合并慢性腎臟病的消化性潰瘍患者的臨床及胃鏡下特征分析

呂 昂 吳鵬波 譚詩云

消化性潰瘍(peptic ulcer，PU)在人群中的終生流行率為5%～10%，每年發(fā)生率為0.1%～0.3%[1]。PU可出現(xiàn)消化道出血、幽門梗阻、消化道穿孔等并發(fā)癥，是世界范圍內(nèi)病死率最高的疾病之一[2]。隨著H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用以及對(duì)幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)的認(rèn)識(shí)，PU的流行率逐漸下降[3]。但隨著Hp耐藥性增加以及老齡化人口中抗血栓藥物的廣泛使用，其管理仍具有挑戰(zhàn)性。

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的總發(fā)生率正在逐步上升[4]。研究表明，合并CKD會(huì)增加患者發(fā)生PU的風(fēng)險(xiǎn)，且PU出血患者的預(yù)后會(huì)受到終末期腎病的不利影響[5，6]。本研究目的在于探究合并CKD的PU患者的臨床及胃鏡下表現(xiàn)特征，提高對(duì)此類患者病情的認(rèn)知，為臨床工作提供一定理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：回顧性收集2019年12月～2021年8月于武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)胃鏡確診為PU的病例。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①檢索結(jié)果中符合CKD診斷指南的患者[7]；②年齡≥18周歲;③病例資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為惡性潰瘍的患者;②吻合口潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、合并肝硬化食管胃底靜脈曲張、原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病的患者。研究組共納入47例患者，選擇與研究組年齡匹配的無CKD的PU患者47例為對(duì)照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組。

2.資料收集：收集兩組患者的：①一般情況：性別、年齡、入院季節(jié)、吸煙飲酒史、既往史(PU、高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中)、用藥史;②癥狀：上消化道出血、腹痛、腹脹不適、食欲不振、反酸噯氣或無癥狀；③內(nèi)鏡下表現(xiàn)：潰瘍類型、形態(tài)、數(shù)量、直徑、分期、胃內(nèi)好發(fā)部位[胃上1/3 (賁門、胃底)，胃中1/3 (胃體) 和胃下1/3 (胃竇、胃角、幽門)，胃多發(fā)潰瘍者以潰瘍數(shù)量最多或直徑最大的部位為好發(fā)部位]、Hp陽性率;④消化性潰瘍出血患者入院第1次血紅蛋白(hemoglobin，HB)水平、重癥率及院內(nèi)病死率。

結(jié) 果

1.基本臨床資料：研究組中CKD1期患者2例，CKD2期患者5例，CKD3a期患者10例，CKD3b期患者5例，CKD4期患者8例，CKD5期患者17例；血液透析患者9例，腹膜透析患者1例。原發(fā)病包括原發(fā)性腎小球腎炎或不明原因腎功能不全29例，糖尿病腎病11例，膜性腎病4例，高血壓腎損害1例，多囊腎1例，化療后腎功能不全1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎病1例。

兩組患者年齡、性別、入院季節(jié)、抽煙飲酒史、消化性潰瘍史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史(非急性期)、抗凝藥物、激素使用史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組合并高血壓的比例高于對(duì)照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.上消化道癥狀：研究組出現(xiàn)上消化道出血(χ2=4.502，P=0.034)、食欲不振(χ2=5.371，P=0.020)癥狀的患者更多；出現(xiàn)腹痛(χ2=-7.982，P=0.005)、腹脹(χ2=-8.689，P=0.003)的患者更少；兩組間出現(xiàn)惡心嘔吐(χ2=0.137，P=0.712)、反酸噯氣(χ2=-0.089，P=0.765)、無癥狀(χ2=-0.261，P=0.609)的患者數(shù)量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見圖1。

圖1 兩組患者上消化道癥狀對(duì)比

3.胃鏡表現(xiàn)：研究組患者以十二指腸潰瘍?yōu)橹鳎螒B(tài)以類圓形為主，數(shù)量以多發(fā)為主，直徑以<1cm為主，分期以活動(dòng)期為主，胃內(nèi)好發(fā)部位為胃下1/3。兩組潰瘍類型、形態(tài)、數(shù)量、直徑、分期、胃內(nèi)好發(fā)部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)特征比較[n(%)]

4.研究組內(nèi)不同腎功能患者內(nèi)鏡表現(xiàn)：為進(jìn)一步比較研究組內(nèi)不同腎功能進(jìn)展情況的患者潰瘍鏡下表現(xiàn)，將研究組患者按CKD分期分為CKD1～3a期組(n=17)和CKD3b～5期組(n=30)。兩組潰瘍類型、形態(tài)、數(shù)量、分期、胃內(nèi)好發(fā)部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而CKD3b～5期組發(fā)生直徑≥1cm的潰瘍多于CKD1～3a期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 不同腎功能患者消化性潰瘍的鏡下特點(diǎn)比較[n(%)]

5.Hp陽性率：研究組中僅10例患者接受了Hp檢測(cè)，陽性8例(80.00%)；對(duì)照組中26例患者接受了Hp檢測(cè)，陽性23例(88.46%)，兩組Hp陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=-0.014，P=0.905)。

