老年人居家護理安全研究現(xiàn)況及熱點分析

曾慶威，王菲菲，唐麗，李曉玲

1暨南大學護理學院，廣東廣州 510630；2贛南醫(yī)學院護理學院，江西贛州 341004

據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)[1]顯示，我國人口總數(shù)為 14.43億，其中年齡≥60歲人口占總數(shù)18.70%，≥65歲人口占13.50%。預(yù)計到2050年我國將成為全球老齡化最嚴重的國家之一，人口快速老齡化給社會醫(yī)療和養(yǎng)老體系帶來了巨大的壓力[2]。為應(yīng)對日益嚴峻的養(yǎng)老問題，國家提出了“9073”的養(yǎng)老格局，即90%老年人通過居家養(yǎng)老，7%通過社區(qū)居家結(jié)合的方式，3%為機構(gòu)養(yǎng)老[2]，這意味著居家護理服務(wù)需求將不斷增加。20世紀末以來，全球加大了對安全問題的關(guān)注度，維護患者安全也是全球衛(wèi)生系統(tǒng)的重要建設(shè)目標[3]。與專業(yè)機構(gòu)相比，居家護理因其物理環(huán)境復(fù)雜性、照顧者知識的局限性以及護理人力資源的有限性，使老年人的居家護理安全變得復(fù)雜，面臨更高的安全事件發(fā)生的風險，但居家護理安全并未得到與專業(yè)機構(gòu)同等的重視[4]。研究表明，加拿大失能老年人居家護理安全事件發(fā)生率為13.2%，瑞典甚至達到了37.7%[5]。居家護理安全問題因其現(xiàn)實性、緊迫性和復(fù)雜性，日益成為阻礙養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展與完善的深層次難題[6]。與國外相比，我國在老年居家護理安全的研究仍處于初級階段[6]。為進一步探索老年居家護理安全的研究現(xiàn)況與熱點，本研究采用文獻計量學和可視化分析方法對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行綜合與分析，旨在為國內(nèi)學者開展相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究以Web of ScienceTM（WOS）核心合集為數(shù)據(jù)來源，檢索式為：TS=（“older adults”O(jiān)R“older people”O(jiān)R“the elderly”O(jiān)R“the aged”O(jiān)R“geriatric”）and（“home”O(jiān)R“community”）and（“patient safety”O(jiān)R“safety”O(jiān)R“adverse event”O(jiān)R“medication error”O(jiān)R“fall”O(jiān)R“Catheter related”O(jiān)R“device safety”），時間設(shè)定為建庫至2021年9月5日。共檢索到7 890篇相關(guān)文獻，刪除不符合本研究主題以及重復(fù)文獻2 162篇，最終本研究納入5 890篇文獻。

1.2 研究方法 本研究將所納入的文獻以“txt”的格式保存并導(dǎo)入到Excel和Vosviewer軟件中。文獻計量學能夠通過統(tǒng)計文獻的發(fā)文量，來掌握特定學科的發(fā)展現(xiàn)況及其趨勢[7]。運用Excel和Vosviewer軟件，統(tǒng)計發(fā)文年份、發(fā)文國家、發(fā)文作者、發(fā)文機構(gòu)分布、關(guān)鍵詞等信息，制作國家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜、作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜、發(fā)文機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜、高頻關(guān)鍵詞聚類圖譜，并進行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 老年人居家護理安全研究現(xiàn)況

2.1.1 發(fā)文年份情況 本研究共納入5 890篇有關(guān)老年人居家護理安全的文獻。1998年—2021年WOS核心合集數(shù)據(jù)庫收錄有關(guān)老年人居家護理安全文獻數(shù)量呈逐年上升趨勢。發(fā)文量自2007年首次突破百篇以后呈現(xiàn)快速增長趨勢，2007年—2021年9月5日共發(fā)文5 437篇，占據(jù)納入文獻總數(shù)目的92.30%。詳見圖1。

