腹腔鏡胃癌根治術后非計劃二次手術的危險因素分析

魏世東，孫勁文

(應急總醫(yī)院普外腫瘤科，北京 100028)

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，GLOBOCAN于2020年發(fā)布的最新癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胃癌的發(fā)病人數(shù)占總體癌癥發(fā)病人數(shù)的5.6%，死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的7.7%，5年相對生存率約為20%，嚴重威脅著人類健康[1-2]。目前，手術仍是治療胃癌最有效的方法。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡胃癌根治術已在臨床廣泛應用，其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢[3]。但仍有部分患者在腹腔鏡治療后由于各種原因出現(xiàn)腹腔內出血、吻合口漏、切口感染等術后并發(fā)癥，需行非計劃二次手術(unplanned second operation，USO)進行緊急補救[4]。有研究報道，腹腔鏡胃癌根治術后USO的發(fā)生率為1.1%～2.5%，USO會直接影響患者術后生存質量，明顯增加患者經(jīng)濟和心理負擔[5]。因此，保障患者首次治療效果，對術后發(fā)生USO的風險進行準確預測，在臨床治療中具有重要意義。本研究回顧性分析237例腹腔鏡胃癌根治術患者的臨床資料，探討USO發(fā)生的主要原因及危險因素，并通過構建列線圖模型預測USO的發(fā)生風險，旨在為胃癌的治療提供更多的臨床依據(jù)，以確保首次治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2020年12月于我院行腹腔鏡胃癌根治術的237例胃癌患者的臨床資料，其中男163例，女74例，年齡30～75歲，平均(60.4±8.2)歲。根據(jù)是否需要行USO將其分為USO組(17例)和對照組(220例)。納入標準：①經(jīng)病理學及胃鏡診斷為胃癌；②腫瘤位于胃竇部，周圍器官未被侵犯；③無遠處轉移；④臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術中中轉開腹；③有腹部手術史；④合并嚴重心、肝、腎或肺功能障礙；⑤腹部嚴重粘連；⑥行胃癌急診手術。所有患者對本研究均知情同意。

1.2 方法

2組患者均行腹腔鏡胃癌根治術，術前常規(guī)準備，行氣管插管全身麻醉，取“人”字型仰臥分腿位。采用五孔法建立手術通道，于臍上緣作2 cm切口，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg左右，于臍下2 cm 處作1.5 cm切口，置入12 mm Trocar作為觀察孔，分別于左、右側腋前線肋緣下2 cm處及左、右側鎖骨中線平臍上2 cm處作0.8 cm切口，并置入12 mm及5 mm Trocar作為操作孔，探查腹腔臟器有無轉移病灶，游離胃結腸韌帶并清掃相應淋巴結，隨后于劍突下切口與臍連線作1個6 cm的輔助切口，離斷胃體，取出標本，根據(jù)切除部位行胃后壁食管吻合、食管空腸端側吻合。用溫熱滅菌蒸餾水沖洗腹腔并放置引流管，逐層關腹并縫合切口。

1.3 觀察指標

分析發(fā)生USO的主要原因；比較2組患者術前一般指標[性別、年齡、BMI、基礎疾病(糖尿病、高血壓、冠心病等)、術前血紅蛋白、術前白蛋白]，手術相關指標(胃切除范圍、輸血情況、術中出血量)及腫瘤相關指標(腫瘤直徑、分化程度、T分期、神經(jīng)侵犯情況)的差異。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 USO發(fā)生的主要原因分析

本研究共17例患者發(fā)生USO，其中腹腔內出血6例(35.3%)，吻合口漏4例(23.5%)，十二指腸殘端漏3例(17.6%)，腸梗阻2例(11.8%)，吻合口出血1例(5.9%)，切口感染1例(5.9%)。

2.2 胃癌患者行USO的單因素分析

單因素分析結果顯示，2組患者年齡、胃切除范圍、輸血情況、腫瘤直徑、分化程度、T分期、神經(jīng)侵犯情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組患者性別、BMI、基礎疾病、術前血紅蛋白、術前白蛋白、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 胃癌患者行USO的單因素分析

2.3 胃癌患者行USO的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、全胃切除、腫瘤直徑≥3 cm及T分期為T4期是患者腹腔鏡胃癌根治術后需行USO的獨立危險因素(P<0.05)，見表2、3。

2.4 列線圖預測模型構建

根據(jù)Logistic回歸分析結果構建列線圖預測模型，對每個危險因素進行單獨評分，結果顯示，年齡≥60歲為62.5分，全胃切除為100分，腫瘤直徑≥3 cm為87.0分，T分期為T4期為78.5分，總分為各單獨評分之和，總分所對應的USO發(fā)生率則為該模型預測胃癌患者發(fā)生USO的風險值(圖1)。

