“全民免費醫(yī)療”可行嗎

所謂“全民免費醫(yī)療”，并不意味著完全免費，也不意味著完全由財政負擔，而是一種保障水平更高、個人支付比重很低的全民醫(yī)療保險制度。

“全民免費醫(yī)療”提案再次被關注。

今年全國兩會，全國政協(xié)委員、北京中醫(yī)藥大學國學院教授張其成提交了關于逐步推進“全民免費醫(yī)療”的提案。

張其成在提案中指出，全國衛(wèi)生總費用呈逐年上漲趨勢，過度醫(yī)療是其中一個重要原因。隨著我國經(jīng)濟實力的不斷提升，已經(jīng)奠定了“全民免費醫(yī)療”的物質基礎。在金磚五國中，我國是綜合實力最強的國家，但也是唯一一個沒有實行免費醫(yī)療的國家。

張其成表示，所謂“全民免費醫(yī)療”，并不意味著完全免費，也不意味著完全由財政負擔，而是一種保障水平更高、個人支付比重很低的全民醫(yī)療保險制度。他認為，隨著經(jīng)濟實力的不斷提升，我國已經(jīng)奠定了“全民免費醫(yī)療”的物質基礎。

作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的范本，福建“三明”模式日益得到國家的重視。2021年7月，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》提出“進一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革?！?/p>

免費醫(yī)療能節(jié)省醫(yī)療支出

我國衛(wèi)生總費用呈逐年上漲趨勢，其中過度醫(yī)療是一個重要原因。張其成介紹說，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2020年，全國衛(wèi)生總費用預計達72306.4億元，其中政府衛(wèi)生支出21998.3億元（占30.4%），社會衛(wèi)生支出30252.8億元（占41.8%），個人衛(wèi)生支出20055.3億元（占27.7%）。我國衛(wèi)生總費用占GDP百分比為7.12%，其中政府衛(wèi)生支出占GDP百分比為2.17%。

通過對世界各國醫(yī)療保健制度的比較研究，以及近年來陜西神木，湖南桑植縣、麻陽苗族自治縣等地實行免費醫(yī)療政策效果的觀察，張其成認為，免費醫(yī)療不但不會造成醫(yī)療費用增加，反而能夠節(jié)省醫(yī)療支出。

“‘免費醫(yī)療有一套科學的醫(yī)療保健制度，能夠杜絕‘小病大醫(yī)，有病不能及時看、小病上大醫(yī)院、大病進不了大醫(yī)院等情況發(fā)生?！睆埰涑烧f。

在提案中，張其成提出以下建議：

一、明確政府辦公立醫(yī)院的責任主體，政府保障公立醫(yī)院投入，還公立醫(yī)院以公益性。建議公立醫(yī)院基本建設、設備購置、重點學科發(fā)展、醫(yī)學科學研究、公共衛(wèi)生服務、醫(yī)務人員薪酬等由國家財政保障，讓公立醫(yī)院醫(yī)生能夠專注于治病救人的本職工作，不斷提升診療水平;讓公立醫(yī)院去市場化，真正做到三回歸——公立醫(yī)院回歸公益性質，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。

二、由財政資金和醫(yī)保基金共同分擔醫(yī)療費用，避免將財務壓力轉移到就醫(yī)鏈中的醫(yī)院和患者任何一方，通過整合醫(yī)?；鹋c財政資金開展免費醫(yī)療試點。建議依托現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，統(tǒng)籌使用醫(yī)?；鸷拓斦Y金，采用“基本醫(yī)療保險先支付+財政兜底”模式，共同分擔醫(yī)療費用。

“讓醫(yī)院、醫(yī)生和患者都沒有財務壓力，醫(yī)生和患者不再是金錢交易關系，而是純粹的醫(yī)療關系，是抗擊疾病的‘同一條戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友。”張其成說，“讓醫(yī)生好好看病，病人配合醫(yī)生好好看病。讓醫(yī)生有尊嚴，病人也沒有后顧之憂。這樣既有助于大大改善醫(yī)患關系，又有助于降低醫(yī)療費用。”