圖1 老年人居家護理安全文獻發(fā)文年份統(tǒng)計圖

2.1.2 發(fā)文國家情況 全球共有90個國家參與老年人居家護理安全相關(guān)文獻的撰寫，其中美國發(fā)文量位居首位，共發(fā)文2 104篇（35.72%），我國相關(guān)研究起步晚且發(fā)文量相對較少，位居全球第8位，共發(fā)文217篇（3.68%），發(fā)文量位居前十的國家見表1。發(fā)文量≥10篇的國家共有40個，共形成5個合作聚類團體，各團體內(nèi)部以及團體之間合作較為緊密，詳見圖2。

圖2 老年人居家護理安全文獻國家合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

表1 老年人居家護理安全文獻發(fā)文量位居前十的國家

2.1.3 發(fā)文作者情況 5 890篇文獻共由22 281位作者完成，其中發(fā)文量位居第一的是STEPHEN，其次是CAMERON，這兩位作者都來自澳大利亞，從事老年人跌倒預(yù)防與管理方面的研究。發(fā)文量位居前十的作者見表2。發(fā)文量≥12篇的作者共計43位，共形成了7個作者合作聚類團體，其中分別以STEPHEN、CAMERON、TIDEMAN為核心的三個作者合作團體間的合作較為緊密，其他團體間以內(nèi)部合作為主，詳見圖3。

圖3 老年人居家護理安全文獻作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

表2 老年人居家護理安全文獻發(fā)文量位居前十作者

2.1.4 發(fā)文機構(gòu)分布情況 全球共有5 705個機構(gòu)參與研究文獻的發(fā)表，其中發(fā)文量位居前三的機構(gòu)分別是悉尼新南威爾士大學、退伍軍人健康管理局、悉尼大學，發(fā)文量位居前十的機構(gòu)詳見表3。發(fā)文量≥35篇的機構(gòu)共有46個，共形成了3個機構(gòu)合作團體，聚類1由26個機構(gòu)組成，各團體內(nèi)部以及團體間的合作較為緊密。詳見圖4。

圖4 老年人居家護理安全文獻機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

表3 老年人居家護理安全文獻發(fā)文量位居前十的機構(gòu)

2.2 老年人居家護理安全研究熱點 高頻關(guān)鍵詞聚類圖可更加直觀地展示高頻詞之間的疏密關(guān)系，同一聚類中的關(guān)鍵詞關(guān)系越密切[7]。Silhouette值是用來衡量聚類內(nèi)部同質(zhì)性的指標，該值越接近1，表示聚類內(nèi)部一致性越好[7]。通過似然比檢驗方法對高頻關(guān)鍵詞進行聚類，形成了5個聚類標簽，即#0～#4，其Silhouette值介于0.590～0.846之間，表示其具備較好的同質(zhì)性。詳見圖5和表4。

圖5 老年人居家護理安全文獻高頻關(guān)鍵詞聚類圖譜

表4 老年人居家護理安全文獻聚類分布表

3 討論

3.1 老年人居家護理安全研究現(xiàn)況分析

3.1.1 研究熱度呈總體上升趨勢 老年人居家護理安全相關(guān)研究的文獻發(fā)表數(shù)量呈逐年增加的趨勢，說明相關(guān)學者對其關(guān)注程度逐漸加強。本研究結(jié)果顯示，老年人居家護理安全相關(guān)研究起步雖晚，但發(fā)展較為迅速。居家護理安全相關(guān)研究已成為居家護理和老年護理研究領(lǐng)域的重要組成部分，并呈現(xiàn)多學科融合的發(fā)展趨勢[8]。

