經(jīng)皮輔助關(guān)節(jié)囊微創(chuàng)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

朱樂(lè)銀, 顧英駿, 朱成棟, 喬高山, 胡天勝

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬儀征市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 儀征 211400)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)疾病最成熟有效的技術(shù)之一[1]。隨著科技的發(fā)展及患者治療期望值越來(lái)越高，THA逐漸向微創(chuàng)領(lǐng)域推進(jìn)。經(jīng)皮輔助關(guān)節(jié)囊微創(chuàng)(supercapsalar percutaneously assisted total hip，SuperPATH)入路THA是經(jīng)臀小肌和梨狀肌間隙，不切斷髖部外旋肌群，保留髖關(guān)節(jié)囊的微創(chuàng)術(shù)式。有學(xué)者[2]認(rèn)為SuperPATH入路是常規(guī)后外側(cè)入路改進(jìn)而來(lái)，掌握常規(guī)手術(shù)技巧的情況下，學(xué)習(xí)曲線短，易于掌握；也有學(xué)者[3]認(rèn)為該入路與常規(guī)后外側(cè)入路有明顯的差異，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，不易掌握。2015年10月至2017年10月，我科采用SuperPATH入路THA術(shù)治療102例髖關(guān)節(jié)疾病患者，現(xiàn)比較分析前后手術(shù)病例的相關(guān)指標(biāo)，探討該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選擇術(shù)前評(píng)估能耐受手術(shù)，體重指數(shù)<35 kg/m2，術(shù)前CT示髖臼無(wú)缺損，股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頸骨折Garden Ⅳ型需行髖關(guān)節(jié)置換，未有髖關(guān)節(jié)置換史，能完成定期隨訪的102例髖關(guān)節(jié)疾病患者，其中男36例，女66例，年齡為43～82歲；股骨頭壞死37例，股骨頸骨折58例，骨性關(guān)節(jié)炎7例。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 術(shù)前評(píng)估有手術(shù)禁忌；② 體重指數(shù)≥35 kg/m2；③ 術(shù)前不能獨(dú)自行走；④ 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；⑤ 關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬者；⑥ 髖關(guān)節(jié)需要翻修者；⑦ 術(shù)前全身或髖部有感染者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 使用材料 髖關(guān)節(jié)假體均選用美國(guó)瑞特醫(yī)療技術(shù)公司生產(chǎn)提供的組配式假體，手術(shù)由同一主刀醫(yī)生完成，同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)管理及隨訪。

1.2 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，行硬膜外麻醉。從大轉(zhuǎn)子尖端沿股骨軸線向近端切開(kāi)，長(zhǎng)6～8 cm。順臀大肌纖維方向鈍性分離，自臀小肌和梨狀肌間隙進(jìn)入處理股骨側(cè)。順次股骨擴(kuò)髓，安裝假體柄，截?cái)喙晒穷i取出股骨頭。選取經(jīng)皮穿刺通道，保留套管進(jìn)行直視下髖臼打磨，植入髖臼假體，安裝組配式股骨頸、股骨頭假體，助手幫助下精確復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。沖洗后修復(fù)上關(guān)節(jié)囊，縫合切口，不放置引流管。

1.3 圍術(shù)期處理

術(shù)前半小時(shí)使用抗生素，術(shù)后連續(xù)使用48 h。術(shù)前12 h開(kāi)始口服艾瑞昔布。術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后無(wú)須特殊體位，患者清醒后囑其主動(dòng)活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)，術(shù)后6 h后根據(jù)患者情況在康復(fù)師幫助下扶助行器下地。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥及臼杯前傾角、臼杯外展角、術(shù)后24 h疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分及術(shù)后第7天髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

102例患者均獲得隨訪，時(shí)間6～25個(gè)月。手術(shù)切口長(zhǎng)度為(6.70±0.69)cm，手術(shù)時(shí)間為(77.75±15.29)min，術(shù)中出血量為(283.82±135.73)mL，首次下地時(shí)間為(1.61±1.05)d，住院時(shí)間為(8.59±2.68)d，臼杯前傾角為(14.86±1.58)°，臼杯外展角為(44.15±2.13)°，術(shù)后24 h VAS評(píng)分為(2.68±0.46)分，術(shù)后第7天Harris評(píng)分為(71.76±5.34)分。發(fā)生假體脫位1例、假體周?chē)钦?例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%，無(wú)深靜脈血栓、雙下肢不等長(zhǎng)、切口或假體感染、假體松動(dòng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 學(xué)習(xí)期與穩(wěn)定期患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)SuperPATH-THA 手術(shù)例數(shù)與相關(guān)指標(biāo)的比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間在完成36例手術(shù)后其波動(dòng)幅度減小，趨于穩(wěn)定，見(jiàn)圖1。因此以36例為界，分為學(xué)習(xí)期(36髖)和穩(wěn)定期(66髖)。SuperPATH-THA穩(wěn)定期的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間均明顯小于學(xué)習(xí)期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；學(xué)習(xí)期和穩(wěn)定期手術(shù)切口長(zhǎng)度無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。學(xué)習(xí)期和穩(wěn)定期臼杯前傾角、臼杯外展角、術(shù)后24 h VAS評(píng)分及術(shù)后第7天髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表2。學(xué)習(xí)期術(shù)中并發(fā)癥2例，其中假體脫位1例，假體周?chē)钦?例，穩(wěn)定期無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。

圖1 手術(shù)病例數(shù)與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的關(guān)系

