早期經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管植入行腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的臨床效果分析

李婕琳 聶 丹 冀 明 吳詠冬 李 鵬 蔣宇亮 呂富靖

急性胰腺炎(acute pancreatitis AP)是以急性上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)，并伴有血清淀粉酶的異常升高為特點(diǎn)的一類內(nèi)科急癥。而重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)從一開始就是一個(gè)炎癥涉及全身多個(gè)臟器、多個(gè)系統(tǒng)改變的臨床綜合征。其不僅引發(fā)多個(gè)臟器衰竭，還可以造成胰腺局部并發(fā)癥，如胰腺的膿腫、胰腺組織壞死、胰腺假性囊腫等，病死率高達(dá)10%～30%[1]。目前以藥物治療為主，部分患者合并感染治療效果不佳，需外科手術(shù)治療[2]。對(duì)于SAP 患者早期必須要最大限度地減少進(jìn)食，避免進(jìn)食引起的胰液分泌。但長期禁食會(huì)引起諸多問題，如營養(yǎng)不良、腸道菌群異位、內(nèi)環(huán)境和免疫功能紊亂等[3]。給患者帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)難治性感染等臨床問題。

良好的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以維護(hù)腸道屏障的功能，顯著降低感染和臟器衰竭的發(fā)生率，直接影響SAP的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。本研究報(bào)道2010 年7月～2020 年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科、感染科和重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)26例SAP 患者入院72h內(nèi)留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得的較好效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：總結(jié)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院于2010 年7月～2020 年6月收治的急性重癥胰腺炎患者共78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014 年版《急性胰腺炎診治指南》中急性重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管靜脈曲張、腸梗阻患者；②嚴(yán)重心功能不全者；③急性心肌梗死患者。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的共58例患者，均于起病24h內(nèi)入院，共有4例患者因急性胰腺炎第2次入院，其余54例患者均為首次發(fā)病，首次入院。二次入院的患者治療方案與首次住院患者無明顯差異。根據(jù)是否入院后72h內(nèi)留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，劃分為普通鼻胃管組(對(duì)照組，n=32) 和經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管組(觀察組，n=26)。其中對(duì)照組男性22例，女性10例，患者年齡為27～62歲，平均年齡為49.6±8.9歲，病因包括酒精性6例(10.3%)， 高脂血癥性2例(3.4%)，占膽源性胰腺炎20例(34.5%)，其他病因4例(6.9%)。其中2例患者為第2次因急性胰腺炎入院；1例為男性高脂血癥性急性胰腺炎患者；另1例為女性膽源性急性胰腺炎患者；觀察組男性18 例，女性8 例，年齡為26～64 歲，平均年齡為48.9±9.3 歲，病因包括酒精性4例，高脂血癥性3例，膽源性16 例，其他病因3例。其中2例男性患者為第2次因急性胰腺炎入院，1例病因?yàn)楦咧Y性急性胰腺炎，另1例為膽源性急性胰腺炎。胰腺炎相關(guān)評(píng)分、評(píng)級(jí)方面：Balthazar CT 分級(jí)均為D、E 級(jí)，Ranson 評(píng)分>3分。觀察組與對(duì)照組入選患者均為CT分級(jí)為D、E級(jí)；其中觀察組共26例患者，D級(jí)為22例，E級(jí)為4例，對(duì)照組共32例患者，D級(jí)為27例，E級(jí)為5例，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ranson評(píng)分所有患者均>3分。

臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、黃疸等。兩組患者在上述多個(gè)方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.治療方法:對(duì)于重癥急性胰腺炎的治療原則近，10年來并未有根本性的變化[4]。兩組患者均給予綜合治療：(1)一般治療：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食、禁水、胃腸減壓、記錄出入量。(2)藥物治療：液體復(fù)蘇、抑制胃酸分泌、抑酶、膽管引流。(3)特殊治療：大量腹腔積液的患者行腹腔穿刺引流，呼吸衰竭患者給予機(jī)械通氣，其他器官功能支持治療。在以上治療基礎(chǔ)上，觀察組患者在入院后48h 內(nèi)腸道功能略恢復(fù)后，留置經(jīng)鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管，48～72h給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療。具體步驟：采用電子鼻胃鏡(奧林巴斯GIF-XP260N)經(jīng)鼻進(jìn)入十二指遠(yuǎn)端，造影管帶導(dǎo)絲在X線引導(dǎo)下進(jìn)入空腸近段(圖1)。

圖1 鼻胃鏡經(jīng)鼻進(jìn)入十二指腸水平段造影管帶導(dǎo)絲通過十二指腸

X線下注入少量60%泛影葡胺，證實(shí)導(dǎo)絲及造影管位于空腸(圖2、圖3)，保留導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲在X線監(jiān)視下放置三腔空腸營養(yǎng)管，保證胃端位置，將營養(yǎng)導(dǎo)管遠(yuǎn)端置入Treiz韌帶下至少30cm處空腸近段，X線監(jiān)控下注射造影劑證實(shí)營養(yǎng)管位于空腸后，體外固定導(dǎo)管(圖4)。即開始經(jīng)鼻空腸管緩慢滴入糖鹽水保證鼻空腸管的通暢[3]。每日灌注大黃水100～150ml，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)恢復(fù)；給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，次日開始滴入短肽腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普力)250ml，并逐漸增加至全腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)可逐漸灌輸清水、米湯、果汁、菜湯及牛奶等，逐漸添加至1000～1500ml/d。以上步驟均遵循“容量從少到多、速度從慢到快”原則。治療過程中若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥存在手術(shù)指征，如胰腺壞死、重度腹腔間隔室綜合征等，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。經(jīng)由空腸營養(yǎng)管注入大黃水目的是為了恢復(fù)腸道的運(yùn)動(dòng)，為后續(xù)的經(jīng)空腸營養(yǎng)管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液做準(zhǔn)備，而對(duì)照組患者為經(jīng)鼻胃管引流，并未有營養(yǎng)支持的作用，患者的營養(yǎng)問題依賴于靜脈的全胃腸道外營養(yǎng)來解決。本研究的目的就是對(duì)比腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)對(duì)SAP的臨床療效分析，具有可比較性。

圖2 X線下造影管帶導(dǎo)絲到達(dá)十二指腸

圖3 X線下造影管帶導(dǎo)絲到達(dá)空腸段

圖4 X線下空腸營養(yǎng)管到達(dá)空腸段

3.觀察指標(biāo)：治療10天后的兩組患者臨床情況，包括胃腸減壓引流量、腹部脹痛緩解時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括：血淀粉酶、尿淀粉酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清清蛋白等以及比較兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生(電解質(zhì)紊亂、腹腔感染、死亡)情況。

結(jié) 果

1.兩組SAP患者主要臨床癥狀及其轉(zhuǎn)歸：觀察組與對(duì)照組比較，前者日平均胃腸減壓引流量增多，腹脹痛緩解時(shí)間、平均住院時(shí)間縮短，中轉(zhuǎn)手術(shù)率降低(P均<0.05)， 兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組急性重癥胰腺炎患者主要臨床癥狀及其轉(zhuǎn)歸

2.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)： 兩組患者治療10天后較治療前血清、尿淀粉酶明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩組患者血糖等生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組血漿白蛋白水平高于對(duì)照組，對(duì)照組C反應(yīng)蛋白水平高于觀察組(P均<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血、尿淀粉酶，血漿的蛋白、C 反應(yīng)蛋白水平的比較

3.臨床療效分析：對(duì)照組3例死于感染性休克及多臟器衰竭，觀察組2例死于多臟器功能衰竭，其余患者均痊愈出院。觀察組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組急性重癥胰腺炎患者臨床療效比較分析