3.1.2 歐美、日本等國家在相關(guān)研究領(lǐng)域中最具影響力 發(fā)文數(shù)量及其被引用頻次是衡量一個國家科研水平及其學術(shù)影響力的重要指標[7]。發(fā)文量排名前十的國家中，7個來自歐美，其中美國排名第1，澳大利亞第2，日本第5，可見歐美、日本等發(fā)達國家在老年人居家護理安全研究領(lǐng)域發(fā)文量在全球處于領(lǐng)先地位。文獻的被引次數(shù)能表明其重要性，從文獻被引頻次和H指數(shù)來看，美國、澳大利亞、加拿大、日本等發(fā)達國家占據(jù)絕對優(yōu)勢，可見歐美奧等國家該領(lǐng)域文獻的國際影響力和學術(shù)水平較高。究其原因，可能與這些國家進入人口老齡化時間早，相關(guān)研究基礎(chǔ)雄厚，國家政策的重視等有關(guān)。如：早在2003年，加拿大政府就簽署了“醫(yī)療衛(wèi)生改革協(xié)議”，并設(shè)立了8億美元的初級衛(wèi)生保健過渡基金，用于居家護理的補貼資金投入[9]。同時，加拿大國家健康保險管理部門依據(jù)居家護理的工作量進行補償，助力于居家護理發(fā)展[9]。自上世紀50年代末期以來，日本就陸續(xù)出臺了一系列法律法規(guī)來促進居家護理服務(wù)體系的完善，其中2004年頒布的《長期護理保險法》是推動日本居家護理發(fā)展的重要基礎(chǔ)，其明確了居家護理的服務(wù)對象、流程、安全管理、收費標準等具體操作內(nèi)容[10]，為相關(guān)研究發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。我國的H指數(shù)與被引頻次兩項評價標準都位居第10，且尚無躋身全球前十的機構(gòu)，這可能與我國研究起步晚，研究較為分散，沒有形成固定的團體及機構(gòu)有關(guān)。我國的文獻質(zhì)量及其學術(shù)影響力有待提升。

3.1.3 高產(chǎn)作者和機構(gòu)主要來自于歐美發(fā)達國家 STEPHEN為主要高產(chǎn)作者，主要研究方向是老年人跌倒預(yù)防與管理方面的研究。根據(jù)圖3可知STEPHEN與HILL、CLEMSON等作者之間有密切的合作，都來自于澳大利亞，他們是一個聯(lián)系比較緊密的合作團體，主要從事老年人群的用藥安全與跌倒、居家環(huán)境與跌倒評估工具開發(fā)管理方面的研究。高產(chǎn)機構(gòu)主要來自美國和澳大利亞，其中悉尼新南威爾士大學主要研究跌倒，其與悉尼大學、莫納什大學等形成一個機構(gòu)合作團體。美國退伍軍人健康管理局發(fā)文量位居第二，主要從事跌倒、用藥管理、老年人髖關(guān)節(jié)骨折預(yù)防與管理方面的研究。

3.2 老年人居家護理安全研究熱點分析

3.2.1 居家護理質(zhì)量與安全 美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局指出，影響居家護理安全主要包括：被照顧者、照顧者、照顧負擔、家庭設(shè)置與條件、外部因素五個方面，其中居家環(huán)境、照顧者與被照顧者與居家護理安全聯(lián)系最為緊密[11]。居家環(huán)境主要是房屋的內(nèi)部構(gòu)造、衛(wèi)生條件，防跌倒的裝置設(shè)計與改造研究[12]。老年人居家護理照護者分為非正式照顧者和正式照顧者兩個類別，非正式照顧者主要指老年人子女、親戚、配偶等未接受過專業(yè)培訓(xùn)的照顧人員，而后者主要是社區(qū)上門護士以及互聯(lián)網(wǎng)護士等，可以提供專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)與保健服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員[12]。由于受護理人力資源和費用支出的影響，居家照顧者以前者為主，隨著人口老齡化的加劇，居家護理模式的發(fā)展，與老年人生活密切相關(guān)的非正式照顧者逐漸得到研究者的關(guān)注[13]。研究表明，我國約16.46%的失能老人在居家生活中發(fā)生過安全事件，而照顧者的照護能力，即照護質(zhì)量是其發(fā)生率的主要影響因素[13]。

