超聲在凍結(jié)肩關節(jié)囊液壓擴張治療近期療效預測中的價值

漆家高 郭道寧 鄒曉攀 范 俊 韓小軍 蘇牟瀟 謝剛泰

凍結(jié)肩(frozen shoulder,FS)主要特征為肩痛和關節(jié)活動漸進受限，以夜間痛及外旋受限明顯，女性多見，糖尿病、免疫疾病等是其高風險因素。其臨床過程具有一定自限性，可分為漸凍期、凍結(jié)期和解凍期，后者系癥狀和功能恢復期，故臨床治療主要針對前兩期[1]。近年來，以關節(jié)內(nèi)注射技術(類固醇注射和關節(jié)囊擴張)最為流行，在改善肩部疼痛、功能及活動度方面的效果明顯[2]。目前，有關超聲在FS治療中穿刺引導和治療后療效評估中的價值已有不少報道，但有關超聲對其療效預測的報道極少[3,4]。本研究擬用高頻超聲評估喙肱韌帶(coraco-humeral ligament，CHL)、腋囊厚度等，探討超聲在FS關節(jié)囊液壓擴張治療近期療效預測中的價值。

對象與方法

1.研究對象：選取2016年8月～2021年3月在電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽市中心醫(yī)院診治的100例單側(cè)FS患者，其中男性41例，女性59例，患者平均年齡為56.02±8.68歲。納入標準：經(jīng)臨床及MRI診斷為FS(解凍期除外)；超聲能清晰顯示CHL、腋囊等。排除標準：患肩有手術史、外傷史；患肩3個月內(nèi)有注藥或造影史；患側(cè)有其他肩部疾病或其他原因所致肩痛者；凝血功能明顯異常者；失訪者。所有患者均行肩關節(jié)囊液壓擴張治療，以治療后CMS改善值是否達到最小臨床重要性差值(15分)為療效標準，分為有效組(≥15分)和無效組(<15分)[5]。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，均已簽署知情同意書。

2.超聲檢查：采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率9～15MHz。取坐位，采用歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦方法檢查肩關節(jié)。肘部90°屈曲，上臂中立位，于結(jié)節(jié)間溝橫切肱二頭肌長頭腱鞘(long head biceps tendon sheath，LHBTS)，觀察并測量LHBTS肌腱周圍積液厚度，肌腱內(nèi)側(cè)積液≥4.0mm或其他3個方向積液≥1.0mm即診斷為LHBTS積液(圖1A)；保持體位不變，探頭向內(nèi)移至LHBTS前內(nèi)側(cè)，利用彩色多普勒超聲觀察肩袖間隙區(qū)域血流信號，有點狀更多血流信號則視為肩袖間隙有血流(圖1B)[6]；取上臂最大外旋位，探頭于喙突外橫切，清晰顯示CHL長軸，于最厚處測量CHL厚度(圖1C)[7]；肘部伸直，取上臂外展中立位，探頭于肱骨外科頸下方縱切，顯示腋囊最大切面，于其最厚處垂直外科頸測量腋囊厚度(圖1D)[8]。所有檢查均于治療前24h之內(nèi)完成，先由醫(yī)生A(有10年肌骨超聲經(jīng)驗的主任醫(yī)師)評估兩次(A1、A2)，于1～5h以后再由醫(yī)生B(有5年肌骨超聲經(jīng)驗的主治醫(yī)師)評估1次(B)。3次評估中有兩次發(fā)現(xiàn)LHBTS積液、肩袖間隙血流者則視為有LHBTS積液、肩袖間隙血流；CHL及腋囊厚度以3次測量平均值為準。兩名超聲醫(yī)生檢查結(jié)果與MRI結(jié)果、臨床診斷四者間均互盲。

圖1 FS患肩超聲檢查

3.治療方法：俯臥位，嚴格無菌操作，高頻超聲實時引導，用22G穿刺針從肩部后外向前內(nèi)經(jīng)肩關節(jié)后囊穿至后盂唇與肱骨頭之間關節(jié)腔隙，推注類固醇混合液(曲安奈德注射液2ml+2%鹽酸利多卡因2ml)，再推注0.9%NaCl注射液10～20ml擴張關節(jié)囊(圖2)。于第2和第4周同法再行兩次治療。于首次治療次日開始每天康復訓練[5]：每周兩次醫(yī)院集中指導、演示和被動運動治療，其余時間按鍛煉計劃和視頻進行家庭鍛煉，以不引起劇痛為限，每日3次，每次15～20min。