討 論

急性胰腺炎是一種較為常見的內(nèi)科急腹癥，多于多種致病因素的作用下，導(dǎo)致胰酶在胰腺內(nèi)部被異常激活，之后引起胰腺組織對(duì)自身臟器組織造成刺激和損傷，進(jìn)一步導(dǎo)致全身多系統(tǒng)、多臟器功能受損。根據(jù)病情的輕重程度可分為輕、中、重度，其中重度急性胰腺炎存在較高致死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重癥急性胰腺炎來說，是一種以胰腺組織的壞死、彌漫性出血，胰腺微循環(huán)發(fā)生障礙為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥。此時(shí)，患者因胰液外漏和炎性細(xì)胞因子分泌亢進(jìn)，降低胃腸道蠕動(dòng)節(jié)律，損傷腸道黏膜屏障，身體處于病理性應(yīng)激反應(yīng)和高代謝狀態(tài)導(dǎo)致蛋白質(zhì)損傷、流失嚴(yán)重，繼發(fā)內(nèi)環(huán)境及電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步影響機(jī)體的正常免疫功能，也是重癥胰腺炎患者胰腺周圍感染和全身的嚴(yán)重感染的觸發(fā)環(huán)節(jié)。在急性重癥胰腺炎發(fā)生時(shí)，腸道黏膜屏障會(huì)因?yàn)檠装Y水腫而出現(xiàn)功能損傷，繼發(fā)菌群移位導(dǎo)致感染。

急性胰腺炎早期病程中,即可發(fā)生胰腺液體外滲,損失大量的體液,腎上腺髓質(zhì)激素分泌增加,優(yōu)先保證心臟、大腦、腎臟等重要器官的血液供應(yīng),此時(shí)，胃腸道黏膜處于相對(duì)缺血的狀態(tài)，腸黏膜缺血敏感度高，可出現(xiàn)腸黏膜早期損傷，再灌注后液體恢復(fù)，腸黏膜上皮壞死脫落，腸黏膜損傷加重，腸黏膜通透性增加，腸黏膜屏障功能喪失，蠕動(dòng)明顯減慢，腸道菌群轉(zhuǎn)移，大量細(xì)菌繁殖，炎性介質(zhì)和有毒物質(zhì)的激活通過腸道進(jìn)入體循環(huán)，導(dǎo)致炎性反應(yīng)持續(xù)加重，全身多器官衰竭。因此，近年來隨著不斷增加的內(nèi)科保守治療，尤其是防治腸道菌群移位的意識(shí)不斷增強(qiáng)，患者病死率大幅下降，由原來的>80%下降到20%～30%，近10年降至15%左右[4, 5]。這些都和營養(yǎng)支持治療的不斷完善密不可分。胰腺液化壞死繼發(fā)感染是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。繼發(fā)感染機(jī)制為胰腺炎急性期因炎性風(fēng)暴、細(xì)胞因子釋放等多種因素造成腸道黏膜缺血和再灌注損傷，同時(shí)長期的禁食和靜脈營養(yǎng)導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能減弱、腸壁通透性升高，最終發(fā)生細(xì)菌異位造成胰腺壞死組織的感染[6]。所以，腸道黏膜屏障對(duì)SAP患者有著重要的臨床意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)可大大減少炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，有效改善患者的營養(yǎng)狀況，有效緩解高代謝狀態(tài)，有效改善腸道菌群的遷移和失衡，加速患者腸道吸收和動(dòng)態(tài)功能的恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)可減少或阻斷細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放，并使?fàn)I養(yǎng)管穿越過十二指腸乳頭，避免食物刺激誘導(dǎo)胰腺外分泌，使患者的胰腺得到充分休息，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有效保護(hù)腸道黏膜屏障功能。繼發(fā)感染、腸道功能衰竭和腸道細(xì)菌易位的機(jī)會(huì)大大降低，使患者順利度過急性期。因此，應(yīng)加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)的治療[7～9]。在臨床中，缺乏進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)最佳時(shí)間點(diǎn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間，可以有效保護(hù)腸道屏障，同時(shí)促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[10～12]。目前的臨床研究推薦SAP 患者應(yīng)在入院后48h 內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[13, 14]。