表1 學(xué)習(xí)期和穩(wěn)定期患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

表2 學(xué)習(xí)期和穩(wěn)定期患者術(shù)后情況比較

3 討論

隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被國(guó)家衛(wèi)生健康委列為加速康復(fù)外科骨科試點(diǎn)手術(shù)之一。髖關(guān)節(jié)置換的加速康復(fù)計(jì)劃要求減少患者的創(chuàng)傷，早期下床活動(dòng),更好地維護(hù)肌肉功能，手術(shù)微創(chuàng)化是重要環(huán)節(jié)。對(duì)傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路、操作方法和手術(shù)工具進(jìn)行改進(jìn),能夠在較小的切口內(nèi)完成髖關(guān)節(jié)置換,最大限度地減少術(shù)中肌肉軟組織的損傷和手術(shù)應(yīng)激是加速康復(fù)外科發(fā)展的方向。SuperPATH-THA從臀小肌與梨狀肌間隙進(jìn)入，未切斷髖部外旋肌群，保留髖關(guān)節(jié)周?chē)M織，借助微創(chuàng)器械植入組配式假體，可實(shí)現(xiàn)早期快速康復(fù)[4]。與常規(guī)后側(cè)入路相比，SuperPATH入路具有以下優(yōu)勢(shì)：① 切口平均長(zhǎng)度明顯縮短；② 未切斷髖部外旋肌群，原位處理股骨側(cè)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，不易脫位[5]；③ 手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，體位無(wú)須特殊限制，術(shù)后恢復(fù)快。

然而，SuperPATH-THA也存在一定的局限性： ① SuperPATH 入路不脫位髖關(guān)節(jié)原位處理股骨側(cè)，置入股骨假體，無(wú)小轉(zhuǎn)子參考，股骨假體前傾的判斷存在一定困難。② 由于術(shù)野限制，髖臼打磨深度、范圍觀察困難。③ 由于股骨的遮擋，髖臼假體置入錯(cuò)位率較高，髖臼假體位置的判斷困難[6]。Rasuli等[7]報(bào)道SuperPATH入路學(xué)習(xí)曲線稍偏長(zhǎng)，在行 50例患者手術(shù)后仍未達(dá)穩(wěn)定期。本研究對(duì)同一術(shù)者完成的100例以上連續(xù)性SuperPATH-THA 病例進(jìn)行分析，可以作為學(xué)習(xí)曲線的基準(zhǔn)的研究。對(duì)102例SuperPATH-THA病例的臨床資料分析后發(fā)現(xiàn)，依靠固定團(tuán)隊(duì)的配合，在完成 36例手術(shù)后，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次下地時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少。我們認(rèn)為SuperPATH-THA的學(xué)習(xí)曲線至少應(yīng)完成36例手術(shù)。SuperPATH-THA沿用多數(shù)臨床醫(yī)師熟悉的后外側(cè)小切口，降低了學(xué)習(xí)曲線的難度，易于掌握，而且必要時(shí)可以隨時(shí)延長(zhǎng)切口使之轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低。SuperPATH-THA學(xué)習(xí)難度主要在于PATH入路(經(jīng)皮輔助通道處理髖臼側(cè)技術(shù))和SuperCap入路(原位處理股骨側(cè)技術(shù))操作方法陌生，且與專(zhuān)業(yè)器械使用、手術(shù)入路、手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)。在熟練掌握后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，能夠更快地掌握SuperPATH-THA手術(shù)。

本組病例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： ① SuperPATH入路切口相對(duì)比較小，需通過(guò)術(shù)前CT和X線片進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量股骨柄大小和插入的深度，縮短手術(shù)時(shí)間。② 結(jié)合術(shù)前模板測(cè)量評(píng)估髓腔銼的大小，植入假體型號(hào)與髓腔銼對(duì)應(yīng)。開(kāi)口銼開(kāi)口后選擇術(shù)前匹配鉸刀一次成型，直接插入Profemur Z柄。③ 窄鋸片沿髓腔銼斜面切斷股骨頸，如股骨頭取出困難，可鑿塊分塊取出；也可在股骨頸基底部和頭下分次截骨，先取出股骨頸骨塊，股骨頭取出更加方便。④ 熟練操作后可不使用瞄準(zhǔn)手柄或入口定位器，直接在股骨干后方1.5～2.0 cm處選取經(jīng)皮通道，直接穿刺插入套管，無(wú)須緊貼股骨后緣。骨鉤插入髓腔銼將股骨牽向前方，瞄準(zhǔn)器維持在外展角(45±5)°及前傾角(15±5)°，依次磨銼髖臼。⑤ 在髖臼復(fù)位試模時(shí)，可選擇短試模頸，避免長(zhǎng)試模頸取出困難，從而免去多次反復(fù)測(cè)試，減少肌肉過(guò)度牽拉，簡(jiǎn)化手術(shù)。⑥ 使用無(wú)釘壓配技術(shù)固定髖臼，不僅初始穩(wěn)定性好，能夠早期活動(dòng)，還可以避免因使用螺釘引起的副損傷，不過(guò)髖臼螺釘?shù)氖褂么嬖跔?zhēng)議[8]。本組除1例骨質(zhì)疏松采用螺釘固定外，均采用壓配技術(shù)，患者早期下床活動(dòng)，未發(fā)生假體松動(dòng)和移位。

本研究存在的不足： ① 僅分析了單一團(tuán)隊(duì)單一醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線，未對(duì)不同資質(zhì)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線統(tǒng)計(jì)分析；② 術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)、操作技術(shù)、對(duì)解剖的熟悉程度不等，研究結(jié)果可能會(huì)有所不同[9]，THA的學(xué)習(xí)曲線會(huì)存在差異。

綜上所述，SuperPATH-THA具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但需要一定學(xué)習(xí)曲線，要求手術(shù)者逐步熟悉手術(shù)操作，循序漸進(jìn)，不斷掌握手術(shù)技巧。