超低位去大骨瓣術聯(lián)合亞低溫治療重癥顱腦損傷

韓利彥 李 靜 曹亞哲 王 東

石家莊市人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000

顱腦損傷是指頭部遭受外界暴力后造成顱骨骨折、腦損傷及頭部軟組織損傷，發(fā)病率僅次于四肢骨折，多由各類意外事故所致。發(fā)生顱腦損傷后，患者可出現(xiàn)瞳孔變化、意識障礙、顱內(nèi)壓增高等典型癥狀，可出現(xiàn)腦疝、腦積水、感染等多種并發(fā)癥，加重患者病情［1］。超低位去大骨瓣術是近年來臨床治療腦損傷的常用方法，其可快速消除腦腫脹導致的顱內(nèi)高壓，重建腦血流灌注，挽救患者生命［2］。亞低溫常用于輔助治療腦出血、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可有效減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，保護腦組織功能，降低致死、致殘率。研究顯示血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、S100B 蛋白（S100B）、血 小 板 反 應 蛋 白1（thrombospondin-1，TSP-1）水平與顱腦損傷具有密切關系，其值越高表示顱腦損傷越嚴重［3］。目前臨床雖有關于超低位去大骨瓣術與亞低溫聯(lián)合治療顱腦損傷的報道，但尚無對這3 種生化指標影響的深入研究。本研究觀察超低位去大骨瓣術聯(lián)合亞低溫治療重癥顱腦損傷患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019-01—2022-01 石家莊市人民醫(yī)院收治的100 例重癥顱腦損傷患者的一般資料，研究經(jīng)院倫理委員會審核并批準。納入標準：（1）符合相關臨床診斷標準［4］，經(jīng)腦CT 確診為顱腦損傷；（2）近期有顱腦創(chuàng)傷史，符合超低位去大骨瓣術指征；（3）年齡18～72歲，病例資料完整。排除標準：（1）嚴重腦血管疾病者；（2）合并惡性腫瘤、心肺等臟器功能嚴重異常者；（3）既往有腦卒中、顱腦手術史者；（4）凝血功能異常者；（5）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病者；（6）妊娠及哺乳期患者；（7）對本研究所用藥物過敏者。

1.2 一般資料對照組50 例，男36 例，女14 例，年齡18～72（43.62±8.33）歲；體 重 指 數(shù)（body mass index，BMI）17～26（21.57±3.81）kg/m2；受傷原因：高空墜落19 例，交通事故20 例，外物撞擊11 例；損傷類型：閉合性損傷26 例，開放性損傷24 例。聯(lián)合組50例，男35 例，女15 例，年齡18～72（45.02±8.65）歲；BMI 17～26（21.35±3.69）kg/m2；受傷原因：高空墜落21 例，交通事故19 例，外物撞擊10 例；損傷類型：閉合性損傷29 例，開放性損傷21 例。2 組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between the two groups

1.3 治療方法2 組患者入院后均給予靜脈補液、吸氧支持，密切監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)病情確定治療方案。對照組給予超低位去大骨瓣術治療，具體方法：患者取仰臥位，氣管插管后全身麻醉，使頭偏向側位45°左右，手術側肩墊高約20 cm，從顴弓上耳屏前做切口并以問號形狀在同側頂結節(jié)前切開，向前至額骨顴突后部，向下平顴弓上緣，向上至額頂部開骨窗。骨窗應充分暴露蝶骨嵴，并將蝶骨嵴中外部分咬除，擴大顱骨骨窗，形成超低位大骨瓣。行硬膜擴大減壓，然后減張縫合硬膜，切開顳肌筋膜放置引流管。聯(lián)合組予以超低位去大骨瓣術+亞低溫治療，手術方法與對照組一致。

亞低溫治療方法：采用溫床對患者進行降溫，使患者肛溫維持在34～35 ℃，同時采用鹽酸哌替啶（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022074，型號：2 mL：0.1 g）0.05 g，氯丙嗪（江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H32022769，型號：2 mL：50 mg）25 mg，異丙嗪（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H31021490，型號：1 mL：25 mg/支）25 mg 肌內(nèi)注射，q8h，持續(xù)治療7 d。

1.4 評估臨床療效隨訪3 個月，參照臨床療效判定標準［5］：（1）無效：3 個月后患者仍意識模糊，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）［6］評分改善＜2 分，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)惡化及死亡；（2）有效：3個月后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，GCS評分升高2分以上；（3）顯效：3個月后臨床癥狀基本改善，意識清晰，可正常生活。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 血清GFAP、S100B、TSP-1水平治療前及治療7 d后采集2組患者靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑20 cm 離心10 min，離心操作后取上層血清標本，妥當保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清GFAP、S100B、TSP-1水平，所用試劑盒購自上海恒遠生物科技有限公司。

