血管內(nèi)介入聯(lián)合自體血回收機治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

陳良義 陳星宇 陳中杰 陽清偉

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361004

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（venous sinus thrombosis，CVST）是一種少見的腦血管疾病，占腦血管病的0.5%～1%［1］?？鼓委熓荂VST的首先治療方案，但對某些患者療效欠佳，特別是重癥患者，病死率極高。近年來，隨著血管內(nèi)介入治療的發(fā)展，其能有效再通靜脈竇，降低重癥CVST病死率［2］。不同于腦動脈血栓，CVST常累及多部位，血栓量大，往往需聯(lián)合多種介入方法，包括局部接觸溶栓、支架取栓、球囊成型、支架植入等［3］。CSVT 血管內(nèi)治療存在操作時間長、易出現(xiàn)貧血的缺點。本研究分析廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的52 例行血管內(nèi)治療的CVST 患者的臨床資料，其中部分患者聯(lián)合應(yīng)用自體血回收機，評估其療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2012-01—2021-12 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院治療的52 例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成行血管內(nèi)介入治療患者的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) 磁 共 振 靜 脈 造 影（magnetic resonance venography，MRV）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）確診為CVST；（2）年齡≥16歲；（3）經(jīng)正規(guī)抗凝治療無效或重型CVST，重型CVST定義［4］含以下1條或多條：①意識障礙；②精神障礙；③深靜脈系統(tǒng)血栓形成；④合并顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損害者；（2）經(jīng)抗凝治療癥狀好轉(zhuǎn)者；（3）發(fā)病前存在其他原因腦損傷者。

1.2 一般資料24 例患者經(jīng)正規(guī)抗凝治療癥狀無改善，28例為重癥CVST患者。52例患者中男16例，女36例，年齡16～62（32.5±14.7）歲，病程3～32 d，平均12 d。其中妊娠、分娩及產(chǎn)褥因素8 例，長期服用避孕藥或孕激素者16例，血液系統(tǒng)異常8例（血栓性血小板減少性紫癜3 例，血小板增多癥3 例，真性紅細(xì)胞增多癥2例），抗心磷脂抗體陽性3例，高同型半胱氨酸血癥1 例，合并中耳乳突炎2 例，合并上呼吸道感染2例，干燥綜合征1例，腦外傷1例，脊柱手術(shù)1例，淋巴瘤1例，原因不明8例。25例單純行血管內(nèi)介入治療（機械取栓、導(dǎo)管抽吸、球囊擴張、支架置入）為單純組，27例在血管內(nèi)介入治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用自體血回收機，為聯(lián)合組。貧血的定義參考：（1）輕度貧血：血紅蛋白（hemoglobin，HGB）＞90 g/L；（2）中度貧血：HGB 60～90 g/L；（3）重度貧血：HGB＜60 g/L［5］。

1.3 影像學(xué)檢查CT 掃描顯示靜脈竇區(qū)條索征或高密度影41例（圖1B），靜脈性腦梗死22例（圖1A），合并顱內(nèi)出血16 例（圖1A）。MRI 顯示靜脈竇區(qū)域斑點狀異常信號45例（圖1C）。52例患者MRV顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不佳或未顯示。52例患者DSA顯示靜脈竇顯影欠佳（圖1E）或不顯影（圖1D），腦動靜脈循環(huán)時間均延長（＞14 s），以靜脈期為主（＞5 s），其中上矢狀竇10 例；上矢狀竇伴橫竇28 例，其中累及引流靜脈22例，2例累及直竇；橫竇、乙狀竇14例，其中累及頸內(nèi)靜脈1例。

1.4 手術(shù)操作手術(shù)在全麻下進行，經(jīng)右股動脈穿刺后置入5F 動脈鞘，全身肝素化，先進行診斷性腦血管造影檢查，然后穿刺右股靜脈置入8F 血管鞘。根據(jù)造影結(jié)果選擇左或右頸內(nèi)靜脈入路，聯(lián)合采用機械取栓（支架取栓或保護裝置取栓）、導(dǎo)管抽吸、球囊擴張術(shù)、支架置入靜脈竇成形術(shù)等治療方案，其中27 例患者術(shù)中采用自體血回收機。詳細(xì)取栓步驟如下。