圖2 超聲引導下患肩關節(jié)囊液壓擴張治療

4.療效指標：疼痛評分采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。PROM測量采用量角器(各測3次取均值)：前屈及外展PROM測量取坐位、肩峰加壓固定；外旋及內(nèi)旋PROM測量取仰臥位。肩關節(jié)功能采用Constant-Murley評分(Constant and Murley score，CMS)，共100分，分值高表示功能好[9]。于治療前及治療后6周評估前述指標并計算治療后改善值[(治療后-治療前)的絕對值]。

結(jié) 果

1.治療前凍結(jié)肩患者超評估結(jié)果及其可重復性和一致性：LHBTS有積液者63例，肩袖間隙有血流者37例，平均CHL厚度為2.62±0.51mm，平均腋囊厚度為3.82±1.06mm。同一位醫(yī)生 2次評估(A1、A2)LHBTS積液、肩袖間隙血流、CHL及腋囊厚度的ICC(95% CI)分別為0.957(0.937～0.971)、0.948(0.926～0.965)、0.989(0.984～0.993)、0.916(0.878～0.943)，兩個醫(yī)生評估(A1、A2、B)上述4項指標的ICC(95% CI)分別為0.932(0.908～0.950)、0.940(0.917～0.961)、0.975(0.966～0.983)、0.887(0.847～0.919)。

2.治療前后療效指標比較：與治療前比較，治療后靜息痛及運動痛VAS降低，PROM(前屈、外展、內(nèi)旋及外旋)、CMS升高(P<0.001，表1)。

表1 比較治療前后各療效指標

3.一般臨床資料的組間差異：有效組CHL、腋囊厚度明顯低于無效組(P<0.01)，其他臨床資料間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組臨床資料比較

4.兩組間療效指標改善值比較：有效組PROM(前屈、外展、內(nèi)旋及外旋)改善值、靜息痛和運動痛VAS改善值、CMS改善值均大于無效組(P<0.01，表3)。

表3 兩組間療效指標改善值比較

5.超聲指標對FS療效的預測價值：以液壓擴張治療效果(有效/無效)為狀態(tài)變量，以CHL、腋囊厚度以及兩者聯(lián)合的變量為檢驗變量，繪制 ROC曲線(圖3)。CHL、腋囊及二者聯(lián)合預測的AUC分別為0.801、0.748、0.872，聯(lián)合預測AUC明顯高于二者單獨預測(P<0.05)，敏感度、特異性、準確度比較，均以聯(lián)合預測較高，分別為85.71%、81.25%、84.00%(表4)。

圖3 FS療效預測的ROC曲線

表4 CHL、腋囊厚度及兩者聯(lián)合對FS療效的預測效能

6.超聲檢查等指標與療效指標改善值的相關性：以FS患者一般資料(性別、年齡、體重指數(shù)、患病側(cè)、糖尿病史、甲狀腺疾病史、口服鎮(zhèn)痛藥史)及超聲指標(LHBTS積液、肩袖間隙血流、CHL及腋囊厚度)為自變量，分別以治療后患肩PROM(前屈、外展、外旋、內(nèi)旋)改善值、疼痛(靜息痛及運動痛)VAS改善值、CMS改善值為因變量，逐一行多元線性回歸分析。CHL厚度與外旋PROM改善值呈負相關(P<0.001)，CHL厚度及腋囊厚度與CMS改善值呈負相關(P<0.01)，其余所有自變量與所有因變量之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表5)。

表5 療效指標改善值影響因素的多元線性回歸分析

討 論

多數(shù)研究者認為，F(xiàn)S系關節(jié)滑膜炎繼發(fā)關節(jié)囊纖維化增厚、粘連所致，肩袖間隙、CHL及腋囊是其主要受累部位和關節(jié)囊攣縮增厚的病理基礎，這也是FS疼痛和活動受限的主要病理原因[10,11]。因此，F(xiàn)S的臨床治療需要從滑膜抗炎、關節(jié)囊松解或擴張、減少纖維化、防止再粘連等多方面入手。關節(jié)囊液壓擴張聯(lián)合類固醇注射及術后康復訓練是目前最常用的FS治療方法之一，可以同時治療滑膜炎、擴張攣縮的關節(jié)囊、減少再粘連，更好地改善短期內(nèi)肩關節(jié)疼痛和活動受限[12]。本研究采用0.9%NaCl注射液擴張關節(jié)囊及曲安奈德注入治療，6周后患肩PROM、疼痛VAS、CMS均明顯改善(P<0.05)，與文獻[13～15]報道一致。