1.6 炎性細胞因子水平治療前及治療7 d后采集2組患者靜脈血3 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑20 cm離心10 min，得到血清標本，妥當保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平，所用試劑盒均由賽默飛世爾科技公司提供。

1.7 認知功能及顱腦損傷程度評估治療前及術后3個月采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）［7］對患者認知功能進行評估。該量表包含定向力（10 分）、記憶力（3 分）、注意力和計算力（5分）、回憶能力（3分）、語言能力（9分）5 個方面，總分30 分，≥27 分表示正常，＜27 分表示存在認知功能障礙，得分越少表示認知功能障礙越嚴重。采用GCS 對顱腦損傷程度進行評估，該量表包含睜眼反應、運動反應、言語反應3 個方面，總分15分，分數(shù)越低表示顱腦損傷越嚴重。

1.8 并發(fā)癥發(fā)生情況對所有患者隨訪3 個月，記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.9 統(tǒng)計學分析采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，實驗數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采取t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效對比聯(lián)合組臨床總有效率（94.00%）明顯高于對照組（80.00%）（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者臨床療效對比 ［例（%）］Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［n（%）］

2.2 2組患者血清GFAP、S100B、TSP-1水平對比2組患者治療7 d后GFAP、S100B、TSP-1水平均低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組治療7 d 后GFAP、S100B、TSP-1水平較同期對照組降低更顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者血清GFAP、S100B、TSP-1水平對比 （±s）Table 3 Comparison of serum levels of GFAP, S100B and TSP-1 between the two groups （±s）

表3 2組患者血清GFAP、S100B、TSP-1水平對比 （±s）Table 3 Comparison of serum levels of GFAP, S100B and TSP-1 between the two groups （±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組t值P值聯(lián)合組t值P值TSP-1/（μg/L）170.63±30.57 139.88±28.49a 2.203 0.016 171.24±31.02 112.31±30.06ab 2.786 0.007 n 50時間治療前治療后50治療前治療后GFAP/（μg/L）5.64±1.62 2.86±0.91a 2.579 0.010 5.71±1.65 1.81±0.60ab 3.012 0.004 S100B/（ng/L）7.91±1.62 4.72±1.35a 2.697 0.009 7.89±1.70 3.54±1.12ab 2.926 0.005

2.3 2組患者炎性細胞因子水平對比2組患者治療7 d后IL-8、TNF-α、IL-6水平均低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組治療7 d后IL-8、TNF-α、IL-6水平明顯低于同期對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者炎性細胞因子水平對比 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of levels of inflammatory cytokines between the two groups （ng/L，±s）

表4 2組患者炎性細胞因子水平對比 （ng/L，±s）Table 4 Comparison of levels of inflammatory cytokines between the two groups （ng/L，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組t值P值聯(lián)合組t值P值n 50時間治療前治療后50治療前治療后IL-8 53.58±10.23 35.62±8.45a 2.571 0.010 54.02±10.19 32.91±8.22ab 2.962 0.004 TNF-α 15.25±3.47 13.83±1.46a 2.667 0.009 15.21±3.45 11.89±1.50ab 3.240 0.002 IL-6 32.80±5.99 25.78±5.26a 2.923 0.005 32.55±6.21 21.17±5.13ab 3.418 0.001

2.4 2組患者認知功能及顱腦損傷程度對比較治療前比較，2組患者術后3個月MMSE、GCS評分均有升高（P＜0.05）；與對照組治療術后3 個月比較，聯(lián)合組術后3 個月MMSE、GCS 評分提高更明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者認知功能及顱腦損傷程度對比 （分，±s）Table 5 Comparison of cognitive function and degree of craniocerebral injury between the two groups （scores，±s）

表5 2組患者認知功能及顱腦損傷程度對比 （分，±s）Table 5 Comparison of cognitive function and degree of craniocerebral injury between the two groups （scores，±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組t值P值聯(lián)合組t值P值n 50時間治療前治療后50治療前治療后MMSE評分16.32±3.43 22.54±3.38a 2.752 0.007 16.89±3.51 25.85±3.06ab 3.606 0.004 GCS評分5.22±1.70 11.14±2.48a 2.961 0.004 5.19±1.62 12.52±2.36ab 3.175 0.002

2.5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比對照組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.00%，聯(lián)合組為4.00%，2 組患者治療期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，聯(lián)合組明顯低于對照組（χ2=5.005，P=0.025）。見表6。

表6 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 ［例（%）］Table 6 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 討論