1.4.1 機械取栓術(shù)：在路圖（road map）下，0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將8F 導(dǎo)引導(dǎo)管或6F 長鞘放置頸內(nèi)靜脈球部或乙狀竇近心端，接著采用同軸技術(shù)在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將6F Navien 中間導(dǎo)管（EV3，美國）放置靜脈竇閉塞近端。然后將Angioguard 6 mm遠(yuǎn)端濾網(wǎng)保護裝置（Cordis company，美國）導(dǎo)入血栓遠(yuǎn)端后釋放，旋轉(zhuǎn)并反復(fù)抽拉保護裝置，利用打開網(wǎng)籃結(jié)構(gòu)機械力量的作用進行碎栓及取栓，或用Solitaire AB 6 mm×30 mm 支架（EV3 Neurovascular，美國）進行取栓。間歇手推造影了解血栓清除情況及靜脈竇是否通暢。

1.4.2 經(jīng)導(dǎo)管抽吸取栓術(shù)：在泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下，應(yīng)用同軸技術(shù)將6F Navien 中間導(dǎo)管上行至靜脈竇病變處接觸血栓，在中間導(dǎo)管體外Y 閥接50 mL 注射器，反復(fù)持續(xù)進行負(fù)壓抽吸，可結(jié)合支架取栓、碎栓。通過中間導(dǎo)管手推造影了解血栓清除情況。

1.4.3 球囊擴張術(shù)：通過0.014 英寸交換微導(dǎo)絲（Transend 300，Boston Scientific，美國）導(dǎo)入6mm×30 mm～8 mm×30 mm 球囊（Aviator，Cordis company，美國）通過血栓部位，從血栓部位遠(yuǎn)端至近端以一定壓力逐段擴張，每次擴張持續(xù)10～20 s，反復(fù)2～3 次，然后以一定壓力擴張球囊從遠(yuǎn)到近行拖拉碎栓。

1.4.4 支架置入靜脈竇成形術(shù)：如發(fā)現(xiàn)靜脈竇局限狹窄，測量狹窄兩端壓力差，如＞8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），根據(jù)造影結(jié)果測量靜脈竇狹窄段，選擇合適的自膨支架（Precise或Wallstent）。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于病側(cè)頸靜脈球水平處，路圖下將支架輸送到位，“冒煙”確定后緩慢釋放支架，重復(fù)造影，觀察支架位置及靜脈竇通暢程度，必要時行球囊擴張直至狹窄消失。

1.4.5 聯(lián)合自體血回收機：血管內(nèi)介入治療中聯(lián)合組聯(lián)合應(yīng)用自體血回收機（Sorin TXRA，德國）。在中間導(dǎo)管體外Y閥處連接自體血回收機，血管內(nèi)介入治療操作過程中持續(xù)以0.3 MPa負(fù)壓維持抽吸，術(shù)中或術(shù)后進行過濾離心分離出紅細(xì)胞回輸患者體內(nèi)。

1.5 術(shù)后處理52 例患者術(shù)后均繼續(xù)給予抗凝治療［低分子肝素鈣180 U/（kg·d），q12h］。出院后使用華法令口服抗凝治療，劑量為將國際標(biāo)準(zhǔn)比值INR維持在2～3。如有支架置入患者予加波立維片75 mg口服抗血小板治療3個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征37例急性起病，14例亞急性起病，1例慢性起病。所有患者均表現(xiàn)為反復(fù)頭痛，合并意識障礙14例，伴視力障礙21例，伴癱瘓16例，伴癲癇發(fā)作24例，合并眼肌麻痹9例，精神障礙2例。見表1。

表1 52例患者CVST的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestations of CVST in 52 patients

2.2 血管再通率和安全性單純組完全再通15例，部分再通9 例；聯(lián)合組完全再通23 例，部分再通4例。聯(lián)合組完全再通率明顯高于單純組（P＜0.05）。術(shù)后單純組并發(fā)中重度貧血6例（其中2例重度，4例中度），3例血色素＜70 g/L，伴血壓低，有輸血指征［6］，申請輸血治療；聯(lián)合組并發(fā)中重度貧血1 例，聯(lián)合組并發(fā)中重度貧血明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后單純組1例出現(xiàn)顱內(nèi)血腫擴大，1例并發(fā)頸內(nèi)靜脈周圍血腫；聯(lián)合組1 例合并顱內(nèi)血腫擴大，2 組比較差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者再通率和手術(shù)安全性比較 ［例（%）］Table 2 Comparison of recanalization rate and surgical safety between two groups ［n（%）］

2.3 手術(shù)操作時間單純組手術(shù)操作時間158（145～195）min，聯(lián)合組手術(shù)操作時間125（110～160）min，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 典型病例患者 女，30 歲，有服避孕藥史。頭痛3 d，肢體抽搐1 h，體格檢查：昏睡，雙側(cè)視乳頭水腫，頸抵抗，腰穿壓力330 mmH20（1 mmH20=0.009 8 kPa），左側(cè)肢體癱瘓。CT 示右額葉血腫，右頂葉靜脈性梗死，MRV 示上矢狀竇、橫竇、乙狀竇不顯影，予聯(lián)合保護傘裝置及支架取栓、經(jīng)導(dǎo)管抽吸、球囊擴張血管內(nèi)介入治療。術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查腰穿壓力200 mmH20。見圖1。