三、建立“全民免費醫(yī)療”的聯(lián)動和配套制度，以防止各種風險和弊端。為防止濫用公共醫(yī)療資源的過度醫(yī)療、過度用藥、過度診斷，防止不合理的醫(yī)療費用增長，建議建立相應的規(guī)章制度，不斷完善已出臺的基本藥物制度、藥品零差率、醫(yī)耗聯(lián)動、醫(yī)聯(lián)體建設等制度，繼續(xù)推進分級診療制度和社區(qū)首診制度。

四、調整醫(yī)務人員薪酬水平和結構，讓醫(yī)務人員靠專業(yè)技能就能獲得正當體面的收入。張其成建議醫(yī)務人員的薪酬和用藥、檢查等費用徹底脫鉤。他說，“全民免費醫(yī)療”可堵住因浪費和腐敗而造成的政府醫(yī)保資金損失，所結余的醫(yī)?；鸫蟛糠謶糜趧討B(tài)調整醫(yī)療服務價格，提升醫(yī)務人員收入水平，特別是用于調整醫(yī)務人員薪酬結構，設置藥事服務費，確保公立醫(yī)院醫(yī)務人員的待遇不僅不降低，反而有提高。

五、優(yōu)先在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和中醫(yī)類醫(yī)療機構開展免費醫(yī)療試點。建議通過在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行免費醫(yī)療，將本來已經(jīng)較高的報銷比例提高到100%，真正做到基層首診，分級醫(yī)療。同時在全國中醫(yī)類醫(yī)院開展免費醫(yī)療試點，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢，引導患者優(yōu)先使用中醫(yī)藥和低成本的中醫(yī)適宜技術，更好發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢。

要推進公立醫(yī)院系統(tǒng)改革

國內(nèi)醫(yī)療保障領域不少專家學者也曾多次在公開場合呼吁政府推進醫(yī)療改革，施行“全民免費醫(yī)療”。國內(nèi)知名的醫(yī)改學者、北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任、北京大學國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學教授、博士生導師李玲便是其中一位。

李玲曾談及中國政府抗擊新冠肺炎疫情卓有成效，為推動“全民免費醫(yī)療”改革提供了良好的契機。在抗擊新冠肺炎疫情中，由于有免費醫(yī)療、財政兜底，醫(yī)患關系空前和諧，醫(yī)患成為同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，齊心協(xié)力抗擊病毒。

更重要的是，李玲指出，依托當下中國領先全球的制造業(yè)優(yōu)勢，國家在核酸檢測、醫(yī)藥、器械耗材等實現(xiàn)自主生產(chǎn)、成本可控，使得新冠肺炎的人均治療費用大大低于民眾的預期，這為國家實行“全民免費醫(yī)療”、從根本上解決“看病貴”的難題奠定基礎。

在李玲看來，從2009年醫(yī)改以來，中國的醫(yī)療費用增長了7倍，醫(yī)保、國家財政與老百姓所掏的錢越來越多，究其原因是醫(yī)院要生存發(fā)展，就必須創(chuàng)收，導致了所謂的“過度醫(yī)療”“過度檢查”“過度用藥”，浪費了大量的錢。

李玲認為，解決這一問題，就要推進公立醫(yī)院系統(tǒng)改革。

“當下普遍存在縣級醫(yī)療較為薄弱的情況，因為省會城市、北上廣深等一線城市的醫(yī)學中心、大醫(yī)院，都是要創(chuàng)收的，把病人、優(yōu)質的醫(yī)療資源、好的醫(yī)生都‘虹吸走了，因此縣級的醫(yī)療肯定會薄弱。城市醫(yī)療與縣級醫(yī)療都處在一個醫(yī)療體系，必須上上下下同步改革，單純改革縣級，而大城市的大醫(yī)院都要創(chuàng)收的現(xiàn)狀不改變，醫(yī)改是無法取得成功的。”李玲說，“我們的醫(yī)改從2009年到2022年，已經(jīng)探索了13年，但這些年，大城市里的大醫(yī)院就像吃了激素的大西瓜，拼命在膨脹，基層縣級醫(yī)療就像個小芝麻，如果只聚焦‘芝麻能起多大的作用呢？我認為，現(xiàn)在的主要矛盾是整個醫(yī)療服務體系，要同時‘動刀?！?/p>

