常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影對腹膜后淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷價值

王妍潔，宋青，李文，李欣洋，韓鵬，康林立，李秋洋，費(fèi)翔，羅渝昆*

1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853；*通信作者 羅渝昆lyk301@163.com

腹膜后大血管周圍出現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可能，但需與腹膜后淋巴瘤進(jìn)行鑒別。由于腹膜后區(qū)域空間較大，疾病往往隱匿發(fā)生，腹膜后淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床癥狀相似，早期通常無明顯癥狀，腫塊較大時可出現(xiàn)腹痛、腹脹等非特異性癥狀[1-2]，但治療方案完全不同，因此提供診斷信息對于指導(dǎo)臨床決策意義重大。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可以提供組織病理學(xué)相關(guān)信息[3]，但穿刺對操作者技術(shù)要求高，且由于腹膜后區(qū)域毗鄰多種器官及大血管，穿刺風(fēng)險相對較大。CT或MRI可以提供腹膜后腫大淋巴結(jié)相對可靠的位置及毗鄰信息，但定性診斷存在誤診可能[4]。超聲造影（CEUS）可以動態(tài)觀察病變內(nèi)部的血流灌注情況，在鑒別診斷多種器官占位性病變中的價值已得到證實(shí)[5-7]。目前關(guān)于超聲及CEUS鑒別腹膜后淋巴瘤及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的研究鮮有報道。本研究擬分析腹膜后淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)，為兩者的鑒別診斷提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年9月—2021年6月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行常規(guī)超聲檢查提示腹膜后淋巴結(jié)異常且有病理結(jié)果的74例患者，其中男36例，女38例。病理結(jié)果：淋巴瘤47例，年齡18～82歲，平均（59±14）歲；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)27例，年齡28～80歲，平均（57±14）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)腹膜后區(qū)域多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)或腫塊，并行CEUS檢查；③腫塊經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者資料不完整或圖像質(zhì)量差；②病理結(jié)果不明確或證實(shí)為其他原發(fā)性腹膜后病變。所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用Siemens S2000、Esaote Mylab90彩色多普勒超聲診斷儀，5～15 MHz凸陣探頭，頻率3～5 MHz。超聲造影劑使用注射用六氟化硫微泡（SonoVue）。

1.2.2 超聲檢查 患者禁食12 h后行腹部常規(guī)超聲檢查，重點(diǎn)檢查腹主動脈、下腔靜脈及胰腺周圍的腹膜后區(qū)域。在多發(fā)腫大淋巴結(jié)中，選擇最具代表性的1個淋巴結(jié)進(jìn)行分析。記錄常規(guī)超聲特征：長徑L和短徑T之比、回聲情況、是否可見網(wǎng)格或條索樣結(jié)構(gòu)。記錄淋巴結(jié)彩色多普勒血流顯像（CDFI）模式：參照Poanta等[8]提出的淋巴結(jié)血流形式：①以淋巴門血流信號為主的門型；②以結(jié)節(jié)周圍點(diǎn)條狀血流信號為主的周圍型；③以淋巴門和周圍點(diǎn)條狀均可見的混合型；④無任何形式血流的無血流型。

1.2.3 CEUS檢查 經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml SonoVue，使用5 ml生理鹽水快速沖洗，觀察異常淋巴結(jié)及周圍組織，記錄CEUS圖像特征，①增強(qiáng)程度：達(dá)峰時與鄰近腸系膜結(jié)締組織相比，分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)、低增強(qiáng)[9]；②增強(qiáng)方式：根據(jù)增強(qiáng)方向不同，分為離心性、向心性和整體彌漫性；③增強(qiáng)均勻度：分為均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化；不均勻強(qiáng)化包括達(dá)峰時結(jié)節(jié)內(nèi)部明顯不同程度的強(qiáng)化，或內(nèi)部存在明顯灌注缺損的壞死區(qū)[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分別計(jì)算常規(guī)超聲及CEUS的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 74例患者中，8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，66例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢證實(shí)。淋巴瘤47例，包括非霍奇金淋巴瘤43例、霍奇金淋巴瘤4例；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)27例，包括腎癌5例、胰腺癌3例、膽囊癌2例、膽管細(xì)胞癌2例、前列腺癌2例、卵巢癌2例、肝癌1例、睪丸精原細(xì)胞瘤1例、宮頸癌1例、股骨肉瘤1例、肺癌1例、腎上腺皮質(zhì)癌1例、食管癌1例、輸尿管癌1例、低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例、惡性副神經(jīng)節(jié)瘤1例、不明來源1例。

2.2 常規(guī)超聲圖像特征及診斷效能 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組及淋巴瘤組最小長徑L分別為1.9 cm、2.2 cm。淋巴瘤組平均長徑L、平均短徑S均大于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組L/S差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均以低回聲為主。淋巴瘤組CDFI主要表現(xiàn)為門型，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組多為周邊型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 淋巴瘤組和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組患者常規(guī)超聲圖像特征比較

以網(wǎng)格狀或條索狀回聲存在作為診斷淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)超聲診斷淋巴瘤的敏感度為87.2%，特異度為66.7%，準(zhǔn)確度為79.7%。