美國醫(yī)療保健促進研究所建議，在開展居家護理安全相關(guān)研究時，護理人員在為老年人提供居家護理服務(wù)時，應(yīng)將服務(wù)對象及其長期照顧者一同視為服務(wù)對象，即“二聯(lián)體”，服務(wù)內(nèi)容以及健康教育等應(yīng)該綜合考慮“二聯(lián)體”各成員的需求[14]。此外，有研究顯示，在照護過程中，被照顧者參與照護方案制定時，可以顯著提高照護質(zhì)量，進而減小安全事件發(fā)生的風險[15]。因此，鼓勵“二聯(lián)體”雙方共同參與制定照護方案，并由專業(yè)人員對雙方需求進行評估，在滿足被照護者的基本居家護理服務(wù)需求上，做出相對平衡的決策至關(guān)重要[16]。目前針對非正式照顧者的研究以橫斷面為主要研究類型，調(diào)查其照護負擔、社會支持、身心狀態(tài)的較多，今后可以開展照顧者疾病知識、護理技能培訓(xùn)與管理、安全認識現(xiàn)況及干預(yù)方面的研究，進而提高護理質(zhì)量，保障老年人居家安全。

3.2.2 居家護理跌倒預(yù)防與管理 跌倒是老年人居家生活面臨的一個主要且日益增加的安全風險。在美國每小時有3名老年人因跌倒而致死，到2030年預(yù)計這一數(shù)字會上升至7，不同種族間的跌倒風險沒有顯著差異[17]。跌倒不僅會造成軟組織擦傷、骨折等軀體性損傷，還可能給心理帶來極大的消極影響，甚至產(chǎn)生跌倒恐懼癥，嚴重影響老年人的生命健康[17]。許多研究關(guān)注跌倒的危險因素，包括老年人自身狀況、居家及社區(qū)環(huán)境因素、藥物因素，導(dǎo)致跌倒的難度和復(fù)雜性管理[18]。針對預(yù)防老年人居家護理跌倒的一些研究已經(jīng)取得較大發(fā)展。其中最常見的是環(huán)境改造、運動干預(yù)以及多手段綜合干預(yù)等，其中運動干預(yù)是研究者最近關(guān)注的重點研究領(lǐng)域[19]。靜止不動是加速身體機能下降的一個因素，對平衡控制產(chǎn)生負面影響，而積極有效的運動可以抵消這一現(xiàn)象[19]，針對多種危險因素進行的多方面干預(yù)才是最有效的預(yù)防跌倒方案，多方面干預(yù)計劃包括：跌倒風險評估、環(huán)境評估和改造、輔助器具評估和調(diào)整、藥物變更、步態(tài)評估和訓(xùn)練、工作人員（如護工）教育、運動計劃、髖關(guān)節(jié)保護器的使用和血壓監(jiān)測等，多因素干預(yù)可以防止生活在社區(qū)中的老年人跌倒。

3.2.3 居家護理用藥安全 藥物管理是老年人居家護理中又一個突出的安全問題。我國約有60.20%慢性病老年人定期服用≥5種藥物[20]。盡管藥物在維持健康方面有較多益處，但其不良反應(yīng)也較強，尤其對于肝腎功能衰退、認知功能下降的老年人而言，極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)[5]。現(xiàn)階段，老年人用藥面臨的主要問題為不合理用藥情況復(fù)雜、用藥不良反應(yīng)日趨嚴重、藥物依從性差等。MIRA等[21]研究顯示，老年人用藥差錯發(fā)生率高達75%，最常見的錯誤類型是劑量不準確、漏服、混合服用、服用過期或存放不當?shù)乃幬?。錯誤用藥會增加藥物的不良反應(yīng)。葡萄牙一項藥物不良反應(yīng)回顧性研究顯示，藥物的不良反應(yīng)呈現(xiàn)日益嚴重的趨勢，年齡≥75周歲者為高發(fā)人群，究其原因，可能與老年人群用藥系統(tǒng)廣泛、藥物種類數(shù)目繁雜、用藥者的用藥依從性下降有關(guān)[22]。研究表明，護理過渡期間的藥物審查和干預(yù)、藥劑師的家訪以及藥劑師與其他人員的合作，可以有效提高老年人居家用藥安全[20-21]。護理人員是參與藥理管理的主要群體，有望在未來的管理中發(fā)揮更大的作用。

