全視網(wǎng)膜激光光凝對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的影響及與預(yù)后的相關(guān)性

仇秀娟，劉彥鑠，劉鳳桐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院眼科，北京 101200)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)在糖尿病患者中的發(fā)生率極高，是致盲的重要原因，且糖尿病病程越長，罹患DR的風(fēng)險越大；此外，DR的發(fā)生還與血糖、糖尿病發(fā)病年齡等因素有關(guān)[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度(macular choroidal thickness，MCT)的變化可影響DR患者眼部組織供氧情況，一旦局部嚴(yán)重缺氧，病情惡化，則會增加治療難度[2]。因此，臨床應(yīng)盡早采取措施進行干預(yù)，以緩解病情。目前，臨床針對DR已有多種治療方式，包括激素、激光、手術(shù)等[3]。然而，激素治療DR有較大的副作用，手術(shù)干預(yù)對新生血管無明顯阻斷作用，導(dǎo)致治療效果不理想[4]。激光則在多種治療方式中脫穎而出，有研究表明，全視網(wǎng)膜激光光凝(panretinal photocoagulation，PRP)可損傷視網(wǎng)膜周邊異常血管，從而降低視網(wǎng)膜耗氧量，確保后極部供氧充足[5]。但臨床對DR患者激光術(shù)后MCT的變化尚無統(tǒng)一定論，仍需大量研究進行探討。故本研究選擇51例DR患者為研究對象，分析PRP治療后MCT的變化情況，并觀察其對預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入我院眼科2018年12月至2019年12月收治的DR患者51例(102眼)，患者均接受PRP治療，將其作為DR組。另選取同期于我院眼科接受視力檢查者51例(102眼)作為對照組。DR組男28例，女23例，年齡40～65歲，平均(55.71±8.46)歲。對照組男25例，女26例，年齡42～67歲，平均(56.67±7.91)歲。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2018021)，患者均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

DR組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且DR分期為Ⅳ～Ⅵ期；②年齡40～70歲；③首次因DR就診，入院后行PRP；④伴黃斑水腫。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡、性別與DR組匹配，身體健康狀況良好；②無眼部疾??；③認(rèn)知、精神狀態(tài)正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部激光、手術(shù)、激素類治療史；②合并肝腎疾病、顱腦外傷、高血壓等可能誘發(fā)眼部病變的疾??；③合并玻璃體渾濁、白內(nèi)障、角膜白斑、青光眼等眼部疾?。虎芮饨橘|(zhì)模糊，可能影響MCT的檢查；⑤高度近視。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DR診斷[6]：有明確的糖尿病病史；經(jīng)眼底照片、熒光素眼底血管造影、光學(xué)相干斷層掃描、視力及眼壓檢查等證實至少有1項視網(wǎng)膜病變證據(jù)。DR分期評估[7]：Ⅰ期，視網(wǎng)膜可見小出血點，或有微動脈瘤形成；Ⅱ期，視網(wǎng)膜有明顯出血斑，伴黃白色“硬性滲出”；Ⅲ期，視網(wǎng)膜有明顯出血斑，伴白色“軟性滲出”；Ⅳ期，視網(wǎng)膜內(nèi)可見玻璃體出血，或有新生血管形成；Ⅴ期，視網(wǎng)膜可見新生血管形成，且伴纖維增生；Ⅵ期，視網(wǎng)膜可見新生血管形成、纖維增生及視網(wǎng)膜脫離。其中Ⅰ～Ⅲ期為單純型病變，Ⅳ～Ⅵ期為增殖型病變。

1.4 手術(shù)方法

在激光光凝前，取復(fù)方托吡卡胺眼液(規(guī)格：每支10 mL)滴眼散瞳，使瞳孔直徑約為8 mm，行結(jié)膜表面麻醉；使用多波長激光掃描儀(MSX-M型)治療，能量為200～400 mW，曝光時間為0.2～0.3 s，光斑直徑為100～300 μm，光斑間隔長度為1個光斑直徑，激光點數(shù)為1 200～2 000點，每周1次，進行3～4次。若治療后6個月仍存在黃斑水腫，則考慮給予抗血管內(nèi)皮生長因子治療。所有患者的手術(shù)操作均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.5 觀察指標(biāo)

