心肌做功指數(shù)評估膽汁淤積癥孕婦胎兒心功能的價值

張娜，吳青青，孫麗娟，張麗娜，韓吉晶，李貞

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，北京 100026；*通信作者 吳青青 qingqingwu@ccmu.edu.cn

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠最常見的并發(fā)癥之一，其特征是瘙癢、血清膽汁酸和（或）肝功能水平升高。妊娠期ICP可引起早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫和死產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局[1-2]。動物實驗及臨床研究報道，母體膽汁酸升高可對胎兒心肌細(xì)胞造成毒性作用，進(jìn)而引起心功能異常[3-4]。產(chǎn)前監(jiān)測胎兒心功能變化對改善妊娠相關(guān)疾病的預(yù)后有重要意義。心肌做功指數(shù)（myocardial performance index，MPI）是評價心臟功能的一種新方法，該方法簡便易行，敏感度高，且獨立于心率、心臟負(fù)荷及心室?guī)缀涡螒B(tài)而存在，已在有效評價成人及兒童心功能中得到應(yīng)用[5-6]，但對妊娠期并發(fā)癥的胎兒研究較少。本研究應(yīng)用MPI探討ICP孕婦胎兒心功能的變化，為評價胎兒宮內(nèi)狀況提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年1月—2021年5月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的78例孕婦，其中臨床確診ICP 24例（ICP組），診斷標(biāo)準(zhǔn)參考妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）[7]，年齡25～38歲，孕周28～40周，平均（32.8±6.5）周；納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎，皮膚瘙癢，血清總膽汁酸≥10 μmol/L，不伴其他妊娠并發(fā)癥，并排除胎兒畸形等。納入53例正常孕婦作為對照組，年齡25～38歲，孕周28～40周，平均（33.3±3.4）周?；砻庋芯繉ο笾橥?。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用Samsung WS80A超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率3～5 MHz。常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、體重等。啟動心臟檢查MPI條件，取四腔心切面，局部放大圖像，取樣線置于左心室流入道與主動脈瓣口交叉處，調(diào)整聲速與血流夾角＜30°，當(dāng)同時顯示主動脈瓣和二尖瓣啟閉始末頻譜后，按確定鍵測量等容收縮時間（isovolumic contraction time，ICT）、等容舒張時間（isovolumic relaxation time，IRT）及射血時間（ejection time，ET），根據(jù)公式（1）計算，連續(xù)測量3次，取平均值（圖1A、B）。然后將取樣線放于二尖瓣口下，調(diào)整夾角＜30°，獲得二尖瓣頻譜E/A值，連續(xù)測量3次，取平均值（圖1C、D）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析MPI對不良結(jié)局的預(yù)測價值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦與胎兒基本資料 與對照組相比，ICP組孕婦年齡、孕周、體重指數(shù)、胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、體重差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 ICP組與對照組產(chǎn)前臨床資料比較（±s）

表1 ICP組與對照組產(chǎn)前臨床資料比較（±s）

注：ICP為膽汁淤積癥

組別例數(shù)（例）孕婦年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）超聲孕周（周）雙頂徑（cm）頭圍（cm）腹圍（cm）股骨長（cm）胎兒體重（g）ICP組 24 30.2±4.8 26.94±2.53 32.8±6.5 8.69±0.54 30.93±1.59 30.24±2.21 6.58±0.46 2 413.9±495.3 2 487.2±537.9 t值 1.124 -0.911 -0.640 0.507 -0.444 -0.083 -0.936 -0.568對照組53 29.3±2.8 2 7.53±2.64 33.3±3.4 8.55±1.30 31.12±1.75 30.29±2.60 6.69±0.49 P值0.265 0.365 0.524 0.614 0.658 0.934 0.352 0.572

2.2 兩組胎兒心功能比較 與對照組相比，ICP組左心室IRT、MPI顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）；左心室二尖瓣E/A值顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001），見表2。

表2 ICP組與對照組胎兒心功能比較（±s）

表2 ICP組與對照組胎兒心功能比較（±s）

注：ICP為膽汁淤積癥；IRT為等容舒張時間；ICT為等容收縮時間；ET為射血時間；MPI為心肌做功指數(shù)；MV-E/A為二尖瓣口E/A比值；HR為心率

組別例數(shù)IRT（ms）ICT（ms）ET（ms）MPI MV-E/A HR（次/分）ICP組 24 52.46±6.39 36.58±4.99 162.25±12.63 0.55±0.03 0.58±0.13 143.4±7.8 142.3±8.8 t值 6.633 1.686 -1.726 9.530 -0.7481 0.640對照組53 42.04±6.38 33.64±7.84 167.89±13.55 0.45±0.04 0.77±0.11 P值＜0.001 0.096 0.088＜0.001＜0.001 0.524

2.3 新生兒資料 與對照組相比，ICP組出生孕周、體重顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），身高及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

表3 ICP組與對照組新生兒臨床資料比較

2.4 兩組新生兒結(jié)局比較 與對照組相比，ICP組胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒低血糖發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表4。

表4 ICP組與對照組不良圍生結(jié)局比較[例（%）]

2.5 MPI預(yù)測不良圍生結(jié)局的ROC曲線分析 以胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒轉(zhuǎn)ICU、新生兒低血糖等任意一個作為不良結(jié)局分析MPI對不良結(jié)局的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，ICP組左心室MPI預(yù)測不良結(jié)局ROC曲線下面積為0.856，最佳截斷值為0.50，敏感度為100%，特異度為67.2%（圖5）。