SAP患者由于腸道功能衰竭，因此消化道分泌的液體以及殘存在消化道內(nèi)的食物需早期引流，減少食物對(duì)消化道、消化器官，尤其是胰腺的刺激；而引流管的遠(yuǎn)端必須到達(dá)小腸，達(dá)到機(jī)體的營養(yǎng)功效及保持消化道內(nèi)容物對(duì)小腸黏膜的刺激。經(jīng)鼻腔的三腔營養(yǎng)管中有一根為減壓頭，在X線引導(dǎo)下置于患者胃內(nèi)進(jìn)行減壓引流。在內(nèi)窺鏡的引導(dǎo)下，營養(yǎng)管的小腸段通過幽門和屈韌帶到達(dá)小腸進(jìn)行營養(yǎng)。這是將NDT應(yīng)用于SAP的原則。由于三腔營養(yǎng)管也有一個(gè)強(qiáng)大的引流系統(tǒng)和減壓功能,它可以迅速緩解腹痛、改善腸壁的血液循環(huán)，同時(shí)減少腸道細(xì)菌和毒素存留時(shí)間、減少腸腔內(nèi)壓力，有助于病程縮短和一般情況改善。

本研究證實(shí)，觀察組中轉(zhuǎn)手術(shù)率比對(duì)照組明顯降低，住院時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較，觀察組的病死率雖然有下降，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，可能是本研究樣本量少所致，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。研究表明，隨著食物的消化吸收，腸道黏膜釋放的胰蛋白酶將會(huì)受到刺激，而當(dāng)食物離幽門越遠(yuǎn)，人體釋放的胰蛋白酶將會(huì)越少[15]。因此，當(dāng)三腔營養(yǎng)管的喂養(yǎng)管遠(yuǎn)端離幽門超過90cm時(shí)，將低脂營養(yǎng)配方經(jīng)喂養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，既可以使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)于空腸吸收，又能避免營養(yǎng)過程對(duì)胰頭、胃、十二指腸分泌刺激，保持胰腺分泌功能相對(duì)靜止利于修復(fù)，符合SAP的治療目標(biāo)[16]。

本研究中觀察組SAP 患者血漿白蛋白水平明顯高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率、C反應(yīng)蛋白水平、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組 (P<0.05)。血清白蛋白具有營養(yǎng)、運(yùn)輸和維持機(jī)體免疫的作用，是維持血漿膠體滲透壓最重要的蛋白質(zhì)，在人體中發(fā)揮著重要的生理作用。觀察組中患者因NDT而實(shí)現(xiàn)經(jīng)消化道吸收氨基酸而合成血清蛋白；觀察組患者的鼻胃管一般放在胃內(nèi)，無法越過十二指腸大乳頭而實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的作用；其作用主要是減壓引流，減少胃內(nèi)容物對(duì)胰腺外分泌的刺激來緩解癥狀，治療胰腺炎。

經(jīng)鼻胃管患者的營養(yǎng)問題主要以靜脈的全胃腸外營養(yǎng)來實(shí)現(xiàn)。血清中的血淀粉酶及尿液中的尿淀粉酶反應(yīng)胰腺的外分泌功能，本研究中血清血淀粉酶、尿中的淀粉酶恢復(fù)到正常值的時(shí)間明顯增快，血CRP恢復(fù)到正常值的時(shí)間明顯縮短。研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻三腔空腸營養(yǎng)管的早期使用可有效提高胃腸減壓引流效果，改善急性重癥胰腺炎患者的病情，改善營養(yǎng)狀況，緩解腹痛，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。對(duì)SAP 患者早期經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)管置入是安全可行的，可以在SAP的綜合治療中廣泛地推廣使用。