恩替卡韋與替諾福韋酯治療高病毒載量慢性乙型肝炎患者的效果分析

周琿堃，江建寧，蘇明華，王榮明，胡伯斌，鄧德麗，韋慧蘭，梁先帥，何文明，郭榮晟

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科，教育部區(qū)域性高發(fā)腫瘤早期防治研究重點實驗室，南寧 530021

目前，我國仍有大量未接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎(CHB)患者，為了實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出“2030年消除病毒性肝炎”的目標，我國2019版CHB指南[1]在舊版指南[2]基礎上擴大了抗病毒治療的適應證：一般人群患者ALT不再要求一定>2倍正常值上限(ULN)，甚至ALT正常的患者如有肝硬化或者肝癌家族史也無需肝穿刺，可以直接抗病毒治療，而HBV DNA的載量也不再限定HBeAg陽性的患者需>105拷貝/ml，HBeAg陰性的患者需>104拷貝/mL方可抗病毒治療；如果年齡>30歲、有肝硬化或者肝癌家族史或肝穿刺提示肝組織學有明顯的炎癥或纖維化也建議抗病毒治療。根據(jù)筆者長期抗病毒治療臨床實踐和隊列觀察，中低病毒載量(基線HBV DNA≤6 lg拷貝/mL)的患者無論ALT水平、HBeAg狀態(tài)，采用一線核苷(酸)類似物(NUC)抗病毒治療48周，大多數(shù)患者能獲得完全病毒學應答(治療48周后HBV DNA<100 拷貝/mL)。然而對于高病毒載量(基線HBV DNA>6 lg拷貝/mL)的患者，尤其是基線ALT正常的患者接受一線藥物治療48周的療效如何？會不會產(chǎn)生應答不佳(治療48周后HBV DNA≥100 拷貝/mL)或耐藥風險？如果發(fā)生應答不佳如何解決？另外，年齡≤30歲的患者比年齡>30歲的患者抗病毒治療的效果差嗎？目前此類研究報道仍較少，本研究在長期NUC抗病毒治療隊列基礎上，聚焦這些問題，探討高病毒載量CHB初治患者一線藥物治療48周后病毒學應答以及應答不佳患者的處理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象 所有研究對象均來自2016年6月—2021年7月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染性疾病科全程管理隨訪隊列。納入標準：(1)HBsAg和/或HBV DNA陽性6個月以上；(2)初治使用一線藥物恩替卡韋(ETV)/替諾福韋酯(TDF)滿48周的CHB患者；(3)治療基線HBV DNA>6 lg拷貝/mL；(4)治療48周接受HBV DNA檢測。檢測下限分別為500 拷貝/mL和100 拷貝/mL。排除標準：(1)NUC經(jīng)治患者；(2)合并 HCV、HDV、HIV 等其他病原體感染；(3)合并藥物性肝損傷、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系統(tǒng)性疾病累及肝臟等；(4)使用過免疫抑制劑者；(5)曾用干擾素者；(6)排除治療前出現(xiàn)肝硬化或者肝癌患者；(7)排除隨訪期間依從性不佳患者。

1.2 研究方法 患者于基線和治療后每12周檢測血清 HBV DNA(檢測下限500拷貝/mL)、HBV血清學標志物、肝功能，治療48周檢測患者血清HBV DNA(檢測下限為100拷貝/mL)。HBV DNA定量檢測試劑(檢測下限為500拷貝/mL)由湖南圣湘公司提供；HBV DNA高敏檢測試劑(檢測下限為100拷貝/mL)由上海羅氏公司提供；HBV血清學標志物檢測試劑由上海新波生物技術有限公司提供；生物化學儀器為日本日立公司7600型全自動生物化學分析儀，試劑由上海執(zhí)誠物科技股份有限公司提供。以上檢測均由廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗中心完成。

