老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后再骨折的危險因素分析

于洪波，王鵬，賈軍，劉博，陳聰，蘭海

威海市立醫(yī)院骨科，山東威海 264022

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是臨床上常見的疾病，在中老年患者中發(fā)病率較高[1]。OVCF多發(fā)生于下胸段和上腰段，患者常出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腰背疼痛癥狀，壓縮程度較重的患者還會產(chǎn)生局部后凸畸形，甚至引起椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，及時和有效的診斷與治療具有十分重要的意義[2]。OVCF的治療方法不一，大部分患者采取保守治療可以獲得良好的臨床效果，而小部分患者保守治療效果不佳，需要手術(shù)干預(yù)[3]。目前常用的手術(shù)方式有椎體后凸成形術(shù)（PKP）及后路骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等，PKP作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，相比于傳統(tǒng)的后路骨折切開復(fù)位固定術(shù)，能減少對后路肌肉和椎體結(jié)構(gòu)的影響，縮短患者臥床時間，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，取得更好的臨床療效。既往研究已經(jīng)證實，PKP是一種安全有效的手術(shù)方式，成為治療OVCF的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PKP術(shù)后有一定比例患者再發(fā)新的椎體壓縮骨折，多種因素影響PKP術(shù)后再骨折發(fā)生，具體風(fēng)險因素仍不明確。本研究通過回顧性分析我院405例行PKP治療且隨訪1年以上老年OVCF患者的臨床資料，探討老年OVCF患者PKP術(shù)后椎體再骨折的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年6月—2019年6月行經(jīng)皮穿刺皮球囊擴(kuò)張PKP治療的老年OVCF患者405例作為研究對象，其中男139例、女266例，年齡 58～92（69.7±13.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為OVCF的患者，采用PKP治療；②病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他神經(jīng)及脊柱疾病；②既往有脊柱及四肢手術(shù)史。根據(jù)有無新發(fā)椎體骨折將患者分成再骨折組和未骨折組。再骨折組44例，其中男15例、女29例，年齡（68.2±11.8）歲；未骨折組361例，其中男124例、女237例，年齡（64.7±13.2）歲。本研究方案得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集 隨訪時間截至2021年6月30日。收集患者的基本資料，包括年齡、性別、隨訪時間、是否長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、術(shù)前骨密度T值、術(shù)前骨折椎體數(shù)目、術(shù)前是否存在“三明治型”骨折、術(shù)中骨水泥注入量、術(shù)后是否規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析PKP術(shù)后發(fā)生再骨折的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 再骨折組術(shù)前骨密度T值低于未骨折組（P＜0.05）；再骨折組術(shù)前存在“三明治型”骨折例數(shù)、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素例數(shù)高于未骨折組，術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療例數(shù)低于未骨折組（P均＜0.05）。兩組年齡、性別、隨訪時間、術(shù)前椎體骨折數(shù)目、骨水泥注入量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 老年OVCF患者PKP術(shù)后發(fā)生再骨折的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量再次做多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前骨密度T值（OR=0.092，95%CI：0.020～0.413，P＜0.05）、術(shù)前存在“三明治型”椎體（OR=6.832，95%CI：3.563～9.254，P＜0.05）、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（OR=7.354，95%CI：4.387～9.275，P＜0.05）、術(shù)后未規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療（OR=5.187，95%CI：3.632～7.391，P＜0.05）是老年OVCF患者 PKP術(shù)后發(fā)生再骨折的影響因素。

表3 老年OVCF患者PKP術(shù)后發(fā)生再骨折的多因素分析

3 討論

老年OVCF是目前臨床上較為常見的一種椎體骨折類型，保守治療患者臥床時間長，一方面加重骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展，另一方面也會導(dǎo)致臥床相關(guān)并發(fā)癥，因此采取有效的手術(shù)治療措施十分必要。目前，PKP作為一種微創(chuàng)手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、疼痛緩解效果明顯且能明顯糾正脊柱后凸畸形等優(yōu)點，成為治療OVCF的主要手術(shù)方式，取得了良好的臨床療效。由于骨質(zhì)疏松的持續(xù)存在，PKP術(shù)后部分患者在短期內(nèi)會發(fā)生再骨折，嚴(yán)重影響了OVCF的療效，既往文獻(xiàn)對于PKP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險因素已有相關(guān)研究，但存在著較大的爭議[5-6]，目前仍然沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。