顱腦損傷是指由交通事故、高處跌落、外物撞擊等外力作用導致顱骨骨折或腦組織損傷［8］。根據(jù)病情嚴重程度患者可表現(xiàn)出惡心、頭痛、意識障礙等臨床癥狀，若未及時治療，病情可進一步進展，引發(fā)腦疝等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。臨床需及時對顱腦損傷患者予以有效治療控制病情，改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前顱腦損傷的治療方法包括藥物治療和手術治療。由于顱腦損傷后患者多出現(xiàn)血腫及腦挫裂傷繼發(fā)腦水腫，可使顱內(nèi)壓升高，損害患者腦干及神經(jīng)功能，臨床根據(jù)患者病情嚴重程度多采用手術治療。超低位去大骨瓣術是近年來治療重癥顱腦損傷患者的常用方法，通過進一步拓寬骨窗面積，有效降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液及血氧循環(huán)，減輕腦腫脹，提高治療效果［9-13］。亞低溫治療通過物理方法使患者肛溫維持在較低水平，對腦缺血、腦出血等患者腦功能有明顯的保護作用［14-18］。單一手術治療后患者仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于大腦神經(jīng)功能的恢復，臨床可對術后患者予以腦功能保護治療。研究顯示對重型顱腦損傷患者予以外傷大骨瓣開顱術+亞低溫治療可明顯提高治療效果［19-21］。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組治療7 d 后比較，聯(lián)合組治療7 d 后臨床總有效率明顯較高，且聯(lián)合組術后3 個月MMSE、GCS 評分較同期對照組提高更明顯，提示兩者聯(lián)合可有效改善顱腦損傷患者的認知功能和意識狀況，減輕顱腦損傷程度，提高臨床療效。分析其原因，一方面，超低位去大骨瓣術可快速降低顱內(nèi)壓，解除腦組織壓迫癥狀；另一方面，亞低溫治療通過將患者肛溫維持在34～35 ℃，可調(diào)節(jié)腦血流，降低腦組織耗氧量，改善細胞能量代謝，減少興奮性氨基酸的釋放，抑制內(nèi)源性毒素的產(chǎn)生及釋放，保護神經(jīng)元，從而促進患者腦神經(jīng)損傷的修復，改善認知功能，提高治療效果［22-28］。

研究發(fā)現(xiàn)血清GFAP、S100B、TSP-1 在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療和預后方面發(fā)揮著重要作用［29-31］。GFAP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細胞活化的標志物，可有效判斷患者顱腦損傷程度，水平越高表示顱腦損傷越嚴重。S100B是一種鈣結合酸性蛋白，在細胞增生、分化、凋亡及基因表達中具有重要作用，顱腦損傷發(fā)生后患者血清S100B水平可快速升高。TSP-1是由被激活血小板、神經(jīng)元等分泌的一種調(diào)節(jié)型細胞外基質(zhì)糖蛋白，與創(chuàng)傷性疾病嚴重程度呈正相關。本研究顯示，聯(lián)合組治療7 d 后GFAP、S100B、TSP-1水平較同期對照組降低更顯著，提示亞低溫治療聯(lián)合超低位去骨瓣術可降低顱腦損傷患者血清GFAP、S100B、TSP-1水平，減輕顱腦損傷程度。分析其原因，一方面，超低位去大骨瓣術有效降低了患者顱內(nèi)壓，促進大腦血液回流，有效改善了臨床癥狀；另一方面，亞低溫治療可對神經(jīng)細胞的進展及凋亡起抑制作用，通過改善腦組織耗氧及能量代謝，促使受損腦細胞及神經(jīng)功能加速修復。兩者聯(lián)合有效減輕了患者顱腦損傷程度，從而降低機體血清GFAP、S100B、TSP-1水平［32-38］。本研究中聯(lián)合組治療7 d后IL-8、TNF-α、IL-6 水平明顯低于同期對照組，這可能與亞低溫治療對腦損傷后炎性介質(zhì)的生成具有明顯的抑制作用，且兩者聯(lián)合有效改善患者顱內(nèi)壓及腦水腫癥狀，減輕顱腦損傷程度等有關［39-41］。聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，分析其原因，亞低溫治療屬于物理療法，安全性較高，不會增加對其他器官組織的損傷，將其應用于超低位去骨瓣術后顱腦損傷患者，可對腦神經(jīng)功能起到明顯的保護和修復作用，從而使術后并發(fā)癥明顯減少。

超低位去大骨瓣術聯(lián)合亞低溫治療可降低重癥顱腦損傷患者血清GFAP、S100B、TSP-1及炎癥水平，促進患者腦神經(jīng)功能恢復，改善其認知功能，療效確切且安全性高。