2 結果

2.1 一般資料 共納入165例患者，其中男72例，女93例，平均(35.1±7.4)歲；基線ALT在36～142.5 U/L，其中基線ALT正常者(ALT≤1×ULN)45例(27.3%)，ALT異常者(ALT>1×ULN)者120例(72.7%)；基線HBV DNA為6.98～8.11 lg拷貝/mL；基線HBeAg陽性125例(75.8%)。根據(jù)治療藥物分為ETV組(n=86)和TDF組(n=79)，兩組患者一般資料見表 1。

表1 165例患者一般資料

2.2 治療48周HBV DNA<100拷貝/mL應答的logistic回歸分析 將可能影響CHB患者病毒學應答的因素：藥物(ETV/TDF)、性別、年齡(以30歲為界限)、基線 HBV DNA、基線ALT、HBeAg狀態(tài)進行單因素logistic回歸分析，在α=0.05的水平上篩選出年齡、性別、基線 HBV DNA、基線ALT、基線HBeAg均具有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)；進一步多因素回歸分析顯示，性別、基線 HBV DNA、基線ALT、基線HBeAg是獲得完全病毒學應答的影響因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 165例患者一線藥物治療48周后HBV DNA<100 拷貝/mL的logistic回歸分析

2.3 亞組分層分析 接受一線NUC治療48周后患者獲得HBV DNA<500 拷貝/mL病毒學應答率是85.5%(141/165)，獲得完全病毒學應答率是66.1%(109/165)。ALT異常、年齡≤30歲、女性、基線HBV DNA載量低、HBeAg陰性的患者更容易獲得完全病毒學應答(P值均<0.05)；TDF治療和ETV治療的完全病毒學應答率(69.6% vs 62.8%)，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 165例CHB患者48周治療病毒學應答結果亞組分析

2.4 ALT正常、異常亞組中藥物、年齡分層分析 ALT正常組48周HBV DNA<500 拷貝/mL應答率和<100 拷貝/mL應答率，TDF組和ETV組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；在 ALT異常組，TDF組 HBV DNA <500 拷貝/mL的應答率高于ETV組(P<0.05)，HBV DNA<100拷貝/mL的應答率與ETV組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；無論是ALT水平正常與否，年齡≤30歲與>30歲組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 165例患者ALT正常、異常亞組中藥物、年齡分層分析

2.5 治療48周未獲得完全病毒學應答的56例患者結局 剔除后續(xù)失訪6例，后續(xù)治療未滿24周4例。后續(xù)治療滿24周的46例患者，平均HBV DNA載量3.4 lg拷貝/ml，其中維持原方案治療24周獲得完全病毒學應答率為75.8%(25/33)，患者平均HBV DNA載量3.0 lg拷貝/ml；改變方案(轉(zhuǎn)換或加用與原方案沒有交叉耐藥位點的NUC一線藥物)治療24周獲得完全病毒學應答率為61.5%(8/13)，患者平均HBV DNA載量3.9 lg拷貝/ml。后續(xù)治療滿48周的42例患者，維持原方案治療48周獲得完全病毒學應答率為87.9%(29/33)，改變方案治療48周獲得完全病毒學應答率為100%(9/9)。

3 討論

本研究結果顯示，接受一線NUC治療48周后患者獲得HBV DNA<500 拷貝/mL病毒學應答率是85.5%，獲得HBV DNA<100拷貝/mL完全病毒學應答率66.1%，仍然有33.9%的患者血清HBV DNA≥100 拷貝/mL，這表明部分高病毒載量CHB患者抗病毒治療一年后出現(xiàn)病毒學應答不佳，因此，為了抗病毒治療取得更好的長期療效，患者至少在48周治療后應用高敏試劑檢測HBV DNA，及早發(fā)現(xiàn)處理病毒學應答不佳。

