前列腺癌超聲造影、活檢受侵范圍與病理新分級(jí)分組的相關(guān)性

高泳，陳圓圓，韋麗艷，曾雪容，廖新紅

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530021；* 通信作者 廖新紅 liaoxinhong2021@163.com

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。確診前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。以往臨床應(yīng)用最廣泛、最主要的前列腺癌病理分級(jí)系統(tǒng)是Gleason評(píng)分，但其預(yù)測(cè)患者預(yù)后方面存在不足。因此，2016年WHO采納一種新的前列腺癌病理分級(jí)分組系統(tǒng)，在Gleason評(píng)分基礎(chǔ)上依據(jù)患者預(yù)后不同進(jìn)行分級(jí)，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)腫瘤的生物學(xué)行為，利于臨床制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨竅3-4]。經(jīng)直腸前列腺超聲造影（transrectal contrast enhanced ultrasound，TRCEUS）可以提高常規(guī)超聲對(duì)前列腺癌的診斷敏感度及特異度[5-6]，聯(lián)合超聲造影指導(dǎo)前列腺穿刺活檢，可以有效提高早期前列腺癌的檢出率[7-9]。目前超聲造影與穿刺標(biāo)本受侵范圍以及前列腺癌病理新分級(jí)分組系統(tǒng)之間的相關(guān)性研究較少。本研究擬對(duì)比分析TR-CEUS與穿刺活檢標(biāo)本受侵范圍和前列腺癌病理新分級(jí)分組系統(tǒng)，探討前列腺癌超聲造影增強(qiáng)程度及定量參數(shù)、穿刺活檢標(biāo)本受侵范圍在預(yù)測(cè)前列腺癌預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2020年4月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的疑似前列腺癌并經(jīng)TR-CEUS檢查有異常發(fā)現(xiàn)的94例患者，年齡50～91歲，平均（68.9±8.9）歲。所有患者均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)為前列腺腺癌。超聲造影及穿刺前均簽訂知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者行血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、TR-CEUS、超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢；②TR-CEUS在穿刺術(shù)前進(jìn)行檢查，且造影均有異常發(fā)現(xiàn)；③術(shù)后病理均證實(shí)為前列腺腺癌。排除有任何前列腺手術(shù)及藥物治療史者。收集患者的臨床資料，包括年齡、前列腺體積、PSA、可疑病灶超聲造影增強(qiáng)程度、定量參數(shù)峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、穿刺活檢標(biāo)本受侵范圍（包括穿刺陽(yáng)性針數(shù)占總針數(shù)比例、全部活檢標(biāo)本腫瘤所占平均比例、受累最重的活檢標(biāo)本腫瘤所占最大比例）、全部活檢標(biāo)本腫瘤Gleason評(píng)分以及前列腺癌病理新分級(jí)分組情況。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021KY-E-238）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，具備造影功能和自帶定量分析軟件，經(jīng)直腸探頭型號(hào)IC5-9-D，探頭頻率為5～9 MHz。

1.2.2 常規(guī)經(jīng)直腸前列腺超聲 患者屈膝抱胸取左側(cè)臥位，測(cè)量前列腺大?。ㄗ笥覐?、前后徑、上下徑），觀察前列腺形態(tài)、包膜連續(xù)性、內(nèi)外腺分界、內(nèi)部回聲、有無(wú)異常結(jié)節(jié)及不對(duì)稱(chēng)血流結(jié)構(gòu)。

1.2.3 對(duì)比劑 采用對(duì)比劑SonoVue（Barcco公司），用5 ml生理鹽水稀釋?zhuān)昧φ袷帗u勻，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml后，快速推注5 ml生理鹽水。

1.2.4 TR-CEUS檢查 如常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)異?；芈晠^(qū)或結(jié)節(jié)，取該處作為造影平面；若常規(guī)超聲無(wú)異常，則取前列腺最大橫斷面作為造影觀察平面，隨后進(jìn)入造影模式。造影時(shí)調(diào)整機(jī)械指數(shù)0.10～0.12，動(dòng)態(tài)范圍60 dB，焦點(diǎn)設(shè)置在圖像稍下方，所有患者儀器參數(shù)設(shè)置保持一致。將造影的動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)于機(jī)器硬盤(pán)中，由2名造影經(jīng)驗(yàn)豐富的副高級(jí)醫(yī)師讀圖，確定病灶造影增強(qiáng)程度，結(jié)論不一致時(shí)，討論后取得一致結(jié)論。前列腺癌灶超聲造影增強(qiáng)程度以正常內(nèi)腺組織為參照，與內(nèi)腺增強(qiáng)程度相同或高于內(nèi)腺定義為高增強(qiáng)，低于內(nèi)腺增強(qiáng)程度定義為低增強(qiáng)。如病灶內(nèi)呈不均勻增強(qiáng)，定義時(shí)取占比50%以上區(qū)域的增強(qiáng)程度。利用機(jī)器自帶定量分析軟件，繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，獲取定量參數(shù)PI。