圖1 A：頭顱CT示右額葉血腫，右頂葉靜脈性梗死；B：CT示直竇、上矢狀竇高密度影；C：MRI示右橫竇區(qū)異常信號；D～E：DSA正側(cè)位示上矢狀竇、竇匯、雙側(cè)橫竇、乙狀竇不顯影，直竇顯影不清；F：右橫竇充盈缺損；G：中間導(dǎo)管到位抽吸；H：在上矢狀竇行保護傘裝置取栓；I：在上矢狀竇行球囊擴張松解血栓；J：在直竇行支架取栓；K：靜脈造影示上矢狀竇、右橫竇通暢；L～M：DSA斜位側(cè)位片示上矢狀竇、竇匯、直竇、雙橫竇、乙狀竇通暢Figure 1 A：Head CT showed right frontal lobe hematoma，right parietal lobe venous infarction；B：CT showed high density shadow of straight sinus and superior sagittal sinus；C：MRI showed abnormal signal in right transverse sinus；D-E：DSA front side The position shows that the superior sagittal sinus，sinus confluence，bilateral transverse sinus and sigmoid sinus are not visualized，and the straight sinus is not clearly visualized；F：Filling defect of right transverse sinus；G：suction of the middle catheter in place；H：In the superior sagittal sinus Umbrella device for thrombectomy；I：Balloon dilation in the superior sagittal sinus to release thrombus；J：Stent thrombectomy in the straight sinus；K：Venography showing patency of the superior sagittal sinus and right transverse sinus；L-M：DSA oblique view Lateral radiograph showed superior sagittal sinus，sinus confluence，straight sinus，double transverse sinus and sigmoid sinus patency

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是多種病因?qū)е碌娜毖阅X血管病，表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，部分患者合并腦出血，如未及時診治，病死率極高［7］?？鼓委熑允悄壳坝行О踩闹委煼椒ǎ?］，但仍有9%～13%的患者抗凝治療效果差。對于重癥CVST患者，常規(guī)抗凝治療在短期內(nèi)難以達到良好效果，故血管內(nèi)治療成為緩解疾病進展的有效手段［8］。目前血管內(nèi)介入技術(shù)有經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓、機械取栓、經(jīng)導(dǎo)管抽吸、球囊擴張、支架植入等。機械取栓術(shù)已廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中，常用的取栓裝置有支架，如Merci 取栓裝置、Solitaire AB 或FB；保護傘裝置，如Angioguard；抽吸裝置，如Angiojet 裝置、Penumbra 抽吸系統(tǒng)等。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成因靜脈竇解剖特點，不同于動脈血栓，竇腔大，無肌纖維，無收縮力，竇內(nèi)許多纖維索及散在蛛網(wǎng)膜顆粒［9，14-16］，且靜脈壓低，血流緩慢，血栓負(fù)荷量大，范圍廣，單純機械取栓效果不佳，常需聯(lián)合多種血管內(nèi)介入治療方法，提高治療效果，縮短治療時間，減少并發(fā)癥［10，17-21］。隨著器械發(fā)展，大口徑抽吸導(dǎo)管（中間導(dǎo)管）提高了再通率，安全性更高，借鑒動脈內(nèi)治療急性缺血性腦卒中的經(jīng)驗，配合取栓支架能進一步提高血栓清除效果。經(jīng)中間導(dǎo)管抽栓術(shù)可在短時間內(nèi)將大量血栓排出體外，縮短再通時間，安全有效［11，22-25］。因中間導(dǎo)管內(nèi)腔大，抽吸力大，且順應(yīng)性好，易通過迂曲靜脈竇，到達病變處，為支架或保護裝置到位提供通道，為球囊導(dǎo)管到位提供穩(wěn)定的支撐力。球囊擴張術(shù)因竇內(nèi)縱橫纖維索，往往增加取栓困難，影響效果。采用擴張球囊擠壓血栓擴張靜脈竇，起松動血栓、磨碎血栓的作用，聯(lián)合取栓可增加取栓效果［26-30］。靜脈竇血栓形成后血栓的病理性質(zhì)隨時間變化而改變，2～3 周發(fā)生機化、鈣化，機化、鈣化明顯病變常合并局限狹窄，如兩端壓力梯度＞8 mmHg［3］，可考慮支架置入血管成形術(shù)［31-33］。

