感染泌尿道的肺炎克雷伯菌耐藥性及感染耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的危險(xiǎn)因素分析 *

張寧1，李曉丹，周冠興，韋珍妮

(1. 廣東省湛江市第四人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東 湛江 524000；2. 廣東省遂溪縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 遂溪 524300)

泌尿道感染的發(fā)病率在感染性疾病中排列第二，僅次于呼吸道感染，而且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，KP)在泌尿道分離的病原菌中排列第二，僅次于大腸埃希菌，并且KP的耐藥形勢(shì)呈逐年嚴(yán)峻趨勢(shì)，特別是耐亞胺培南KP(imipenem-resistant klebsiella pneumoniae，IRKP)的檢出率逐年增高，從而為泌尿道感染的醫(yī)治帶來(lái)很大難題[2-3]。掌握病原菌在泌尿道感染中的耐藥特點(diǎn)及感染IRKP危險(xiǎn)因素是有效控制泌尿道感染的重要措施[4]，然而病原菌的耐藥特點(diǎn)和感染危險(xiǎn)因素可因地區(qū)、性別、醫(yī)院、科室、氣候、抗生素使用習(xí)慣等諸多不同而出現(xiàn)地區(qū)差異性[5-6]。目前，關(guān)于KP在泌尿道感染中的耐藥形勢(shì)及感染IRKP危險(xiǎn)因素在粵西地區(qū)暫未見(jiàn)報(bào)道，本研究擬分析泌尿道感染病原菌KP的耐藥形勢(shì)，探討泌尿道感染IRKP的危險(xiǎn)因素，從而為泌尿道感染的診治和控制KP引起泌尿道感染等提供新依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源 在2019年7月—2021年10月期間收集356株來(lái)源于尿液標(biāo)本的非重復(fù)KP，其中212株KP來(lái)源于遂溪縣人民醫(yī)院，144株KP來(lái)源于湛江市第四人民醫(yī)院。

1.2KP的鑒定及藥物敏感性 試驗(yàn)?zāi)蛞簶?biāo)本采集依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。采用全自動(dòng)微生物分析儀(PHOENIX100，美國(guó)BD)鑒定KP和進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)KP對(duì)亞胺培南是否敏感把菌株分為IRKP組和亞胺培南敏感KP(imipenem-sensitive klebsiella pneumoniae，ISKP)組。

1.3泌尿道感染IRKP危險(xiǎn)因素分析 統(tǒng)計(jì)泌尿道感染IRKP的危險(xiǎn)因素(性別、年齡>60歲、入住ICU≥7 d、住院時(shí)間≥30 d、使用碳青霉烯類(lèi)抗生素≥7 d、使用抗菌藥物≥14 d、使用抗菌藥物≥2種、糖尿病、腎臟疾病、留置導(dǎo)尿管≥7 d、低蛋白血癥、入院APACHE Ⅱ評(píng)分>20分、血液透析、合并其他細(xì)菌感染)，先進(jìn)行單因素分析，再以感染IRKP為因變量進(jìn)行多因素分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 24.0。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)分析相關(guān)數(shù)據(jù)和進(jìn)行感染IRKP危險(xiǎn)因素的單因素分析(當(dāng)P<0.05時(shí)納入多因素Logistic回歸分析)，采用多因素Logistic回歸分析感染IRKP的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果 IRKP和ISKP的構(gòu)成比分別為14.33%(51株)和85.67%(305株)。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南在IRKP組的耐藥率明顯高于ISKP組(P<0.01)。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1 。

表1 藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

2.2感染IRKP危險(xiǎn)因素的單因素分析 入住ICU≥7 d、住院時(shí)間≥30 d、使用碳青霉烯類(lèi)抗生素≥7 d、留置導(dǎo)尿管≥7 d、入院APACHEⅡ評(píng)分>20分均符合多因素Logistic回歸分析的納入條件(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 感染IRKP危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3感染IRKP危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果 入住ICU≥7 d、住院時(shí)間≥30 d、使用碳青霉烯類(lèi)抗生素≥7 d、留置導(dǎo)尿管≥7 d、入院APACHE Ⅱ評(píng)分>20分是發(fā)生IRKP的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 感染IRKP危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3 討論