比較DR組、對照組的基線MCT。根據(jù)有無糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)將DR患者分為DME組、無DME組，比較2組基線MCT，并比較DR組患者治療前及治療后1周、3個月、6個月的MCT變化，測定患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析MCT與治療后6個月BCVA的相關(guān)性。評估DR患者治療后6個月的療效，其中視力提升2行或以上表明視力顯著改善；視力提升但不到2行表明視力改善；視力未提升，或有下降趨勢視為無改善[8]。將顯著改善、改善者納入預(yù)后良好組，將無改善者納入預(yù)后不良組，分析影響患者預(yù)后的因素。MCT測量：使用珍珠OCT掃描儀OSG-1000進行測定，將儀器模式調(diào)整為脈絡(luò)膜模式，線長6 mm，受檢部位的圖像疊加至少為12/32幀，盡量與黃斑中心凹接近；通過設(shè)備自帶工具對視網(wǎng)膜色素內(nèi)層鞏膜界線、上皮層外緣界線進行標(biāo)記，測量鼻側(cè)、顳側(cè)以及黃斑區(qū)上方、下方各500 μm、1 500 μm、2 500 μm處的MCT及黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)，共13個位點，每個位點測量3次，結(jié)果取均值。其中500 μm、1 500 μm、2 500 μm處分別包含4個位點，每處計算4個位點的均值作為最終測量結(jié)果，分別記為M500、M1500、M2500。BCVA檢測：采用標(biāo)準(zhǔn)早期治療研究視力表進行測定，由受試者對字母數(shù)進行認(rèn)讀，BCVA以對數(shù)logMAR表示，所有患者的檢測均由同一名醫(yī)師完成。血糖檢測：在治療前采血，利用血糖分析儀(QN1B01型)測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)，使用糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)檢測儀(LD-500型)檢測HbA1c。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 DR組、對照組的基線MCT比較

DR組基線SFCT、M500、M1500、M2500均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 DME組、無DME組的基線MCT比較

DR組患者46眼存在DME，納入DME組；56眼無DME，納入無DME組。DME組的基線SFCT、M500、M1500、M2500均大于無DME組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 DR組、對照組的基線MCT比較

表2 DME組、無DME組的基線MCT比較

2.3 DR患者治療前后不同時點MCT比較

DR患者治療后1周SFCT、M500、M1500、M2500均大于治療前；治療后3個月、6個月各指標(biāo)均小于治療后1周(P<0.05)，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 DR患者基線MCT與預(yù)后的相關(guān)性分析

DR患者治療前及治療后1周、3個月、6個月的BCVA分別為(0.39±0.07)logMAR、(0.51±0.09)logMAR、(0.51±0.07)logMAR、(0.52±0.06)logMAR，治療后1周、3個月、6個月的BCVA顯著大于治療前(F=72.586，P=0.000)。Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，DR患者基線SFCT、M500、M1500、M2500與治療后1周、3個月、6個月的BCVA均呈正相關(guān)(P<0.05)，見表4。

2.5 影響DR患者預(yù)后的單因素分析

DR患者中40例預(yù)后良好(預(yù)后良好組)，11例患者預(yù)后不良(預(yù)后不良組)。MCT結(jié)果以患眼數(shù)計算，而病程及血糖指標(biāo)以患者數(shù)計算。預(yù)后良好組患者基線SFCT、M500、M1500、M2500均大于預(yù)后不良組(P<0.05)，而HbA1c、2hPG低于預(yù)后不良組(P<0.05)，2組病程及FPG比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 DR患者治療后不同時點MCT比較

*：與治療前比較，P<0.05；#:與治療后1周比較，P<0.05

2.6 影響DR患者預(yù)后的多因素分析

對各變量量化賦值，以均數(shù)為界賦值作為自變量，以預(yù)后為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，基線SFCT、M500、M1500、M2500減小以及HbA1c、2hPG升高是DR患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)，見表6。

