促性腺激素釋放激素長方案和拮抗劑方案促排卵凍融胚胎移植周期結(jié)局的比較

姜薇，倪丹玉，李欣，盧瑩

隨著不孕人群比例的增加和國家二孩政策、三孩政策的放開，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）越來越受到關(guān)注， 控制性超促排卵 （controlled ovarian hyperstimulation，COH）是其中的重要步驟，如何為患者制定安全有效的促排卵方案是每個臨床醫(yī)生的關(guān)注重點。目前，臨床常用的COH方案包括促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）激動劑長方案和GnRH拮抗劑方案，2種方案都能有效防止早發(fā)性黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）峰[1]。凍融胚胎移植（frozen-thawed embryotransfer，F(xiàn)ET）可減少超生理水平激素對子宮內(nèi)膜容受性的影響，降低卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的發(fā)生風(fēng)險，因此得到越來越廣泛地應(yīng)用[2-3]。本研究旨在回顧性比較GnRH激動劑長方案和GnRH拮抗劑方案在FET周期中的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局，為COH方案的選擇提供更多的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組采用回顧性研究，收集2016年1月—2020年8月在南京市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心行FET的10 743個周期，其中GnRH激動劑長方案組2 439個周期，GnRH拮抗劑方案組8 304個周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①用GnRH激動劑長方案或GnRH拮抗劑方案促排卵；②有凍存胚胎且進(jìn)行FET。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮畸形，宮腔粘連；②夫妻雙方任意一方染色體異常或行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（preimplantation genetic testing，PGT）；③供卵或冷凍卵子周期。

1.2 促排卵方案

1.2.1 GnRH激動劑長方案包括黃體期長方案和卵泡期長方案。①黃體期長方案：從月經(jīng)周期的第21～24天（黃體中期）開始皮下注射醋酸曲普瑞林0.05～0.10 mg/d，共2周，B超及性激素水平確認(rèn)達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即LH＜5 U/L、卵泡刺激素（follicle stimulation hormone，F(xiàn)SH）＜5 U/L，雌二醇（estradiol，E2）＜40 pg/mL（1 pg/mL=3.66 pmol/L），卵泡直徑＜5 mm，開始予促性腺激素（gonadotrophin，Gn）促排卵，根據(jù)卵泡生長情況及血清性激素水平調(diào)整Gn劑量。②卵泡期長方案：從月經(jīng)第2～3天開始肌內(nèi)注射醋酸曲普瑞林3.75 mg/d，28 d后如達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，開始予Gn促排卵，根據(jù)卵泡生長情況及血清激素水平調(diào)整Gn劑量。2種方案均于2枚卵泡直徑達(dá)18 mm或3枚卵泡直徑達(dá)17 mm時，肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）5 000～10 000 U扳機(jī)，36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.2.2 GnRH拮抗劑方案均為拮抗劑靈活方案，從月經(jīng)周期第3天起給予Gn促排卵，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量、血清激素水平等綜合決定Gn啟動劑量，5 d后根據(jù)卵泡生長情況和血清激素水平調(diào)整Gn劑量。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑≥14 mm或E2水平＞600 pg/mL或LH水平＞10 U/L時添加GnRH拮抗劑（思則凱）直至扳機(jī)日，當(dāng)2枚卵泡直徑達(dá)18 mm或3枚卵泡直徑達(dá)17 mm時肌內(nèi)注射hCG 5 000 U或10 000 U扳機(jī)，扳機(jī)后36 h在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

1.2.3 FET內(nèi)膜準(zhǔn)備內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然周期、促排卵周期和人工周期。自然周期和促排卵周期需要連續(xù)監(jiān)測患者卵泡發(fā)育情況，由于卵泡發(fā)育排出的不確定性，取消周期的可能性較大。人工周期給藥方便，周期取消率低，因此約有80%的患者采用此方案準(zhǔn)備內(nèi)膜。自月經(jīng)第2天起口服戊酸雌二醇4 mg/d，并定期行陰道超聲監(jiān)測內(nèi)膜生長情況調(diào)整用藥，當(dāng)內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm時，給予黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，擇期移植胚胎，根據(jù)患者的年齡、胚胎質(zhì)量、是否有子宮發(fā)育異常、是否為瘢痕子宮及個人意愿決定移植1枚或2枚胚胎。

1.3 觀察指標(biāo)①2組患者一般資料；②2組患者促排卵情況及FET周期妊娠結(jié)局；③新生兒結(jié)局：將活產(chǎn)新生兒分為單胎活產(chǎn)和雙胎活產(chǎn)亞組，排除雙胎中1胎活產(chǎn)、1胎死產(chǎn)的周期，共納入單胎活產(chǎn)周期3 998個（新生兒3 998例），雙胎活產(chǎn)周期1 538個（新生兒3 076例）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本均數(shù)的t檢驗；不符合正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；定性資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過二元Logistic回歸排除影響新生兒結(jié)局的混雜因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較2組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)FSH、不孕時間、不孕類型和產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2 組患者促排卵情況比較2組患者的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、移植胚胎數(shù)和移植胚胎類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。GnRH激動劑長方案組的Gn使用總量、Gn使用時間、hCG日E2、獲卵數(shù)和OHSS發(fā)生率高于GnRH拮抗劑方案組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者促排卵情況比較

2.3 2 組患者FET周期妊娠結(jié)局比較2組患者FET周期的胚胎種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率、分娩方式、單胎活產(chǎn)率和雙胎活產(chǎn)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。其中單胎活產(chǎn)周期納入了移植1枚胚胎的活產(chǎn)周期、移植2枚胚胎只有1枚胚胎成功種植并最終獲得活產(chǎn)的周期和移植2枚胚胎且均著床成功（即有2個孕囊）但在孕早期（＜12周）自然減胎1個孕囊的活產(chǎn)周期。