3.2.4 患有癡呆疾病的老年人為重點關(guān)注人群截止到2020年年底，全球約5 500萬人被診斷出患有老年癡呆癥或其他類型癡呆癥，老年癡呆和其他癡呆癥是導(dǎo)致人類死亡第7大原因[23]。由于癡呆疾病的長期性、進展性和不可治愈性，患病者的認知功能進行性下降甚至缺失，與認知正常的老年人相比，照顧老年癡呆患者是一項長期而艱巨的任務(wù)，其所遇到的照護安全問題也會更多，如跌倒、墜床、意外走失、誤吸、誤食等一系列安全問題[24]。安全有效的居家護理模式在老年癡呆癥的預(yù)防和安全管理中發(fā)揮了重要作用。目前針對癡呆老年人的居家護理模式主要有案例管理模式、消費者需求導(dǎo)向模式、多學科協(xié)作居家護理模式。KWOK等[25]以輕度癡呆的老年人家庭為研究對象，采用案例管理模式，研究顯示，案例管理可減輕癡呆患者的抑郁癥狀，同時促進家庭照顧者尋求外界幫助，促進照護質(zhì)量提升，并提升了其安全性。未來，護理人員可整合護理支持體系，制定科學的老年癡呆居家照護路徑，成為提高老年癡呆照護質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)者、管理者、培訓(xùn)師和督導(dǎo)者，確保老年癡呆患者居家照護安全。

3.4.5 智能設(shè)備助力于居家護理安全 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，可穿戴智能設(shè)備和智能養(yǎng)老產(chǎn)品日益豐富，具有連續(xù)、動態(tài)、高效、節(jié)約人力成本的優(yōu)點，在老年人居家安全管理中發(fā)揮了重要作用[5，20]。有研究者將家庭信息學技術(shù)貫通在以患者為中心的持續(xù)護理服務(wù)當中，研制出了一種涵蓋儲存藥物信息的二維碼和傳遞藥物信息的Web服務(wù)的小型提藥盒，命名為“云藥物安全支持系統(tǒng)”，極大地提升了用藥安全[26]。此外，采用各種電子信息輔助裝置檢測老年人平衡功能，防止跌倒的設(shè)備也陸續(xù)出現(xiàn)在居家護理中，為打造智慧護理奠定了基礎(chǔ)[27]。然而，智能設(shè)備對于老年人特別是高齡老年人來說，其運用具有個性化、復(fù)雜和動態(tài)型特點，而大多數(shù)老年人受認知、聽力、知識、理解能力的制約，對各種信息技術(shù)的使用存在擔憂、甚至畏懼心理[28]，因此，不利于發(fā)揮設(shè)備的功能與作用。國務(wù)院頒布的《關(guān)于切實解決老年人運用智能技術(shù)困難的實施方案》（2020年）明確指出，在人口老齡化的時代背景下，智能設(shè)備的開發(fā)應(yīng)以老年人特點及其需求為導(dǎo)向，加強技術(shù)革新，為智慧養(yǎng)老奠定堅實基礎(chǔ)。因此，如何幫助老年人邁過“數(shù)字鴻溝”，優(yōu)化居家護理質(zhì)量，保障居家安全，是研究者今后值得關(guān)注的要點。

綜上所述，老年人居家護理安全領(lǐng)域研究成果不斷增加，熱點呈現(xiàn)多樣化趨勢，大多數(shù)研究來源于歐美、澳等發(fā)達國家，我國研究者可進一步借鑒參考，同時國內(nèi)各科研機構(gòu)可加強交流合作，取長補短，推動相關(guān)研究的發(fā)展。由于受軟件的限制，本研究只納入了一個外文數(shù)據(jù)庫，研究呈現(xiàn)的結(jié)果可能與實際情況之間有所偏差，這是今后研究應(yīng)該優(yōu)化的地方。