aSAH后遲發(fā)性腦缺血NLR動態(tài)變化研究

羅 聰 陳 浩 昝 坤 張尊勝

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是臨床中常見的急危重癥，約占腦卒中總數(shù)的5%，其中動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)約占SAH的85%[1]。遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)是aSAH后的主要并發(fā)癥之一，在首次出血的患者中發(fā)生概率大約在30%左右[2]。DCI可表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，并且可進展為腦梗死。對于其發(fā)生機制，一直以來，DCI被認為是腦血管痙攣的直接結果，然而，最近研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生可能由多種病理生理機制參與[3]。其中，神經(jīng)炎癥反應被認為可以促進DCI的發(fā)生[4，5]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，血中炎癥標志物濃度升高與aSAH不良預后之間存在關聯(lián)[6，7]。

中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio，NLR)是一種易獲得且經(jīng)濟的炎癥標志物，近年來，被報道與多種疾病的預后具有相關性，包括腦出血和腦缺血以及心肌梗死[8～10]。同時，研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時NLR是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生DCI的預測指標[11,12]。然而，NLR動態(tài)改變對于aSAH后DCI卻鮮有研究。本研究的目的在于對aSAH患者外周血中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)和NLR的變化進行分析，探討其與DCI之間的關系，同時判斷其預測價值。

對象與方法

1.研究對象:選取徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2019年12月～2020年12月收治的123例aSAH患者的臨床資料，根據(jù)患者入院后DCI的發(fā)生情況，將患者分為DCI組(48例)和非DCI組(75例)。納入標準：①經(jīng)顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血；②通過CT血管成像或者數(shù)字減影血管造影檢查確診的動脈瘤；③發(fā)病后24h內入院；④入院后72h內接受開顱夾閉手術或血管內栓塞治療；⑤患者年齡>18歲。排除標準：①非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；②合并嚴重的心臟、肝臟、肺等重要臟器功能不全患者；③合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及自身免疫系統(tǒng)疾病患者；④入院前接受免疫調節(jié)治療，如糖皮質激素或其他免疫抑制劑；⑤合并感染；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦臨床資料不全。DCI診斷標準：出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，如肌力下降、失語、意識水平下降(格拉斯哥昏迷評分下降2分以上)。復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)新的低密度區(qū)，且排除手術、腦積水等原因造成[2]。

2.資料收集:收集患者的基本資料，包括性別、年齡、既往吸煙(累及吸煙超過6個月且每天吸煙1支以上)、飲酒(每日飲酒量≥5個標準杯，1個標準杯約含12g乙醇[13])、高血壓(根據(jù)《高血壓基層診療指南(2019年)》[14]診斷)、糖尿病(根據(jù)《2型糖尿病基層診療指南(實踐版·2019)》[15]診斷)、高脂血癥(既往服用降脂類藥物，或入院LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥6.2mmol/L)、腦梗死病史、動脈瘤位置、手術方式、入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)[16]、Hunt-Hess分級[17]、世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級量表[18]、改良Fisher分級[19]、記錄所有患者入院平均動脈壓、入院時、3±1天、6±1天、9±1天的血常規(guī)指標，采用Sysmex XN 2000 全自動血細胞分析儀檢測患者紅細胞、血小板、血紅蛋白、中性粒細胞及淋巴細胞計數(shù)，并計算患者的NLR，采用Cobas 8000全自動生化免疫分析儀及其配套試劑檢測血糖、白蛋白、血脂。

