產(chǎn)生不同程度的心理應激反應。研究顯示，SCI患者康復過程中焦慮、抑郁的發(fā)病率分別為62.87%、82.19%，這種狀態(tài)影響了患者功能恢復，降低了生活質(zhì)量，減緩了康復進程，而復原力主張關(guān)注患者生理與心理層次積極的一面，能幫助患者從痛苦或創(chuàng)傷性事件中復原并獲得良好適應。目前，有關(guān)腦卒中、糖尿病、癌癥等患者的復原力研究已初具規(guī)模，而對于SCI 患者復原力的相關(guān)研究尚處于起步階段。故對影響SCI 患者復原力影響因素及應對措施的相關(guān)研究進展做一綜述，以期提高患者復原力水平，為加快回歸社會進程的相關(guān)研究及護理干預提供參考。

1 SCI患者復原力水平現(xiàn)況

復原力亦稱心理彈性、心理韌性、抗逆力，美國心理學會［1］將其定義為個體能正確面對和較好地適應創(chuàng)傷、逆境、威脅、悲劇或其他重大壓力的過程，即面對消極經(jīng)歷的復原能力，其本質(zhì)是動態(tài)變化的。目前，關(guān)于SCI患者的復原力研究尚處于起步階段，國外大都探究患者復原力水平及影響因素。尼泊爾學者［2］對國內(nèi)康復中心及14個社區(qū)醫(yī)院收治的因地震遭受創(chuàng)傷性脊髓損傷患者隨訪2 a發(fā)現(xiàn)，54%的患者復原力處于較低水平。SCHOLTEN等［3］對荷蘭12個康復中心收治的SCI患者進行前瞻性縱向研究發(fā)現(xiàn)，近一半患者存在情緒障礙癥狀，致使復原力處于較低水平。而一項有關(guān)澳大利亞新南威爾士州SCI康復單位和社區(qū)的縱向研究發(fā)現(xiàn)［4］，77%患者出院時存在較高水平復原力，出院6個月后11%患者復原力水平持續(xù)下降。

對于SCI患者復原力研究相對較少，以橫斷面研究居多。楊雨晴等［5］對204例康復中心SCI患者進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示復原力處于中等偏上水平，但樂觀性條目得分最低。除此之外，解海霞等［6］對上海市陽光康復中心的SCI患者的研究發(fā)現(xiàn)，僅32%患者報告了較為滿意的復原力，遠遠低于國外報道的60%～70%的復原力水平。其原因除了與東西方社會文化差異有關(guān)，如經(jīng)濟收入低、社會福利有限及就業(yè)困難，也與我國開展相關(guān)康復干預較晚，質(zhì)量偏低有關(guān)。

2 SCI患者復原力的影響因素

2.1 社會人口因素（1）性別：性別與SCI患者復原力顯著相關(guān)［2，7］。BHATTARAI等［2］對創(chuàng)傷性脊髓損傷患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，性別是復原力水平的唯一決定因素，并且男性患者存在較高水平的復原力。梅松利等［7］對四川省華西醫(yī)院康復中心收治的110例創(chuàng)傷性SCI患者的調(diào)查顯示，性別是其復原力水平的重要影響因素，其中中青年女性患者復原力水平普遍較低。分析其原因可能為女性在家庭中承擔重要的照顧者角色，疾病的發(fā)生致使原來的角色缺失，而男性相較于女性在這方面困擾較少，并且在應對創(chuàng)傷性事件方面具備較強的抗壓和應對能力。（2）年齡：一項針對康復醫(yī)院SCI患者的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示［8］，年齡是唯一與SCI患者住院期間復原力水平顯著相關(guān)的人口統(tǒng)計變量。美國學者研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎期間SCI患者年齡越大復原力水平越高，其原因可能為疫情大流行導致社會經(jīng)濟衰退，一定程度上縮減了殘疾人就業(yè)機會，而與年輕患者相比，年長患者具備一定經(jīng)濟基礎，故心理應激反應相對較少［9］。亦有研究發(fā)現(xiàn)，復原力水平與年齡無關(guān)［5］。這可能與患者人格特征、SCI類型、信仰等有較大關(guān)聯(lián)性，未來可開展多中心、大樣本的研究進一步驗證二者關(guān)系，以期為臨床工作提供科學證據(jù)支持。（3）婚姻狀況：國外研究［10］發(fā)現(xiàn)，未婚的SCI患者復原力水平比已婚患者高，并且該類人群復原力與主觀幸福感之間的聯(lián)系更為密切。研究人員的調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)已婚患者因擁有更優(yōu)的情感關(guān)系和婚姻體驗，在配偶的鼓勵和幫助下，能感受到更高水平的自尊，增強了積極的心理資本，進而強化了在殘疾、功能障礙、自我形象紊亂等逆境下的復原力。故穩(wěn)定的婚姻關(guān)系可幫助患者獲得更多的家庭支持，利于患者建立強大的心理屏障，減少對社會功能及身心等造成的負面影響。（4）受教育程度及經(jīng)濟狀況：目前我國學者研究發(fā)現(xiàn)，在SCI人群中高學歷的患者復原力水平普遍較高［7］。分析原因可能為受教育程度越高的患者，獲取健康知識的方法和途徑越廣，自我調(diào)節(jié)能力越強，在面對逆境及應激事件時，復原力水平越高。高學歷人群往往社會資源豐富、工作條件優(yōu)越，收入水平較高，有益于患者的康復。相反經(jīng)濟狀況較差的患者及家庭，面對一系列治療方案時，承擔的經(jīng)濟負擔及心理壓力更重，進而產(chǎn)生嚴重應激反應［7］。