2.3 CEUS圖像特征及診斷效能 兩組在增強(qiáng)方式、增強(qiáng)均勻度及有無壞死等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。淋巴瘤組以彌漫性增強(qiáng)及達(dá)峰時的均勻性增強(qiáng)為主（圖1），轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)、達(dá)峰時的非均勻強(qiáng)化及多發(fā)壞死（圖2）。兩組增強(qiáng)強(qiáng)度均以高增強(qiáng)為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 淋巴瘤組和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組患者CEUS圖像特征比較[例（%）]

以彌漫性增強(qiáng)或達(dá)峰時均勻強(qiáng)化作為判定淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷淋巴瘤的敏感度為93.6%，特異度為63.0%，準(zhǔn)確度為82.4%。

3 討論

腹膜后間隙是由壁腹膜和腹橫筋膜界定的解剖結(jié)構(gòu)[11]，其位置深且空間較大，周圍組織情況復(fù)雜，僅依靠體征及臨床癥狀難以區(qū)分腹膜后腫瘤發(fā)生的來源及性質(zhì)。腹膜后間隙發(fā)生的腫瘤中，淋巴瘤和腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)生率僅次于原發(fā)性肉瘤與神經(jīng)源性腫瘤，分別居第3位和第4位[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲中大多數(shù)淋巴瘤可以觀察到條索狀或網(wǎng)格狀回聲，這種獨(dú)特表現(xiàn)是由于密集的腫瘤細(xì)胞與纖維分隔共同排列形成[13]。由于腫瘤細(xì)胞主要侵犯淋巴結(jié)實(shí)質(zhì)而淋巴門結(jié)構(gòu)基本保持正常，因此淋巴瘤的CDFI表現(xiàn)以門型為主。CEUS可出現(xiàn)“暴風(fēng)雪樣”表現(xiàn)，即彌漫性分布的均勻增強(qiáng)，有研究認(rèn)為這與淋巴瘤組織新生小動脈的過度灌注有關(guān)[14]。CEUS增強(qiáng)方式在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中以向心性增強(qiáng)多見，其原因?yàn)樵l(fā)部位腫瘤細(xì)胞通過進(jìn)入擴(kuò)張的淋巴管網(wǎng)，造成局部淋巴管生成和淋巴管重塑，逐漸形成轉(zhuǎn)移，這一過程往往是由外向內(nèi)的[15]。在向心性侵入淋巴結(jié)過程中，癌癥細(xì)胞通過誘導(dǎo)血管生成因子產(chǎn)生新生血管供血，因此轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血供方向往往呈向心性，在注入造影劑后動態(tài)觀察可以很好地觀察到這一方向性。有研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多由包膜下新生血管供血[16]，當(dāng)腫瘤逐漸生長變大時，可由腫瘤浸潤、增殖及慢性炎癥等造成血供不穩(wěn)定而出現(xiàn)多發(fā)壞死區(qū)[17]；而淋巴瘤由于正常的淋巴門結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血供穩(wěn)定，壞死較為少見。本研究中，CEUS發(fā)現(xiàn)59.3%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在于壞死區(qū)，而淋巴瘤僅25.5%存在于壞死區(qū)，與文獻(xiàn)[18-19]報道一致，但既往研究主要針對頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)判別，尚未涉及腹膜后區(qū)域淋巴結(jié)的判別。有研究發(fā)現(xiàn)對于轉(zhuǎn)移面積超過40%的淋巴結(jié)，CEUS可以清楚地顯示灌注缺損，且與病理結(jié)果的吻合度高[20]。

對于腹膜后區(qū)域占位性病變的最終診斷主要依靠病理學(xué)，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢已得到廣泛應(yīng)用。但當(dāng)腫塊位置較深且回聲極低時，常規(guī)超聲有時難以判定壞死區(qū)的存在。CEUS引導(dǎo)下的穿刺活檢較超聲引導(dǎo)有明顯優(yōu)勢，通過清晰顯示無灌注的壞死區(qū)，盡可能選取有意義的活性組織，避免對于壞死和纖維化區(qū)域的無效取材。多項(xiàng)研究表明，CEUS引導(dǎo)下縱隔腫塊穿刺活檢成功率約為100%[21-22]，較常規(guī)超聲引導(dǎo)顯著降低了假陽性率，且在具有多發(fā)壞死的大腫瘤中尤為明顯。

本研究的不足之處：①本研究為單中心回顧性研究，存在一定的選擇偏倚；②腹膜后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組的原發(fā)病灶種類多樣，本研究因樣本量較少，未能進(jìn)行亞組分析；③對于2 cm以下的腹膜后淋巴結(jié)，因腹腔氣體干擾有時超聲顯示不滿意，分析CEUS灌注特征時較為困難，限制了CEUS識別早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的效能。

總之，常規(guī)超聲中條索狀或網(wǎng)格狀回聲及CEUS彌漫性增強(qiáng)、達(dá)峰時均勻增強(qiáng)有助于提示淋巴瘤，而CDFI周邊型血流及CEUS向心性增強(qiáng)、顯著充盈缺損區(qū)有助于提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，超聲聯(lián)合CEUS可以為兩者的鑒別診斷提供一定的參考信息。