有研究認(rèn)為，穿刺入路及骨水泥分布是影響再骨折發(fā)生的因素之一，李英博等[7]應(yīng)用改良經(jīng)椎弓根入路降低了OVCF患者術(shù)后再骨折發(fā)生率，認(rèn)為穿刺入路是發(fā)生再骨折的影響因素。沈松等[8]通過研究132例椎體壓縮骨折臨床資料，發(fā)現(xiàn)彌散分布組鄰近椎體再發(fā)骨折發(fā)生率低于彌散不良組，認(rèn)為骨水泥分布彌散可以減少傷椎鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生率。在本研究中，常規(guī)采用雙側(cè)入路，能更好地恢復(fù)椎體高度，也使骨水泥的分布更加均勻，但是術(shù)后仍有44例患者發(fā)生了再骨折，并且兩組骨水泥的注入量也無明顯差異，認(rèn)為穿刺入路以及骨水泥的注入量與術(shù)后再骨折的發(fā)生無明顯相關(guān)性，這與STEINMANN等[9]的研究結(jié)果相一致。

骨密度是影響PKP術(shù)后再骨折的另一影響因素，周震濤等[10]分析430例老年OVCF患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后接受唑來膦酸治療再骨折發(fā)生率明顯低于基礎(chǔ)治療組。在本研究中，再骨折組術(shù)前骨密度T值與未骨折組存在差異，與上述研究結(jié)果相一致。骨質(zhì)疏松是OVCF的基礎(chǔ)性疾病，PKP手術(shù)只能解決病變節(jié)段骨折的問題，若不進(jìn)行骨質(zhì)疏松的標(biāo)準(zhǔn)治療，骨小梁結(jié)構(gòu)發(fā)生變形和破壞，新生骨生長緩慢，椎體發(fā)生骨折的概率會大大提升。本研究發(fā)現(xiàn)，長期使用糖皮質(zhì)激素史是PKP術(shù)后再骨折的另一危險因素，糖皮質(zhì)激素抑制了成骨細(xì)胞的產(chǎn)生，加速了骨的凋亡，同時抑制了雌激素水平，降低了鈣磷的沉著，加速了骨質(zhì)疏松的過程，增加了椎體再骨折的風(fēng)險[11]。

既往文獻(xiàn)認(rèn)為，椎體骨折數(shù)量也影響PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生，鄧強(qiáng)等[12]認(rèn)為初始骨折部位及數(shù)量等自身客觀因素與PKP術(shù)后再骨折有關(guān)。CHEN等[13]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生再骨折的節(jié)段主要集中在T11～L2節(jié)段，認(rèn)為椎體在此節(jié)段承受的壓力較其他節(jié)段較大，因此術(shù)后更容易發(fā)生骨折。而本研究并沒有發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體數(shù)目與術(shù)后再骨折發(fā)生的相關(guān)性，筆者認(rèn)為椎體數(shù)目并不是導(dǎo)致術(shù)后再骨折的影響因素，而傷椎的節(jié)段位置才是關(guān)鍵?！叭髦涡汀弊刁w（即兩個骨水泥強(qiáng)化椎體之間存在未骨折椎體）是再發(fā)骨折的影響因素。上下相鄰椎體經(jīng)過骨水泥強(qiáng)化后，會對夾心椎體產(chǎn)生不良應(yīng)力，使夾心椎體的承受壓力增大，造成脊柱生物力學(xué)改變和椎間盤功能下降，并且隨著骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展，夾心椎體骨小梁結(jié)構(gòu)被進(jìn)一步破壞，增加了再骨折的風(fēng)險。

綜上所述，本研究認(rèn)為術(shù)前骨密度T值小、存在“三明治型”椎體、長期使用糖皮質(zhì)激素史以及未規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療是PKP治療老年OVCF術(shù)后再骨折的危險因素。但本課題為回顧性研究，存在納入例數(shù)較少、隨訪時間較短等不足，之后需要更大樣本、更長隨訪時間、納入更多研究因素的進(jìn)一步分析，更加明確PKP術(shù)后發(fā)生再骨折的危險因素。