表2 賦值情況

表3 胃癌患者行USO的多因素Logistic回歸分析

圖1 胃癌患者行USO的列線圖

2.5 列線圖預測模型驗證

通過校準曲線和ROC曲線對該預測模型進行驗證，結果顯示，Bootstrap重復抽樣1 000次，該模型預測胃癌患者USO發(fā)生率與實際胃癌患者USO發(fā)生率的平均絕對誤差為0.009，一致性良好(圖2a)；ROC曲線的AUC為0.758(95%CI：0.727～0.879)，提示該模型預測準確度較高(圖2b)。

a：校準曲線;b：ROC曲線

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，占消化道惡性腫瘤的首位[6]。目前，胃癌根治術是治療胃癌的首選方式，然而傳統(tǒng)胃癌根治術手術時間長、創(chuàng)傷大、出血量大、并發(fā)癥多。因此，在臨床治療時選擇合理的手術方案、提高首次治療成功率、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率對胃癌的治療具有重要意義。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，胃癌外科已步入微創(chuàng)手術治療時代[7]。腹腔鏡輔助胃癌根治術自1994年Kitano等[8]首次提出以來，已在臨床中廣泛應用。然而，腹腔鏡胃癌根治術后仍有部分患者需要行USO，對其身體、心理、經(jīng)濟等造成一定負擔，且USO并發(fā)癥多、術后恢復時間長，嚴重影響患者術后生存質量[9]。因此，腹腔鏡胃癌根治術后USO的發(fā)生仍是目前胃癌治療中的研究熱點和難點。

了解胃癌患者USO發(fā)生的主要原因，才能在首次治療時有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。Li等[10]比較了腹腔鏡輔助胃切除術與開腹胃切除術后早期USO的發(fā)生率和主要原因，結果表明，與開腹胃切除術相比，腹腔鏡手術在術后24 h的USO發(fā)生率較低，患者需要行USO的主要原因為腹腔內出血和吻合口漏，若在術中對腹腔內血管和吻合口進行有效、準確的止血，可降低術后早期USO的發(fā)生率。Patricia等[11]的研究表明，十二指腸殘端漏是胃癌患者需行USO治療的獨立危險因素，對殘端口進行常規(guī)加固或包埋則可減少術后腫瘤侵犯、潰瘍、梗阻水腫等局部病變，進而降低術后USO的發(fā)生率。王萌等[12]回顧性分析胃癌根治術患者的臨床資料，探討需行USO的原因及危險因素，結果表明，需行USO的主要原因為腹腔內出血，其他原因包括吻合口出血、吻合口漏、切口裂開以及腸梗阻等，Logistic回歸分析顯示術中出血≥200 mL是需行USO的獨立危險因素。本研究結果顯示，237例腹腔鏡胃癌根治術患者中有17例需要在術后行USO治療，其主要原因有腹腔內出血、吻合口漏、十二指腸殘端漏、腸梗阻、吻合口出血、切口感染等，與上述文獻報道結果相一致。

探究影響USO的獨立危險因素，并基于危險因素構建預測模型，對USO風險程度的提前評估具有重要意義。Maezawa等[13]探討了在接受胃癌根治性切除術的患者中年齡校正共病指數(shù)是否影響患者的短期和長期預后，結果表明，年齡校正共病指數(shù)高分組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年齡校正共病指數(shù)低分組(12.0%vs.7.2%)，5年總體生存率分別為74.1%和85.4%，差異有統(tǒng)計學意義，提示年齡是患者術后并發(fā)癥的重要危險因素。Dong等[14]比較了腹腔鏡輔助全胃切除術與腹腔鏡輔助遠端胃切除術的安全性和術后并發(fā)癥情況，結果表明，全胃切除術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于遠端胃切除術，其認為胃切除范圍可作為術后并發(fā)癥的獨立危險因素。另有研究表明，腹腔內感染、術前白細胞升高、術中大出血、腫瘤較大及T分期較高均是胃癌患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的常見原因，一旦發(fā)生，則行USO的風險將會顯著增加[15-16]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、全胃切除、腫瘤直徑≥3 cm及T分期為T4期是患者腹腔鏡胃癌根治術后需行USO治療的獨立危險因素，與上述文獻報道一致。這可能是由于行全胃切除的患者手術時間較長，術中出血、術后腹腔感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險增加，因此USO的發(fā)生率相對較高；年齡≥60歲的患者多合并其他疾病，自身營養(yǎng)狀況、免疫功能較差，不利于術后吻合口愈合，易發(fā)生吻合口漏和腔內感染等并發(fā)癥，導致USO的發(fā)生率升高；此外，腫瘤直徑過大、神經(jīng)侵犯等會使手術難度增加，導致術中出血量大、手術時間長，進而增加USO發(fā)生的風險。

列線圖可通過圖像工具準確而簡單地預測胃癌根治術后USO的發(fā)生率，有助于臨床醫(yī)師做出合理的治療決策，對于預測USO的發(fā)生風險有著極其重要的意義[17]。本研究基于多因素Logistic回歸分析結果構建列線圖模型，經(jīng)證實其一致性良好，具有較高的預測準確度，有助于后期治療的風險評估。

綜上所述，腹腔內出血、吻合口漏、十二指腸殘端漏、腸梗阻、吻合口出血及切口感染是患者腹腔鏡胃癌根治術后行USO的主要原因，其獨立危險因素主要包括年齡≥60歲、全胃切除、腫瘤直徑≥3 cm及T分期為T4期，基于上述因素構建的列線圖模型具有較好的擬合度。但本研究納入樣本數(shù)量較少，導致胃癌患者術后USO的發(fā)生率較高，后期可擴大樣本量對預測模型進一步驗證，提高其預測效能。