三明經(jīng)驗

2021年3月23日，福建省三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院一樓門診大廳里，前來考察的習近平總書記強調，要繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，均衡布局優(yōu)質醫(yī)療資源，改善基層基礎設施條件，為人民健康提供可靠保障。

此前，與全國許多地區(qū)一樣，三明也存在醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療資源流動不順暢、就醫(yī)秩序不合理等問題。主要有三方面原因：一是上級醫(yī)院不肯放，縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隸屬不同，法人不同，但功能趨同，上下醫(yī)療機構爭人才、搶病源，各自為戰(zhàn);二是下級醫(yī)院接不住，作為山區(qū)地市，三明超過60%的常住人口分布在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，但基層醫(yī)療資源卻相對匱乏，基層群眾難以享受公平可及的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務;三是就醫(yī)群眾往上擠，受總體醫(yī)療資源布局和群眾就高不就低的就醫(yī)觀念影響，導致城市大醫(yī)院人滿為患、一床難求，基層醫(yī)療機構卻門可羅雀、設備閑置。

2017年底，三明全市12個縣（市、區(qū)）全部建成總醫(yī)院，形成總醫(yī)院、分院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、基層衛(wèi)生站（村衛(wèi)生所或社區(qū)衛(wèi)生服務站）三級一體化衛(wèi)生健康服務網(wǎng)絡，從而打破了條塊分割、各自為陣、惡性競爭局面”。

以沙縣區(qū)總醫(yī)院為例，2017年7月，沙縣總醫(yī)院掛牌成立，由2家縣級醫(yī)院、12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院和128個延伸公辦村衛(wèi)生所組成，縣鄉(xiāng)村人財物事統(tǒng)一管理，總醫(yī)院管分院，分院管村衛(wèi)生所。責任共擔、利益共享。沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英介紹，為了構建有序就醫(yī)格局，該院建立高年資醫(yī)師定期駐鄉(xiāng)駐村制度，在醫(yī)共體內(nèi)部多點執(zhí)業(yè)，推動醫(yī)療資源、醫(yī)學人才、疾病病種“三下沉”，讓老百姓在家門口享受到優(yōu)質醫(yī)療服務。同時，將需要長期康復的住院患者下轉分院，將病情控制不滿意患者及時上轉總院，去年共向上轉診2430人，下轉隨訪管理11676人，全區(qū)基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%。

據(jù)了解，2020年三明基層診療量已達到總診療量的57.36%，比2016年增長16.8%。三明市醫(yī)保局局長徐志鑾表示，“小病在村（社區(qū)），康復回村（社區(qū)）”的診療機制正在漸漸形成。

根據(jù)美國著名經(jīng)濟學家、諾貝爾經(jīng)濟學獎得主弗里德曼的“花錢辦事模型”，在花自己的錢辦自己的事、花別人的錢辦自己的事、花自己的錢辦別人的事、花別人的錢辦別人的事這四種情形中，從資金節(jié)約和辦事效果的角度，第一種效益最佳，第四種最差。

某種程度上，醫(yī)療機構的診療服務，就類似于上述模型中的第四種：花別人錢（醫(yī)保和患者自費）辦別人事（為患者治病），這樣勢必會出現(xiàn)看病難、看病貴等問題。

三明市通過“打包”的設計，把醫(yī)保支付方式變成了“花自己的錢辦自己的事”。

一是縣域醫(yī)?；鸫虬Ц丁８淖冞^去根據(jù)醫(yī)療服務量撥付醫(yī)保資金做法，對每個醫(yī)共體實行醫(yī)保基金“總額包干、超支不補、結余留用”。每年年初給每個縣總醫(yī)院確定醫(yī)保包干總額，明確健康促進經(jīng)費可從醫(yī)療機構的成本中列支。如果醫(yī)共體疾病預防做得好，群眾看病少，醫(yī)保有結余，可以納入醫(yī)務性收入，用于薪酬分配和健康促進。相反，群眾看病多，醫(yī)保超支，就需要醫(yī)院自身承擔。