近年來(lái)，KP對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素的耐藥率呈上升趨勢(shì)[8]。本研究IRKP的構(gòu)成比為14.33%，略高于2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的11.8%[9]，而低于來(lái)源于中山大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診的19.7%[10]，這可能與各地區(qū)患者病情、生活習(xí)慣、醫(yī)護(hù)人員用藥習(xí)慣、醫(yī)療條件等存在差異，從而導(dǎo)致各地區(qū)KP耐藥性與地區(qū)差異性有關(guān)，因此應(yīng)對(duì)各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院的KP進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)當(dāng)?shù)氐目股厥褂肹5]。耐藥率<30%的抗生素才可以經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)使用[11]，而本研究中的環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南的耐藥率均在30%以上，提示經(jīng)驗(yàn)用上述藥物時(shí)要慎重，并且在臨床工作中應(yīng)依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行使用上述藥物，從而避免抗生素選擇壓力過(guò)大，進(jìn)而增加KP耐藥株的產(chǎn)生和播散。KP對(duì)阿米卡星的耐藥率最低(9.83%)，提示治療KP感染時(shí)可首選氨基糖苷類(lèi)抗生素，但應(yīng)注意耳毒性等不良反應(yīng)[12]。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、慶大霉素、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南在IRKP組的耐藥率明顯高于ISKP組，提示IRKP的耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻，這可能與IRKP常同時(shí)攜帶多種耐藥基因有關(guān)[13]。

使用抗菌藥物≥14 d與泌尿道感染IRKP關(guān)系密切，推測(cè)其機(jī)制可能如下：抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物選擇壓力過(guò)大，進(jìn)而增加耐碳青酶烯類(lèi)抗生素耐藥基因的產(chǎn)生，這與劉潔等[14]得出的結(jié)論類(lèi)似。入住ICU≥7 d是泌尿道感染IRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能如下：IRKP常在ICU 環(huán)境中長(zhǎng)期存活，同時(shí)ICU患者的免疫力常低下和病情危重，并且留置尿管等侵入性操作多，長(zhǎng)時(shí)間聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素比較常見(jiàn)，因此入住ICU 時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生IRKP定值泌尿道或IRKP感染泌尿道的概率也就越高[15-16]。醫(yī)院是IRKP等病原微生物寄留最常見(jiàn)的場(chǎng)所，而IRKP的繁殖及播散能力極強(qiáng)，很容易通過(guò)家屬探視及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳播，因此住院時(shí)間越長(zhǎng)，接觸到IRKP和發(fā)生IRKP感染泌尿道的概率就越高[14，17]，這可能是住院時(shí)間≥30 d是泌尿道感染IRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因。使用碳青霉烯類(lèi)抗生素≥7 d也是泌尿道感染IRKP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能如下：如果使用碳青霉烯類(lèi)抗生素時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，除了可在短時(shí)間內(nèi)殺滅ISKP，還會(huì)誘導(dǎo)KP碳青霉烯酶(klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC)基因等耐藥基因產(chǎn)生，從而使IRKP大量繁殖，進(jìn)而為IRKP感染患者泌尿道創(chuàng)造條件[18]。留置導(dǎo)尿管≥7 d之所以是IRKP感染泌尿道的危險(xiǎn)因素，可能是因?yàn)榱糁脤?dǎo)尿管的時(shí)間越長(zhǎng)，病原微生物定值的概率和逆向感染泌尿道的風(fēng)險(xiǎn)就越大，再加上留置導(dǎo)尿管可使泌尿道組織水腫、充血，這也可增加IRKP感染泌尿道的風(fēng)險(xiǎn)[14]，其他地區(qū)也有類(lèi)似的報(bào)道[19]。入院APACHEⅡ評(píng)分越高，說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重，因此使用碳青酶烯類(lèi)抗生素等高級(jí)抗生素和接受留置導(dǎo)尿管等侵襲性操作的概率也越高，從而使IRKP容易感染患者泌尿道或使原來(lái)感染患者泌尿道的KP獲得耐碳青酶烯類(lèi)抗生素基因，這可能是入院APACHEⅡ評(píng)分>20分也是IRKP感染泌尿道獨(dú)立危險(xiǎn)因素的原因[16]。

綜上所述，感染泌尿道KP的耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻，特別是IRKP，而且IRKP感染泌尿道的危險(xiǎn)因素眾多，其中危險(xiǎn)因素入住ICU≥7 d、住院時(shí)間≥30 d、使用碳青霉烯類(lèi)抗生素≥7 d、留置導(dǎo)尿管≥7 d、入院APACHEⅡ評(píng)分>20分均是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。