1.2.5 前列腺穿刺活檢 選用BARD公司的自動(dòng)活檢槍?zhuān)?5 cm的18 G活檢針。患者取左側(cè)膝胸臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下對(duì)前列腺穿刺取材，對(duì)超聲造影提示可疑病灶穿刺1～2針，其余行系統(tǒng)12點(diǎn)穿刺法，共取材12+X針。標(biāo)本置入10%甲醛溶液小瓶固定并標(biāo)識(shí)穿刺點(diǎn)位置后送病理。

1.2.6 病理檢查 采用2014年國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)關(guān)于前列腺癌Gleason分級(jí)的共識(shí)會(huì)議推薦的新分級(jí)系統(tǒng)[3]，在Gleason評(píng)分基礎(chǔ)上根據(jù)患者預(yù)后分為5組（Gleason 3+3、3+4、4+3、8、9～10分），由2名具有10年以上前列腺疾病診斷工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師閱片，判讀Gleason評(píng)分及新分級(jí)分組。計(jì)算穿刺活檢標(biāo)本受侵范圍的相關(guān)指標(biāo)：穿刺陽(yáng)性針數(shù)占總針數(shù)的比例（每例患者穿刺陽(yáng)性總針數(shù)/每例患者穿刺總針數(shù)）、每例患者每一針標(biāo)本腫瘤所占比例（癌灶長(zhǎng)度/相應(yīng)標(biāo)本長(zhǎng)度）、活檢標(biāo)本腫瘤所占平均比例（每例患者每一針標(biāo)本腫瘤所占比例之和/每例患者穿刺陽(yáng)性總針數(shù)）、受累最重的活檢標(biāo)本腫瘤所占最大比例（以每例患者標(biāo)本腫瘤所占比例最高一針的腫瘤占比數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正統(tǒng)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析PI值與病理新分級(jí)分組和PSA的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 94例前列腺癌患者中，超聲造影呈高增強(qiáng)組67例，低增強(qiáng)組27例，兩組患者年齡、前列腺體積、PSA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表1。按病理新分級(jí)分組1～5級(jí)，低增強(qiáng)組分別為6例、4例、9例、5例、3例，高增強(qiáng)組分別為4例、5例、19例、15例、24例。

表1 低增強(qiáng)組和高增強(qiáng)組前列腺癌患者一般情況比較（±s）

表1 低增強(qiáng)組和高增強(qiáng)組前列腺癌患者一般情況比較（±s）

注：PSA為前列腺特異抗原

組別例數(shù)年齡（歲）前列腺體積（cm3）PSA（ng/ml）低增強(qiáng)組 27 67.8±5.3 34.5±3.2 0.417±0.215 1.463±7.670 t值 -0.758 -1.661 -1.199高增強(qiáng)組67 69.3±10.0 43.6±4.2 P值0.450 0.100 0.235

2.2 不同造影增強(qiáng)組活檢標(biāo)本受侵范圍、病理新分級(jí)分組、PI值比較 高增強(qiáng)組穿刺陽(yáng)性針數(shù)占總針數(shù)比例、受累最重的活檢標(biāo)本腫瘤所占最大比例均高于低增強(qiáng)組（P均＜0.05）；兩組PSA、全部活檢標(biāo)本腫瘤所占平均比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。高增強(qiáng)組前列腺癌病理新分級(jí)分組高于低增強(qiáng)組（Z=-2.401，P=0.016）。

表2 不同造影增強(qiáng)組活檢標(biāo)本受侵范圍、病理新分級(jí)分組及PI值比較

2.3 不同造影增強(qiáng)組PI值與病理新分級(jí)分組、PSA的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，低增強(qiáng)組PI與新分級(jí)分組呈正相關(guān)（r=0.774，P=0.003），與PSA無(wú)相關(guān)性（P=0.833）；高增強(qiáng)組PI與新分級(jí)分組、PSA均無(wú)相關(guān)性（P=0.384、0.315），見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 前列腺癌新病理分級(jí)分組與預(yù)后的關(guān)系 以往對(duì)于前列腺癌患者預(yù)后的評(píng)估，通常按照Gleason評(píng)分（≤6、7、8～10分）分為3組[10]。研究表明，Gleason評(píng)分（4+3）組患者預(yù)后與（3+4）組、8分組與9～10分組不同[11]。因此，前列腺癌新病理分級(jí)分組系統(tǒng)，每組分別對(duì)應(yīng)不同的Gleason評(píng)分及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，均具有獨(dú)立預(yù)后，更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)腫瘤生物學(xué)行為[12-13]。既往研究顯示，行根治性前列腺癌切除術(shù)后患者，1～5分組的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為96%、88%、63%、48%和26%[12]。