這樣就將醫(yī)保控費的外在壓力轉化為醫(yī)院節(jié)約成本提高效能的內(nèi)生動力，從而建立起一套醫(yī)院不看病、不開藥，做好疾病預防也能獲得收入的內(nèi)在激勵機制，引導醫(yī)療服務從“治已病為中心”轉向“以健康為中心”。

二是實施按疾病診斷相關分組打包收付費。徐志鑾介紹，如果醫(yī)院治療按疾病診斷相關分組目錄內(nèi)的疾病超過打包收付費的標準，醫(yī)院要自行承擔。例如治療闌尾炎，打包收付費8000元，醫(yī)保報銷70%即5600元，患者支付2400元，如果醫(yī)院治療不規(guī)范，費用超過8000元，就需要醫(yī)院自行承擔。2018年，三明市正式實施C-DRG打包收付費制度。2020年，全市按疾病診斷相關分組結算占比81.58%，節(jié)約醫(yī)療費用6970.69萬元。

促進醫(yī)防協(xié)同融合

過去，三明市疾控機構弱化，疾控機構與醫(yī)院各自為政，治療與預防業(yè)務脫節(jié)。2017年以來，三明市堅持預防為主的方針，把醫(yī)防協(xié)同融合作為鞏固醫(yī)改第三階段的重要舉措，持續(xù)推動總醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構、疾控機構改革，逐步建立起疾病預防、醫(yī)療救治、健康管理三位一體的醫(yī)防協(xié)同融合服務新模式。

在組建總醫(yī)院過程中，各總醫(yī)院設立公共衛(wèi)生科，承擔起公共衛(wèi)生服務職責。縣、鄉(xiāng)、村三級公共衛(wèi)生業(yè)務實現(xiàn)連貫、銜接。從2020年起，公立醫(yī)院內(nèi)從事預防醫(yī)學的公共衛(wèi)生醫(yī)師與同級別醫(yī)生享受同等待遇，進一步穩(wěn)定了醫(yī)院疾控隊伍。

公共衛(wèi)生機構、疾控機構與醫(yī)療機構也實現(xiàn)橫向協(xié)同。各縣總醫(yī)院牽頭設立“醫(yī)防融合辦公室”，總醫(yī)院、疾控機構分別派駐人員到醫(yī)防融合辦公室，統(tǒng)一調度總醫(yī)院、各基層分院和疾控機構、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機構相關人員，協(xié)同推進醫(yī)防融合。

此外，三明市還融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，對轄區(qū)內(nèi)居民健康狀況開展網(wǎng)格化全面摸排。對慢病實行“分區(qū)、分級、分類、分標”和積分制管理，落實家庭醫(yī)生簽約履約服務。

為適應疾病譜變化，三明市以高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙和肺結核為突破口，設立慢性病一體化管理績效考核獎勵資金，大力推動危險因素早發(fā)現(xiàn)、早干預和慢病患者早治療、早管理，對已確診的六類慢性病患者免費提供39種基本藥物，累計供藥123.05萬人次、2404.7萬元。

據(jù)悉，截至2020年底，三明市高血壓、Ⅱ型糖尿病、嚴重精神障礙、肺結核患者規(guī)范管理率分別達83.02%、82.48%、90.25%、99.68%，重大慢性病過早死亡率從2017年的13.05%降至11.68%。

2021年7月6日，國務院醫(yī)改領導小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委員會在三明市召開新聞發(fā)布會，介紹推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗等有關情況。國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強表示，三明醫(yī)改從實際出發(fā)，大膽實踐、勇于創(chuàng)新，打出了一套適合三明實際情況的醫(yī)改組合拳，也為各地因地制宜推廣積累了非常好的經(jīng)驗。

（本刊編輯綜合整理）