有關FS治療效果的判斷，目前尚沒有明確規(guī)范的統(tǒng)一標準。本研究參照Russell等[5]療效評判標準，以治療后CMS改善值是否達到最小臨床重要性差值(15分)為標準，將FS患者分為有效組和無效組。分析顯示，有效組PROM、疼痛VAS、CMS改善值均大于無效組(P<0.01)，進一步進行了ROC曲線分析，CHL及腋囊厚度單獨預測的AUC分別為0.801、0.748，聯(lián)合預測的AUC(0.872)明顯高于二者單獨預測，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明超聲測量CHL及腋囊厚度對FS療效具有預測價值，但效果一般，聯(lián)合預測明顯優(yōu)于二者單獨預測，預測價值較高。

本研究利用多元回歸進一步分析了超聲指標與FS液壓擴張治療6周后肩關節(jié)PROM、疼痛VAS、CMS改善值的相關性，CHL厚度與CMS改善值、外旋PROM改善值均呈負相關(P<0.001)，腋囊厚度僅與CMS改善值呈負相關(P<0.01)，提示超聲檢查CHL、腋囊厚度有預測FS近期療效的可能，主要預測CMS、外旋PROM的改善，但對肩關節(jié)疼痛及其他方向PROM的改善無明顯預測價值。此外，本研究還顯示同一超聲醫(yī)生評估的重復性及不同醫(yī)生評估的一致性均非常高，進一步肯定了超聲對凍結(jié)肩療效預測的可靠性。Yang等[13]利用超聲檢查FS患肩CHL，發(fā)現(xiàn)CHL厚度與液壓擴張術后2個月肩功能評分改善值呈負相關(P<0.01)，Park等[14]用MRI檢查FS，發(fā)現(xiàn)腋囊厚度與治療后肩關節(jié)PROM、疼痛的改善無明顯相關性(P>0.05)，均與本研究結(jié)果一致。Yoon 等[15]利用MR關節(jié)造影檢查FS患者，分析認為腋囊厚度不能預測其治療效果，與本研究結(jié)果有差異，考慮與患者所處分期不同、治療方法不同、隨訪時間不同、影像技術不同、測量腋囊厚度時上臂位置不同、分析方法不同等有關。

CHL及腋囊系關節(jié)囊增厚形成，超聲是其常用的影像檢查技術[16,17]。研究表明，CHL、腋囊增厚是FS的主要超聲表現(xiàn)，以中晚期的增厚明顯[18,19]。肩關節(jié)活動度(特別是外旋)和功能因此明顯受限[19,20]。其病理上主要表現(xiàn)為關節(jié)囊纖維化、粘連、增厚攣縮，滑膜炎癥并不明顯，此時液壓擴張及康復訓練對粘連的松解有限，類固醇注射抗炎效果也較弱[2，10]；相反，F(xiàn)S早期CHL、腋囊增厚并不明顯，關節(jié)囊尚無或者僅輕微纖維化、粘連改變[18]。肩部活動度和功能受限的主要系因關節(jié)血管性滑膜炎所致，類固醇注射的抗炎作用以及液壓擴張與康復訓練的松解作用能發(fā)揮其最佳的治療潛力，是肩關節(jié)活動度和功能受限的最大恢復階段[11，21]。這也是本研究中CHL、腋囊厚度與外旋PROM、CMS改善值呈負相關的病理原因。結(jié)合前述本研究結(jié)果分析考慮，以CHL、腋囊厚度截斷值(2.95mm、3.90mm)為界，CHL、腋囊厚度薄者比厚者病程可能更短、分期更早、滑膜炎癥更重、關節(jié)囊纖維化粘連更輕，治療效果更好。因此，肩關節(jié)囊液壓擴張、類固醇注射治療更應該在早期進行[13]。

綜上所述，超聲測量FS患者腋囊、CHL厚度有助于預測液壓擴張治療FS的近期療效，兩者聯(lián)合預測比單獨預測具有更高的價值，可為FS臨床治療提供指導和幫助。但本研究受限于樣本量，未能進一步分析超聲指標在不同臨床分期對FS療效的預測價值；隨訪時間短，未能分析治療后中遠期療效預測價值。有待于擴大樣本量、增加隨訪時間，進一步深入細化研究。