6.PU出血患者貧血程度、重癥率、院內(nèi)病死率：兩組發(fā)生潰瘍出血的患者比較，研究組入院初次Hb平均濃度為74.68±23.30g/L，重癥患者14例(41.18%)，死亡患者3例(8.82%)；對(duì)照組入院初次HB平均濃度為97.13±27.09g/L,重癥患者1例(0.5%)，死亡患者0例，研究組出血患者Hb水平更低(t=-3.378，P=0.001)，貧血程度更重；重癥比例更高(χ2=10.051，P=0.002)；兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.797，P=0.372)。

討 論

CKD患者常伴各種消化道癥狀，常見的有惡心、嘔吐、食欲不振、胃食管反流等[8]。這可能與消化道黏膜炎癥、胃腸動(dòng)力受損、腸道菌群失調(diào)、電解質(zhì)代謝紊亂、高胃泌素血癥、心理因素等因素相關(guān)。節(jié)律性、周期性腹痛被普遍認(rèn)為是為PU的典型癥狀，但本研究中研究組患者很少表現(xiàn)為腹痛、腹脹，表現(xiàn)為食欲不振的較多，甚至大部分患者在出現(xiàn)消化道出血之前的癥狀并未得到重視，也沒有進(jìn)行胃鏡檢查，直至發(fā)生消化道出血才首次確診，也提示我們應(yīng)該對(duì)合并非典型上消化道癥狀的CKD患者給予更多重視。

消化道出血是CKD患者一種常見的并發(fā)癥，合并CKD的消化道出血患者占總的上消化道出血患者的7.8%～12.2%，且PU是CKD上消化道出血的最常見原因[9]。一項(xiàng)研究在校正了年齡、性別、基礎(chǔ)疾病以及用藥史之后，認(rèn)為CKD潰瘍出血的危險(xiǎn)比是無CKD組的1.95倍，血液透析組的危險(xiǎn)比是無CKD組的5.24倍[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)合并CKD的PU患者更容易發(fā)生上消化道出血，且出血患者貧血程度更重，重癥比例更高，這可能與血小板功能障礙、凝血功能異常等因素相關(guān)。而且，雖然研究組發(fā)生消化道出血的比例更高，但胃鏡下表現(xiàn)為活動(dòng)期潰瘍的比例與對(duì)照組無差別，有部分患者于潰瘍的非活動(dòng)期發(fā)生了上消化道出血，鏡下表現(xiàn)與臨床特征并不匹配。

雖然多項(xiàng)研究表明CKD患者PU發(fā)生率高，尤其是血液透析患者發(fā)生率更高于腹膜透析患者和未透析的CKD患者[11～13]。但關(guān)于合并CKD的PU患者鏡下表現(xiàn)特點(diǎn)的報(bào)道并不多。Liang等[14]的研究中，未透析的CKD患者胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)生率相當(dāng)，而在透析患者中，胃潰瘍發(fā)生率為十二指腸潰瘍發(fā)生率的兩倍。以前的一些報(bào)道也稱血液透析患者發(fā)生胃潰瘍的概率高于十二指腸潰瘍，這可能與腎功能下降導(dǎo)致的胃排空延遲相關(guān)[15，16]。Bang等報(bào)道的發(fā)生消化性潰瘍出血的CKD患者(共72例，透析患者50例)平均潰瘍直徑為13.7±10.2mm，其中胃潰瘍出血48例(66.7%)，十二指腸潰瘍出血24例(33.3%)，最常見的出血部位是胃竇(43.8%)。筆者的研究沒有在研究組和對(duì)照組以及腎功能不同的組間發(fā)現(xiàn)潰瘍類型、數(shù)量、形態(tài)、分期、胃內(nèi)好發(fā)部位的差異，可能因?yàn)椴±^少，難以進(jìn)一步分組。本研究發(fā)現(xiàn)，CKD3b～5期的PU患者較CKD1～3a期的PU患者更可能出現(xiàn)直徑≥1cm的潰瘍，可能與腎功能進(jìn)展造成的胃黏膜低灌注、血流動(dòng)力學(xué)改變等因素相關(guān)。

有研究表明，CKD患者中Hp感染的發(fā)生率低于正常腎功能人群[17]。近幾十年人群中的PU發(fā)生率逐漸下降，可能與Hp感染率下降相關(guān)，但CKD患者的PU發(fā)生率卻呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[14]。該人群中PU的增加可能是由于其他因素，如藥物、血流動(dòng)力學(xué)改變、營(yíng)養(yǎng)狀況等。但研究表明終末期腎病人群中早期根除Hp可降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn),而且不可否認(rèn)Hp感染是PU發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[18]。本研究研究組中僅有10例進(jìn)行了Hp檢測(cè)，但陽性率達(dá)到80%，也提示有必要進(jìn)行及時(shí)的Hp檢測(cè)和根除。

本研究存在以下不足：①樣本量較少，仍需更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究;②由于門診患者資料不完整，本研究?jī)H納入住院患者，兩組患者的消化道出血率可能高于人群實(shí)際出血率;③本研究為橫斷面研究，結(jié)果存在局限性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)合并CKD的PU患者上消化道癥狀不典型，上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高，隨腎功能進(jìn)展更有可能發(fā)生≥1cm的潰瘍。提示應(yīng)對(duì)伴有不典型上消化道癥狀的CKD患者引起足夠重視，鼓勵(lì)其完善胃鏡檢查和Hp檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)PU并早期干預(yù)，合并CKD的PU患者應(yīng)作為重點(diǎn)人群進(jìn)行管理，減少消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。