3 討論

ICP是妊娠中晚期特發(fā)的一種肝臟疾病，發(fā)病率為1.2%[8]。ICP致圍生兒病死率約0.4%～4.1%，其發(fā)病機制尚不明確。實驗研究發(fā)現(xiàn)，孕鼠高濃度膽汁酸可引起胎鼠心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，降低心肌細(xì)胞存活率，從而直接損害胎鼠心肌細(xì)胞。Zhang等[3]發(fā)現(xiàn)高濃度膽汁可引起胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞凋亡和胎盤炎癥，損傷胎盤結(jié)構(gòu)及功能，造成胎兒缺氧，進(jìn)而妨礙心肌發(fā)育。Vasavan等[9]報道母體高膽汁酸水平與胎兒臍血中心室功能障礙標(biāo)志物N末端B型利鈉肽前體含量相關(guān)。這些改變最終影響胎兒心功能。因此，監(jiān)測心功能變化，及早發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常狀況，對改善母胎結(jié)局有重要意義。

3.1 MPI技術(shù)評價胎兒心功能 目前評價心功能有射血分?jǐn)?shù)、二三尖瓣E/A等多種方法，均受胎兒體位、心率和腹壁等因素限制。由于胎兒具有特殊的血流動力學(xué)特點，當(dāng)心功能改變時，舒縮功能彼此干擾，很難歸結(jié)于單一功能的改變；此外，隨著孕齡增加，胎兒心功能不斷完善，評價整體功能更客觀。Tsutsumi等[10]應(yīng)用MPI評估心臟整體功能，MPI為心室等容時間與射血時間的比值，即MPI=（ICT+IRT）/ET，MPI操作簡便，獨立于心室形態(tài)及心率而存在，能早期發(fā)現(xiàn)心功能異常，對監(jiān)測胎兒狀況及改善預(yù)后具有重要價值。既往關(guān)于正常胎兒左心室MPI的研究已有報道，但參考值差異較大。Oncel Alanyali等[11]報道孕中期胎兒左心室MPI正常值為0.38±0.03；Hashemi Attar等[12]報道孕中晚期正常胎兒左心室MPI為0.41±0.06，本課題研究發(fā)現(xiàn)對照組MPI為0.45，與上述研究結(jié)果相似。Peixoto等[13]報道中晚孕期正常胎兒左心室MPI為0.44～0.47，隨孕周而升高。Tsutsumi等[10]報道整個孕期胎兒左心室MPI逐漸降低，其原因可能與不同儀器、測量方法及人群樣本量等有關(guān)。

近年諸多學(xué)者應(yīng)用MPI技術(shù)評價胎兒心功能。Sharma等[14]發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)生長受限胎兒左心室MPI較適齡兒顯著升高。孫麗娟等[15]報道神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒左心室MPI明顯升高，左心功能下降。本研究發(fā)現(xiàn)，ICP組左心室MPI較對照組明顯升高，與以上研究結(jié)果一致。Bhorat等[16]發(fā)現(xiàn)孕晚期孕婦妊娠糖尿病控制不良組胎兒左心室MPI較對照組明顯升高，胎兒心功能顯著受損。本研究也發(fā)現(xiàn)ICP組左心室MPI升高，表明左心室心功能受損。ICP組的IRT較對照組顯著升高，心功能發(fā)生障礙早期，IRT首先發(fā)生改變，因為心功能受損時，心肌細(xì)胞Ca2+攝取能力下降，心肌順應(yīng)性降低，舒張時間延長，與Cui等[17]的研究結(jié)果一致。通常IRT升高伴ET下降，ICT最穩(wěn)定，而ICP組ICT與ET較對照組無顯著改變，因為某些病理情況下，IRT延長可以合并ET無改變，與相關(guān)報道相符[18]。E/A比值是反映心臟舒張功能的指標(biāo)，ICP組左心室二尖瓣E/A值顯著降低，表明ICP組胎兒心臟舒張功能減低，與上述IRT結(jié)果一致。目前臨床研究大多應(yīng)用MPI評價左心室整體功能，其原因可能是右心室三尖瓣與肺動脈能顯示在同一切面，需要分別獲取血流頻譜，測量較為困難，會增加測量誤差。

3.2 MPI技術(shù)預(yù)測妊娠結(jié)局的價值 既往研究顯示，MPI值與不良結(jié)局相關(guān)。Zhang等[19]報道早發(fā)型胎兒生長受限者左心MPI預(yù)測新生兒死亡、新生兒復(fù)蘇和臍帶血pH＜7.1等結(jié)局的最佳截斷值為0.47，敏感度為60%，特異度為80%。本研究顯示ICP組胎兒左心室MPI預(yù)測不良結(jié)局的最佳截斷值為0.50，敏感度為100%，特異度為67.2%，與上述結(jié)果相符。Bhorat等[16]報道妊娠糖尿病控制不良組胎兒左心MPI＞0.61預(yù)測死產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒復(fù)蘇、5 min Apgar評分＜7、紅細(xì)胞血癥及低血糖等不良圍生結(jié)局的敏感度為90%，特異度為95%，表明胎兒心功能異常與不良結(jié)局存在顯著聯(lián)系，因此推測ICP組胎兒MPI升高，提示心功能受損可能是導(dǎo)致不良圍生結(jié)局的重要危險因素。

總之，MPI能準(zhǔn)確、有效地評價ICP孕婦胎心整體功能變化，但本研究樣本量偏少，未來需增加樣本例數(shù)進(jìn)一步探討膽汁淤積與胎兒心功能的關(guān)系，為監(jiān)測宮內(nèi)狀況提供科學(xué)依據(jù)。