結 果

1.一般臨床資料比較：DCI組與非DCI組性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥、高血壓、既往腦梗死、動脈瘤的位置及大小、手術方式、改良Fisher分級、入院時淋巴細胞、血紅蛋白、血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DCI組Hunt-Hess分級、WFNS分級、NLR、入院平均動脈壓、血小板、中性粒細胞計數(shù)均高于非DCI組，而DCI組GCS評分低于非DCI組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.運用重復測量方差分析不同時間中性粒細胞、淋巴細胞、NLR:(1)不同時間點DCI組與非DCI組患者中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(2)中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、NLR隨時間變化趨勢有差別(P<0.05)。(3)進一步行簡單效應分析，DCI組患者各個時間中性粒細胞計數(shù)、NLR均高于非DCI組患者，且呈上升趨勢，在第6±1天達到高峰(平均值差分別為3.135、7.097，P值分別為0.000、0.000)。DCI組入院后淋巴細胞數(shù)均低于非DCI組，且呈下降趨勢，并在3±1天降至最低(平均值差值分別為-0.208，P值為0.003)，詳見表2。

表2 非DCI組與DCI組中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)、NLR變化

3.利用ROC曲線評估各變量對于DCI的最佳截斷值：據(jù)表1結果，選擇單因素分析有意義的GCS評分、Hunt-Hess分級、WFNS分級、入院時平均動脈壓、血小板計數(shù)、同時納入入院、入院后3±1天、6±1天、9±1天 NLR。利用軟件繪制ROC曲線功能，算出上述9個變量的預測動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生DCI的最佳截斷值及約登指數(shù)。詳見表3，圖1。

圖1 NLR用于輔助診斷DCI的ROC曲線

4.確定NLR與DCI發(fā)生的相關性：根據(jù)表3中的最佳截斷值，將血小板計數(shù)、GCS評分、Hunt-Hess分級、WFNS分級、入院時平均動脈壓轉換為二分類變量，考慮到不同時間點NLR值在時間上存在交互作用，且臨床上入院后3±1天NLR距離發(fā)病時間較近，有利于早期診斷，又根據(jù)ROC曲線其臨床預測價值優(yōu)于入院時NLR，僅將入院后3±1天NLR轉換為二分類變量(表4)。建立NLR關于DCI發(fā)生的二元Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)入院后3±1天NLR為DCI發(fā)>生的預測因素。(OR=12.202，95%CI：4.777～31.167，P=0.000) 在控制年齡、性別后，發(fā)現(xiàn)NLR值與DCI發(fā)生仍具有相關性。(OR=12.108，95% CI： 4.661～31.454，P=0.000) 進一步控制GCS評分、WFNS評分等變量的影響，發(fā)現(xiàn)NLR仍對DCI的發(fā)生顯著相關(OR=11.103，95%CI：3.777～32.117，P=0.000)，詳見表5。

表3 預測aSAH患者DCI發(fā)生的變量的最佳截斷值及約登指數(shù)

表4 可能影響DCI發(fā)生的因素及賦值

表5 NLR對于DCI的相關性分析

討 論

對于aSAH患者，DCI是被認為是患者預后不良的主要因素[20]。本研究通過單因素分析結果發(fā)現(xiàn)，與非DCI組比較，DCI組患者在血小板計數(shù)、平均動脈壓、GCS評分、WFNS分級、Hunt-Hess分級、入院時、3±1天、6±1天、9±1天 NLR等值上差異有統(tǒng)計學意義。WFNS分級、Hunt-Hess分級均反映腦損傷的嚴重程度，同時GCS評分作為反映意識障礙程度的評分也可以從側面反映顱內損傷的嚴重情況，既往研究顯示，WFNS分級、Hunt-Hess分級越高，發(fā)生DCI的概率越大[21]。這與本研究結果一致，同時說明aSAH患者入院時腦損傷越嚴重，DCI發(fā)生概率越高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)DCI組患者入院時平均動脈壓和血小板計數(shù)均高于非DCI組，F(xiàn)aust等[22]研究證實，aSAH患者中較高的平均動脈壓與患者DCI及不良預后之間具有相關性。其病理生理機制可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，兒茶酚胺分泌過多導致。Kasius等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在aSAH患者中發(fā)生DCI患者的血小板計數(shù)明顯高于非DCI患者，并建議進一步研究是否可以加用抗血小板藥物來預防或治療DCI患者，但其病理生理機制目前尚不明確，有待于進一步研究。