2.2 疾病相關(guān)因素（1）痙攣和疼痛：疼痛和痙攣是SCI后常見繼發(fā)性并發(fā)癥，超過70%患者容易發(fā)生痙攣并發(fā)癥，導致患者出現(xiàn)姿勢異常和疼痛等癥狀［11］。TIBBETT 等［12］對SCI 后合并下肢肌痙攣患者的研究顯示，疼痛與痙攣對患者日常生活及社會功能作用期間，復原力起到重要的調(diào)節(jié)作用。SCI后大約81%的患者經(jīng)歷慢性疼痛，不僅給患者帶來生理上長期折磨，且伴隨著焦慮、抑郁等負性情緒，嚴重阻滯患者康復進程［13］。一項針對475 名SCI 患者的質(zhì)性研究認為，疼痛的發(fā)生導致復原力水平下降［14］。除此之外，相關(guān)混合性研究［15］也揭示了復原力與疼痛之間的關(guān)系，表明疼痛感越強，復原力水平越受限，這與DRIVER等［8］對SCI患者出院后3個月的隨訪結(jié)果一致。鑒于此，今后臨床護理應重視對疼痛的控制，可考慮物理因子治療、運動療法、針灸等方式緩解疼痛。（2）損傷節(jié)段及程度：DRIVER 等［8］對18～65 歲的出院患者3個月的隨訪結(jié)果顯示，頸段脊髓損傷患者復原力水平顯著高于胸段損傷的患者。亦有研究發(fā)現(xiàn)，高位截癱患者復原力水平顯著低于癱瘓患者。分析其原因，可能與不同研究中SCI患者患病時間長短有關(guān)，前者損傷時長3個月，而后者長達6個月以上，SCI患者大部分是處于臥床狀態(tài)，且日常生活需要他人協(xié)助，持續(xù)時間越長，對患者心理的消極影響越大，因此針對損傷持續(xù)時間較長患者，后期的心理疏導是康復重點之一，應避免不良情緒堆積阻滯機體恢復。（3）其他醫(yī)學因素：研究顯示，與SCI 相關(guān)的健康問題如膀胱障礙、脊髓壓迫、頭面部麻木等會影響患者的復原力［14］。究其原因，一方面并發(fā)癥越多預示疾病康復越差，另一方面并發(fā)癥長期未得到有效解決，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等情緒，進而導致復原力處于較低水平。美國一項針對1 949例SCI患者研究發(fā)現(xiàn)，復原力與患者軀體功能無關(guān)，亦有研究調(diào)查殘疾老年人復原力與軀體功能間的聯(lián)系時發(fā)現(xiàn)二者正相關(guān)［16-17］?？梢姀驮εc軀體功能二者之間的機制存在爭議，尚待進一步研究。