CHB患者獲得完全病毒學應答的因素是多方面的。本研究顯示，HBeAg陰性或HBV DNA病毒載量在6～7 lg拷貝/mL的患者48周后獲得完全病毒學應答率高于HBeAg陽性或HBV DNA在7 lg 拷貝/mL以上的患者(92.5%vs 57.6%，80.5%vs 61.3%)，與Choi等[3]研究相似，HBeAg陽性患者治療48周病毒學應答率低于HBeAg陰性患者(76.5%vs 97%)，這表明基線HBV DNA載量高或HBeAg陽性的患者接受治療后清除HBV DNA獲得完全病毒學應答需要更長時間；ALT異常組患者的療效高于ALT正常組(70.8%vs 53.3%)，ALT升高的患者往往肝組織存在活動性炎癥和機體免疫反應而對抗病毒藥物敏感[1,4]。因此，新版指南[1]建議只要ALT異常無需達到2×ULN的患者即可啟動抗病毒治療。Wang等[5]提出雌激素通過雌激素受體α可以通過抑制肝細胞核因子4α與病毒增強子 I 的結合抑制HBV DNA復制，本研究也表明女性HBV DNA<100 拷貝/mL的應答率(73.1%)高于男性(56.9%)。

2015年和2019年版指南[1-2]均強調(diào)年齡>30歲有肝硬化或者肝癌家族史建議抗病毒治療,可能考慮多數(shù)ALT正?；颊咴?0歲以前處于免疫耐受狀態(tài)，抗病毒療效不佳，30歲以后多數(shù)患者已轉(zhuǎn)入免疫清除期，是抗病毒治療的時機[6]，但紀林秀等[7]研究顯示年齡<30歲的患者89.1%(293/329)有顯著的肝臟炎癥壞死。本研究顯示無論ALT水平正常與否，年齡≤30歲的患者病毒學應答率與>30歲患者無統(tǒng)計學差異。Chang等[8]報道，對ALT水平正常HBeAg陽性的高病毒載量患者抗病毒治療能顯著降低患者發(fā)生肝細胞癌或肝硬化的風險(P值均<0.05)，因此，對于ALT正常的患者是否等待30歲以后再進行抗病毒治療，值得進一步擴大樣本驗證。另外，對于ETV與TDF療效比較一直有不同觀點，Gao等[9]研究表明TDF在HBeAg陽性的高病毒載量患者中病毒學應答率高于ETV(51% vs 28%，P<0.000 1)，Wu等[10]研究表明無論HBeAg是否陽性，在高病毒載量患者中ETV與TDF療效沒有顯著差異(P值均>0.05)，本研究結果顯示，ALT正?；颊逿DF治療組HBV DNA<500 拷貝/mL及HBV DNA<100 拷貝/mL的應答率均有高于ETV治療組的趨勢，但沒有統(tǒng)計學差異(P值均>0.05)；ALT異常患者TDF治療組HBV DNA<500 拷貝/mL的應答率高于ETV治療組(P<0.05)，HBV DNA<100拷貝/mL應答率也有高于ETV組的趨勢，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可能與樣本量不足有關。

本研究高病毒載量患者48周一線NUC治療后仍有33.9%未能獲得完全病毒學應答，但換用或加用與原方案沒有交叉耐藥位點的NUC一線藥物繼續(xù)治療48周均可獲得完全病毒學應答(100%)，提示合理的治療方案能夠減少高病毒載量CHB患者發(fā)生耐藥的風險。

綜上所述，年齡>30歲患者無論病毒載量高低、ALT是否正常，應及早抗病毒治療，尤其是有肝硬化或者肝細胞癌家族史患者；年齡≤30歲且ALT正常的高病毒載量患者，在患者知情同意后也可以考慮啟動抗病毒治療。對于治療48周應答不佳的患者應及時轉(zhuǎn)換或加用與原方案沒有交叉耐藥位點的NUC一線藥物。

本研究僅僅觀察2年的療效，樣本量仍存在不足，后期應擴大樣本延長觀察時間以進一步驗證。

倫理學聲明：本研究方案于2019年3月6日經(jīng)由廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，批號：2019-KY-國基-193。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：周琿堃參與設計，實施研究，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，文章撰寫；蘇明華給與指導和支持；鄧德麗、韋慧蘭、梁先帥、王榮明、胡伯斌、何文明、郭榮晟負責患者隨訪，數(shù)據(jù)采集及分析；江建寧負責研究設計，數(shù)據(jù)分析，審閱和修改文章。