盡管DCI的發(fā)病機制雖尚未完全明確，但研究表明炎癥在aSAH后DCI的發(fā)病機制中起重要作用[24]。其內在的病理生理機制可能包括當動脈瘤破裂后，炎性反應隨之而來，具體為中性粒細胞在起病后大量進入受損腦組織[25]，與內皮細胞相互作用，進一步導致了腦水腫，低灌注，微循環(huán)障礙[26]。同時，有研究表明，中性粒細胞升高，基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)隨之升高，而MMP-9目前被認為是損傷血管內皮細胞基底膜啟動因子之一，破壞血-腦脊液屏障(blood brain barrier，BBB)，亦可以加重腦損傷[27]。而BBB的破壞使外周血中性粒細胞在腦內大量募集，導致顱內炎性反應進一步被放大，這一惡性循環(huán)可能加快DCI的發(fā)生、發(fā)展。此外，隨著全身炎性反應的加劇，淋巴細胞數(shù)出現(xiàn)減少及活性抑制，而淋巴細胞在aSAH后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中又被認為參與腦損傷的保護機制，特別是淋巴細胞中的調節(jié)性T細胞(regulatory cells,Tregs)，可以抑制免疫的過度激活[28]。其細胞數(shù)的下降導致炎性反應的加重，從而加重腦損傷。NLR反映中性粒細胞和淋巴細胞之間的平衡，綜合反映機體的免疫狀況。既往臨床研究發(fā)現(xiàn)入院時外周血NLR對DCI具有一定的預測價值[11，12]。

本研究中DCI組入院時NLR高于非DCI組，通過入院時NLR去預測DCI發(fā)生，AUC為0.627，當NLR為7.70時，敏感度及特異性最佳，敏感度為73%，特異性為55%，表明入院時NLR對于DCI具有一定的預測價值，這與既往研究相一致。然而，炎癥是進行性進展的，本研究比較aSAH患者在不同時間點NLR及其隨時間的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)NLR在疾病發(fā)展過程中是動態(tài)改變的，且DCI組與非DCI組中性粒細胞計數(shù)均有所升高，但非DCI組在9±1天左右降至入院時水平，而DCI組患者中性粒細胞計數(shù)水平仍處于較高水平，兩組之間中性粒細胞計數(shù)隨時間變化趨勢上存在差異。同樣，DCI組NLR水平始終高于非DCI組，且兩組患者NLR隨時間變化在趨勢上存在差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，入院后3±1天 NLR比入院時的NLR能更好預測DCI的發(fā)生，且在控制其他危險因素后，3±1天NLR仍為DCI發(fā)生的預測因子，也從側面說明炎性反應的進行性加重與DCI發(fā)生密切相關。對于淋巴細胞計數(shù)，DCI組患者在入院后的淋巴細胞計數(shù)均低于非DCI組，兩組隨時間改變趨勢存在差異。其淋巴細胞計數(shù)的進行性下降可能與DCI組患者存在更強的炎性反應及免疫功能紊亂有關。

但由于本研究為回顧性研究，可能存在一定的選擇偏倚，且在本研究中對于入組的危重患者，其中性粒細胞、淋巴細胞的數(shù)值不可避免地受多種因素的干擾，包括感染，院內糖皮質激素的使用。其次，本研究樣本量較小且為單中心研究，所得結論期待多中心、大樣本量的臨床研究予以進一步證實。

綜上所述，本研究通過觀察外周血中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)及NLR的動態(tài)變化，評估其與DCI的關系，發(fā)現(xiàn)NLR進行性升高與DCI的發(fā)生有關。此外,本研究發(fā)現(xiàn)入院后3±1天 NLR較入院時對DCI的預測價值更大，且在控制混雜變量后，入院3±1天 NLR仍是DCI發(fā)生的獨立預測因子。