1886 年DUNCAN 報道了世界上第1 例成功術(shù)中血液回收（intraoperative cell salvage，IOCS），經(jīng)過1 個多世紀(jì)的發(fā)展，血液回輸安全性已得到證實。手術(shù)出血概率高、出血量大、不污染是最佳的術(shù)中血液回收適應(yīng) 證［12，34-36］。因靜脈竇血栓形成介入手術(shù)治療操作時間較長，加上反復(fù)抽吸，出血量較多，且為清潔手術(shù)，所以是聯(lián)合自體血回收機行術(shù)中血液回收技術(shù)最佳手術(shù)之一。自體血回收機在血管內(nèi)介入治療操作過程中的主要作用：（1）接于導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸，吸出碎血栓；（2）使靜脈竇保持血液流動，避免繼發(fā)血栓形成，促進皮層靜脈回流；（3）避免血栓逃逸導(dǎo)致肺栓塞，肺栓塞雖然發(fā)生率不高，但病死率極高；（4）自體血回輸，避免過度失血。本研究中52 例患者均采用機械取栓聯(lián)合導(dǎo)管抽吸、球囊擴張手術(shù)，其中27例術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用自體血回收機，成功再通靜脈竇，術(shù)后癥狀均有改善，顱內(nèi)壓較前下降。2 例合并橫竇局限性狹窄，測兩端壓力差＞8 mmHg，行支架（Precise）置入血管成形術(shù)。1 例患者頸內(nèi)靜脈閉塞，予取栓再通行球囊擴張，后予支架（Wallstent）置入手術(shù)，患者術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛，復(fù)查CT 示頸內(nèi)靜脈周圍間隙小血腫，考慮導(dǎo)絲損傷血管壁導(dǎo)致滲血，予保守治療后血腫吸收。1例手術(shù)不成功，DSA 示廣泛靜脈竇血栓形成，考慮慢性閉塞可能，血栓鈣化明顯，再通難道極大，因側(cè)支循環(huán)尚可，結(jié)束手術(shù)。1例重癥患者合并多發(fā)腦出血，術(shù)后血腫擴大，并發(fā)腦疝，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行取骨瓣手術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。本研究中手術(shù)血管再通率高，取得良好效果，手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥少。因此，聯(lián)合多種血管內(nèi)介入方法治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是安全、有效的手段，特別是重癥患者，及早手術(shù)治療能降低顱內(nèi)出血風(fēng)險，降低病死率［13，37-40］。本研究中2 組患者血管再通率無統(tǒng)計學(xué)差異，但聯(lián)合介入組完全再通率高，與單純介入組相比有統(tǒng)計學(xué)差異，可能因聯(lián)合血液回收機起負(fù)壓泵作用，持續(xù)負(fù)壓抽吸，快速徹底清除血栓達到完全再通。相對動脈血栓介入治療，CVST手術(shù)操作時間相對較長，術(shù)中失血也增多，加上術(shù)中反復(fù)抽吸，術(shù)后易出現(xiàn)貧血，術(shù)后貧血會導(dǎo)致低血壓，引起器官低灌注，加重腦水腫及其他器官功能障礙，可能繼發(fā)凝血功能異常，影響抗凝治療，故術(shù)后及時復(fù)查血常規(guī)、糾正貧血十分重要。本研究中所有患者術(shù)后均復(fù)查血常規(guī)，單純介入組6例出現(xiàn)中重度貧血，其中3例貧血較重，出現(xiàn)低血壓，及時申請輸血治療。聯(lián)合介入組1例出現(xiàn)中度貧血，2組貧血發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)差異。聯(lián)合應(yīng)用血液回收機連接中間導(dǎo)管，在中間導(dǎo)管頭形成持續(xù)負(fù)壓，加大血栓抽吸力度，快速有效取栓，抽吸負(fù)壓穩(wěn)定可控，更快清除血栓，且通過三通控制壓力及調(diào)節(jié)抽吸時間，較手動注射器操作省時方便，不需助手幫忙，縮短CVST 手術(shù)操作時間［40-46］。本研究中聯(lián)合介入組手術(shù)操作時間明顯短于單純介入組。

本研究顯示，52例CVST患者行血管內(nèi)介入治療的總有效率在98%以上，與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低，無死亡。因此，對于抗凝治療無效或重癥CVST患者，血管內(nèi)介入治療有效、安全，是抗凝治療的有效補救。聯(lián)合應(yīng)用自體血回收機可提高手術(shù)完全再通率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后貧血。本研究未進行長期隨訪，遠(yuǎn)期效果如何，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進一步證實。