2.3 社會心理因素（1）社會因素：社會支持，家庭成員、就業(yè)單位及醫(yī)護人員的支持是患者面臨壓力性事件時能否減輕心理痛苦程度、提高復原力水平的影響因素之一。多項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，親朋好友的支持鼓勵、醫(yī)護人員的專業(yè)指導對患者復原力水平有積極影響［14，18-19］。尼泊爾學者的橫斷面調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)復原力水平與家庭及工作單位支持顯著相關(guān)［20］。脊髓損傷患者大都為中青年，是家庭經(jīng)濟和精神支柱，疾病的發(fā)生對患者及家庭經(jīng)濟均造成了重創(chuàng)，而用人單位對就業(yè)政策的落實，使患者能重返社會，實現(xiàn)自我價值，提示未來研究應重點關(guān)注患者系統(tǒng)性的職業(yè)重建訓練。（2）自我效能感：自我效能指人們對自己能勝任什么或有多確信自己可以執(zhí)行某項行動所具有的信念，目前針對自我效能與心理健康的關(guān)系大量學者進行了研究。一項橫斷面調(diào)查證明，SCI患者復原力與自我效能間顯著正相關(guān)［8］，此外自我效能是患者住院期間復原力水平的重要預測因子。澳大利亞學者針對SCI成年患者進行的縱向研究結(jié)果顯示，自我效能感有助于加強患者的復原力［4］。除此之外，一項針對創(chuàng)傷性脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征、多發(fā)性硬化癥及肌肉萎縮癥的自我效能感的研究中發(fā)現(xiàn)，復原力與自我效能感亦顯著相關(guān)［21］。因此，醫(yī)護人員及家屬在患者康復過程中可采取正向反饋及鼓勵等方式增強自我效能感，進而提升復原力水平，促進患者心理健康及軀體康復，最終實現(xiàn)社會融入目標。（3）焦慮、抑郁：負性情緒是復原力低水平的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計SCI患者焦慮、抑郁患病率分別為27%、22%，遠高于普通人群及其他疾病患者［22-23］。國外學者研究顯示，患者復原力與焦慮抑郁呈負相關(guān)，并且抑郁是出院后復原力水平的重要預測因子。SCI 患者焦慮抑郁等心理問題狀況突出、不容忽視，醫(yī)療機構(gòu)、家庭成員及社區(qū)需早期識別相關(guān)癥狀，給予相應治療及心理管理［10，14，20，24］。（4）精神力量與個人品質(zhì)：國內(nèi)外學者研究顯示，精神力量（信仰、目標、榜樣力量）和個人品質(zhì)（樂觀、希望、感恩、毅力）是患者復原力的重要影響因素［6，14，18］。然而，BHATTARAI等［2］對地震后脊髓損傷患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，復原力與精神力量之間無顯著關(guān)聯(lián)，可能歸因于：一是損傷持續(xù)時間及病因不同，患者均為經(jīng)歷地震后發(fā)生脊髓損傷長達2 a及以上患者；二是精神力量本質(zhì)是動態(tài)的，很難確定患者因創(chuàng)傷性事件產(chǎn)生精神力量，亦或是精神力量受其影響，因此結(jié)果分析二者關(guān)聯(lián)性不大。

3 SCI患者復原力的干預措施

3.1 懷舊療法懷舊療法亦稱回憶療法，作為一種新興心理療法，旨在重現(xiàn)和回顧過去所經(jīng)歷事件、情感及想法，幫助患者自我肯定，改善負性情緒，緩解激越行為，提高對外界環(huán)境的適應力。羅梅［25］將80例脊髓損傷患者隨機分為對照組與觀察組，對照組采用常規(guī)康復護理，觀察組由心理咨詢師在對照組基礎上增加懷舊療法干預，1 h/次，1 次/周，結(jié)果顯示，8周后患者疼痛水平下降，焦慮抑郁緩解，復原力水平顯著提高，并且改善了應對方式。由此可見，復原力作為心理健康的重要保護因子，與懷舊之間有較大關(guān)聯(lián)，可作為心理干預的突破口，但懷舊療法對復原力長期作用效果并未研究，今后可延長隨訪研究的時長，以明確懷舊療法對復原力起效的機制。

3.2 團體認知行為療法團體認知行為療法指在小部分個體組成團體的情境下，將認知療法和行為療法兩種治療方法整合，以幫助團體成員積極改變認知、情感、行為等方面。GUEST 等［26］對50 例住院患者進行前瞻性對照研究，對照組采用常規(guī)心理康復，干預組增加團體認知行為療法，分別在入院時、出院后2 周、出院后6 個月評估該療法對復原力的影響，結(jié)果表明，患者復原力并未改變。原因可能是，樣本量過少；部分患者喜歡受益于個體的措施。而聚焦解決模式是一種充分尊重個體，挖掘個體自身資源和潛能的干預模式，目前已被廣泛用于治療慢性病患者心理問題，且研究表明聚焦解決模式可有效緩解SCI患者負性情緒。因此，今后可采用聚焦解決模式進行多中心大樣本干預，以最大限度地調(diào)動患者積極性和主動性，進而提高復原力水平。

3.3 接納承諾療法接受承諾療法是一種基于關(guān)系框架理論的行為改變方法，旨在幫助患者應對生活挑戰(zhàn)時，最大程度地提高心理靈活性［27］。HAN 等［28］對10 例SCI患者采用基于數(shù)字化手段的接納承諾療法與心理教育相結(jié)合的方式，圍繞接納、認知解離、感受當下、自我覺察、價值觀和承諾行動6 個主題開展混合研究，共進行8次會議（6次接納承諾會議、2次心理教育會議），1h/次，但結(jié)果表明，患者復原力水平無顯著提升。究其原因可能為，一是接受承諾療法的6個治療過程非常靈活，而每位患者遭受疾病的病因不同，思維也存在差異，故制定具體的針對性干預方案存在困難；二是僅10 例患者，樣本量過少，結(jié)論存在偏倚風險。建議今后在干預前進行扎根理論研究以明確主題，并在此基礎上開展大樣本隨機對照實驗。