表4 DR患者基線MCT與預(yù)后的相關(guān)性分析

表5 影響DR患者預(yù)后的單因素分析

表6 影響DR患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

DR對患者視功能影響非常大，致盲率較高，目前在糖尿病患者中DR發(fā)生率為24%～70%，盡早診斷與治療是改善其預(yù)后的關(guān)鍵，否則視功能惡化，會增加致盲風(fēng)險[9]。現(xiàn)階段，PRP在DR治療中的應(yīng)用越來越廣泛，其安全性高，可通過激光收縮作用破壞視網(wǎng)膜內(nèi)的異常血管[10]。激光具有溫度高、方向性好的特點，在切割后可改變眼睛屈光度，緩解病情，改善視功能[11]。MCT在DR進展過程中有重要作用，MCT出現(xiàn)異常則會影響光感受器細(xì)胞功能，加重視力損害[12]。然而，臨床關(guān)于PRP對MCT的影響并未完全明確，因此，了解患者經(jīng)PRP治療后MCT的變化有助于及時行針對性處理，從而改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，DR組患者基線SFCT、M500、M1500、M2500均減小，提示DR患者MCT變小。研究發(fā)現(xiàn)，DR病情越重，患者的脈絡(luò)膜越薄，因此MCT變小可能與DR進展有關(guān)[13]。但滕娟等[14]發(fā)現(xiàn)，DR可導(dǎo)致SFCT增厚。鄭祥榕等[15]則發(fā)現(xiàn)，輕、中度DR患者的MCT變小，而隨著病情進展，MCT增厚。由此可見，臨床對于DR患者MCT的變化還存在爭議，也提示MCT在DR不同進展階段可能有不同表現(xiàn)。DR患者MCT變小可能與視網(wǎng)膜組織缺氧有關(guān)，在缺氧情況下，局部血流量降低，黃斑區(qū)代謝下降，從而導(dǎo)致MCT變小[16]。有學(xué)者認(rèn)為，在DR發(fā)病前，患者可能已存在脈絡(luò)膜損傷，MCT已出現(xiàn)變小趨勢，而隨著糖尿病病程的延長，脈絡(luò)膜損傷更加明顯，對MCT影響更大[17]。本研究中，DME患者的基線MCT大于無DME患者，考慮是由于患者黃斑水腫累及脈絡(luò)膜，引起局部腫脹，進而導(dǎo)致MCT應(yīng)激性增大。因此，臨床需盡早明確DR患者的黃斑水腫程度，及時緩解腫脹，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，DR患者經(jīng)PRP治療1周后SFCT、M500、M1500、M2500均較治療前增大，表明治療后1周MCT增大，這可能與以下原因有關(guān)：激光能量對視網(wǎng)膜外層產(chǎn)生作用，可誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)，引起水腫，導(dǎo)致脈絡(luò)膜變厚；炎癥可導(dǎo)致一氧化碳合酶增高，從而導(dǎo)致脈絡(luò)膜變厚[18]。本研究結(jié)果顯示，DR患者在PRP治療后3～6個月SFCT、M500、M1500、M2500逐漸恢復(fù)至治療前，這可能是由于患者治療后1個月左右炎癥反應(yīng)消失，水腫消退，故MCT逐漸恢復(fù)；此外，PRP后視網(wǎng)膜組織周圍微血管受到損傷，從而降低了眼部區(qū)域耗氧量，使得視網(wǎng)膜供氧、血流比較充足，有利于改善患者視功能，提高視力水平。本研究結(jié)果顯示，DR患者基線SFCT、M500、M1500、M2500與治療后不同階段的BCVA呈正相關(guān)，表明基線MCT越大，術(shù)后視力改善越好。其原因可能為，MCT變小會加重脈絡(luò)膜損傷，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子分泌增加，破壞視網(wǎng)膜屏障，導(dǎo)致黃斑水腫；基線MCT相對較大的患者脈絡(luò)膜損傷較小，因而DR病情可能較輕[19]。因此，基線MCT越大，術(shù)后BCVA改善效果越好。

本研究結(jié)果顯示，基線SFCT、M500、M1500、M2500減小是DR患者預(yù)后的影響因素。MCT異常對患者視力的影響非常大，其可引起局部血流量降低，導(dǎo)致感光細(xì)胞功能障礙，還可能促進血管迂曲、異常血管通路、無灌注區(qū)等形成，導(dǎo)致預(yù)后欠佳，這可能是MCT減小影響預(yù)后的機制[20]。本研究還發(fā)現(xiàn)，HbA1c、2hPG增高也與DR預(yù)后有關(guān)，表明血糖控制欠佳對DR的療效也有影響。血糖控制不佳可能意味著患者糖尿病病情較重，其對視網(wǎng)膜病變的影響較大，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，臨床必須加強對DR患者的血糖控制，最大限度改善預(yù)后。

綜上，DR患者的MCT較正常者減小，在PRP治療后1周內(nèi)，MCT較治療前增大，在治療后3～6個月，MCT逐漸恢復(fù)至治療前；基線MCT增大對患者預(yù)后影響較小。但本研究納入樣本有限，且在分析預(yù)后多因素時，選取的指標(biāo)較少，未來還需增加樣本量，以進一步探討。