3.2 前列腺癌超聲造影增強(qiáng)程度與穿刺活檢標(biāo)本受侵范圍、新病理分級(jí)分組的關(guān)系 超聲造影是血池成像，前列腺癌組織中新生血管高于正常前列腺組織，且腫瘤分化程度越低，癌灶內(nèi)微血管生成越多[14-15]，理論上前列腺癌結(jié)節(jié)超聲造影呈高增強(qiáng)，定量參數(shù)中的峰值強(qiáng)度PI值較正常組織高[16]。然而研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)程度相當(dāng)一部分也會(huì)呈低增強(qiáng)[17]。本研究對(duì)比分析超聲造影呈高增強(qiáng)與低增強(qiáng)的癌灶，結(jié)果表明高增強(qiáng)組穿刺陽(yáng)性針數(shù)占總針數(shù)比例、受累最重的活檢標(biāo)本腫瘤所占最大比例均高于低增強(qiáng)組，表明在相同的穿刺針數(shù)時(shí)，高增強(qiáng)組的穿刺標(biāo)本穿刺陽(yáng)性針數(shù)比低增強(qiáng)的癌灶更多，受累最重的活檢標(biāo)本腫瘤占比更高。穿刺陽(yáng)性針數(shù)占比和穿刺組織中癌所占比例能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)前列腺癌根治術(shù)切緣陽(yáng)性、包膜侵犯及精囊浸潤(rùn)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，高增強(qiáng)組的新分級(jí)分組高于低增強(qiáng)組，表明與低增強(qiáng)組相比，造影高增強(qiáng)組預(yù)后更差。因此，在利用超聲造影指導(dǎo)前列腺穿刺活檢時(shí)，異常高增強(qiáng)區(qū)域應(yīng)為首選靶目標(biāo)，有利于獲取最能代表癌灶病理分級(jí)分組的活檢組織。

3.3 前列腺癌超聲造影定量參數(shù)PI值與新病理分級(jí)分組、PSA值的關(guān)系 本研究中低增強(qiáng)組PI值與前列腺癌病理新分級(jí)分組呈正相關(guān)，表明癌灶呈低增強(qiáng)時(shí)，癌灶的峰值強(qiáng)度越大，提示病理新分級(jí)分組越高，預(yù)后越差。既往研究報(bào)道，造影呈低增強(qiáng)的前列腺癌結(jié)節(jié)，可能是由于癌灶內(nèi)微血管數(shù)量少，對(duì)比劑進(jìn)入少，表現(xiàn)為低增強(qiáng)；另一個(gè)原因可能是癌結(jié)節(jié)雖然呈現(xiàn)富血管的病理學(xué)表現(xiàn)，但發(fā)育較幼稚，大部分呈閉合狀，或由單個(gè)細(xì)胞圍成，癌結(jié)節(jié)內(nèi)僅部分血管有造影劑進(jìn)入，故表現(xiàn)為低增強(qiáng)[17]。因此，在利用超聲造影指導(dǎo)前列腺穿刺活檢時(shí)，若有幾處異常低增強(qiáng)區(qū)域，PI值越高的區(qū)域應(yīng)為首選靶目標(biāo)，有利于獲取最能代表癌灶病理分級(jí)分組的活檢組織。本研究發(fā)現(xiàn)，癌灶呈高增強(qiáng)時(shí)，PI值的高低，即峰值強(qiáng)度值與病理新分級(jí)分組關(guān)系并不密切。同為高增強(qiáng)的前列腺癌結(jié)節(jié)，僅靠超聲造影的峰值強(qiáng)度評(píng)估其惡性程度及預(yù)后并不準(zhǔn)確。本研究發(fā)現(xiàn)，造影高增強(qiáng)組和低增強(qiáng)組癌灶的PSA值無(wú)顯著差異；無(wú)論前列腺癌灶呈低增強(qiáng)或高增強(qiáng)，PI值均與PSA值無(wú)相關(guān)性，表明高PSA患者可能表現(xiàn)為高增強(qiáng)，也可能表現(xiàn)為低增強(qiáng)，造影呈低增強(qiáng)組中同樣有較高PSA值的患者。

3.4 本研究的局限性 ①穿刺標(biāo)本與造影異常區(qū)域不一定完全匹配，下一步若有根治術(shù)后大體標(biāo)本，通過(guò)解剖精準(zhǔn)定位，可以減少兩者間的誤差；②樣本量較小，有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，超聲造影呈高增強(qiáng)的前列腺癌，穿刺陽(yáng)性標(biāo)本受侵范圍更大，病理新分級(jí)分組更高，患者預(yù)后更差。癌灶呈低增強(qiáng)時(shí)，癌灶峰值強(qiáng)度值越高，提示患者的病理新分級(jí)分組越高，預(yù)后越差。癌灶呈高增強(qiáng)時(shí)，峰值強(qiáng)度的高低與病理新分級(jí)分組不相關(guān)，不能僅靠超聲造影峰值強(qiáng)度評(píng)估前列腺癌結(jié)節(jié)的惡性程度和預(yù)后。PSA值的高低與癌灶的造影增強(qiáng)程度及病理分級(jí)分組不呈正相關(guān)。