3.4 同伴支持同伴支持指由具有經(jīng)驗性支持和相似性格的社交網(wǎng)絡伙伴提供的情感、信息、評價等支持，旨在解決目標人群的健康問題［29］。目前同伴支持干預方法在腦卒中［30］、腫瘤等患者中得到廣泛應用，結(jié)果表明，同伴支持對復原力具有積極作用。全爽等［31］選取102例出院的SCI患者，隨機分為對照組和干預組，干預組在對照組基礎上進行同伴支持干預，分別在3 個月和6 個月評估患者的復原力水平，結(jié)果顯示，干預組復原力顯著高于對照組。除此之外，加拿大學者亦對社區(qū)患者實施基于互聯(lián)網(wǎng)的同伴支持干預，總共有6次輔導課程，涉及心理健康、膀胱管理、腸道管理、飲食和運動等50個主題供患者選擇，結(jié)果表明，基于網(wǎng)絡的同伴支持對患者的復原力、并發(fā)癥、自我效能感均有顯著影響［32］。同伴支持作為社會支持的一部分，同時也是延續(xù)性護理的組成部分之一，對患者身心康復而言是不可或缺的，未來可借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實現(xiàn)患者全生命周期的疾病管理，以幫助患者重拾回歸社會的信心。

3.5 運動療法運動療法是一種無創(chuàng)、安全的康復治療手段，可影響神經(jīng)可塑性和中樞模式發(fā)生器，促進缺損神經(jīng)修復，從而改善機體功能。DOS 等［33］開展了一項橫斷面研究，旨在比較運動員與非運動員患者在復原力、身體功能等方面的差異，結(jié)果表明接受規(guī)律運動練習的運動員在復原力和身體功能方面具有較高水平。運動療法可以優(yōu)化缺損神經(jīng)、增強心肺功能，還能緩解焦慮、抑郁等情緒，但目前關(guān)于運動療法改善SCI 患者復原力的臨床干預性研究較少，鼓勵醫(yī)護人員開展大量相關(guān)研究，此外在對患者進行運動干預前應充分評估患者運動能力及運動偏好，為有效的運動訓練夯實基礎。

4 思考與展望

4.1 全面探索影響因素已有較多研究試圖明確影響SCI患者復原力的因素，但現(xiàn)有相關(guān)文獻并未得出一致的結(jié)論。究其原因，研究不夠深入、方法尚不系統(tǒng)。國內(nèi)研究大都停留在人口學資料，鮮有探討疾病相關(guān)資料及心理活動對復原力水平的影響。除此之外，研究方法較單一，復原力是一個動態(tài)性、變化性的過程，橫斷面研究無法闡述全面患者復原力完整發(fā)展的過程，而縱向研究可追蹤患者在疾病不同階段的變化軌跡，不僅能捕捉其動態(tài)性質(zhì)，還能準確全面的發(fā)現(xiàn)影響因素以解釋因果關(guān)系，未來研究設計應傾向于縱向研究。同時，建議采用深入訪談探索患者深層次心理需求，以便更好地為提高復原力水平提供干預靶目標。

4.2 科學設計干預方案目前已發(fā)表的相關(guān)文獻質(zhì)量大都受限于樣本量小、隨機對照試驗少、缺乏盲法等。另外干預方案主要以心理治療、同伴支持為主，涉及運動療法的研究偏少，且干預效果并不理想。相關(guān)研究已顯示SCI患者復原力受諸多因素影響，針對不可逆的因素如性別、年齡、婚姻等，應給予患者更多關(guān)注。而對于可逆的如疾病相關(guān)因素、社會心理因素等，應給予科學有效的干預。而數(shù)字化技術(shù)已成為目前治療大趨勢，可讓干預過程不受時空限制、干預形式多樣化、醫(yī)護人員與患者交流更密切，建議今后干預可借助于數(shù)字化技術(shù)以彌補傳統(tǒng)干預手段的缺陷。另外，有研究發(fā)現(xiàn)運動療法與心理治療有機結(jié)合，或補充替代醫(yī)學療法（如芳香療法、中醫(yī)治療、按摩等），亦或是生物反饋技術(shù)結(jié)合心理治療，可彌補單一的心理療法在監(jiān)測和識別復原力方面的不足，但其在SCI患者中的意義及作用機制有待進一步研究，今后可進行大量研究驗證其效果。