表3 2組患者FET周期妊娠結(jié)局比較 [%（n/n）]

2.4 2 組患者FET周期單胎妊娠新生兒結(jié)局比較2組單胎妊娠活產(chǎn)周期的新生兒分娩方式、性別、分娩孕周、出生體質(zhì)量、小于胎齡兒（small for gestational age，SGA） 和 大 于 胎 齡 兒（large for gestational age，LGA）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。排除影響分娩孕周和出生體質(zhì)量的混雜因素后，以GnRH拮抗劑方案為參照組，Logistic回歸分析顯示，GnRH激動劑長方案組的單胎妊娠新生兒結(jié)局相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 2組患者FET周期單胎妊娠新生兒結(jié)局比較 （例）

表5 不同COH方案對FET周期單胎妊娠新生兒結(jié)局影響的二元Logistic回歸分析

2.5 2組患者FET周期雙胎妊娠新生兒結(jié)局比較2組FET周期雙胎妊娠新生兒的分娩方式、性別、分娩孕周、出生體質(zhì)量、SGA和LGA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。排除影響分娩孕周和出生體質(zhì)量的混雜因素后，以GnRH拮抗劑方案為參照組，Logistic回歸分析顯示，不同COH方案的雙胎妊娠新生兒結(jié)局相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表6 2組患者FET周期雙胎妊娠新生兒結(jié)局比較 （例）

表7 不同COH方案對FET周期雙胎妊娠新生兒結(jié)局影響的二元Logistic回歸分析

3 討論

近年來，隨著胚胎冷凍技術(shù)不斷進(jìn)步，F(xiàn)ET周期的數(shù)量穩(wěn)步增加。FET可以顯著降低OHSS的風(fēng)險，避免COH過程中超生理水平激素對子宮內(nèi)膜容受性的影響，還為需要行PGT的患者提供了胚胎活檢的機(jī)會[4]。越來越多的研究表明，F(xiàn)ET的妊娠率可以達(dá)到甚至超過新鮮胚胎移植的妊娠率，此外，與新鮮胚胎移植相比，F(xiàn)ET在圍生期結(jié)局方面也有一定的優(yōu)勢，可以減少低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率[5-6]。

經(jīng)典的GnRH激動劑長方案通過耗竭垂體的LH使垂體脫敏，LH在COH過程中一直處于穩(wěn)定的低水平狀態(tài)，而GnRH拮抗劑方案則是競爭性阻斷垂體受體，因此更加靈活、可控，在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究顯示GnRH激動劑長方案組的hCG日E2水平明顯增高，獲卵數(shù)明顯增加，但Gn使用時間明顯延長，Gn使用總量明顯增加，與既往研究結(jié)果[7]一致。這是因為GnRH激動劑長方案的LH水平較低，使卵泡發(fā)育的同步性更好，因此hCG的E2水平增加，獲卵更多，同時發(fā)生OHSS的風(fēng)險也明顯增加。而GnRH拮抗劑方案不進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，卵泡刺激的閾值更低，縮短了促排卵時間，減少了Gn總用量，從而降低治療費用，顯著提高患者的依從性[8]。

有些研究比較了這2種COH方案的新鮮胚胎移植周期的妊娠結(jié)局，在不同的人群中得到的結(jié)論并不一致。Lambalk等[9]的Meta分析表明，在一般人群中GnRH拮抗劑方案的持續(xù)妊娠率低于GnRH激動劑長方案組，而在多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）患者中則無明顯差異。最近國內(nèi)的一項研究也表明，在PCOS患者中這2種促排卵方案的首次移植臨床妊娠結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但該研究的首次移植周期并未區(qū)分新鮮胚胎移植和冷凍胚胎移植[10]。Xia等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在新鮮胚胎移植周期中，GnRH拮抗劑方案組的臨床妊娠率明顯低于GnRH激動劑長方案組，但在FET周期中2種促排卵方案的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究證實，GnRH拮抗劑可以通過誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡降低子宮內(nèi)膜的容受性[12]。而超生理水平的激素同樣也會影響子宮內(nèi)膜容受性，這種影響在E2水平更高的長方案患者中更顯著[13]。因此，在新鮮胚胎移植中，不同研究的差異性結(jié)論可能是因為GnRH拮抗劑和E2水平的差異造成。

本研究僅納入了FET周期，排除了新鮮胚胎移植周期中不利因素對子宮內(nèi)膜容受性的影響[12]，結(jié)果顯示2組患者的臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率和活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究還顯示，2種促排卵方案的新生兒結(jié)局相似。目前，關(guān)于2種促排卵方案在FET周期中新生兒結(jié)局的研究仍較少。2019年Tomás等[14]的一項隨機(jī)對照研究納入了102例單胎活產(chǎn)的FET周期，結(jié)果顯示COH方案不影響新生兒結(jié)局。2020年Liang等[15]分析了子宮內(nèi)膜異位癥患者采用不同的COH方案的新生兒結(jié)局，也表明COH方案不影響新生兒結(jié)局。本研究結(jié)論與之一致，證實了GnRH拮抗劑方案的安全性。

綜上所述，GnRH激動劑長方案較GnRH拮抗劑方案的獲卵數(shù)明顯增加，但OHSS的風(fēng)險也明顯增高，而拮抗劑方案可以明顯縮短治療時間和Gn用量，F(xiàn)ET周期中2種COH方案的妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局相似。因此，促排卵方案的選擇更需關(guān)注獲卵數(shù)和OHSS風(fēng)險的平衡。但本研究存在一定的局限性，缺少產(chǎn)科并發(fā)癥和出生缺陷的相關(guān)數(shù)據(jù)，尚需多中心、前瞻性的研究進(jìn)一步探討。