信息化背景下病歷檔案管理

王愛(ài)華

摘? 要：隨著信息和大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化已經(jīng)成為檔案管理的一項(xiàng)重要研究?jī)?nèi)容。電子病歷具有準(zhǔn)確、共享、高效的優(yōu)越性，也同時(shí)存在著病歷質(zhì)量、個(gè)人隱私、信息安全等方面問(wèn)題，需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。尤其在疫情防控常態(tài)化情形下，電子化的病歷檔案除具備傳統(tǒng)病歷功能外，還承載著保障防控安全、提升診療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)院整體管理水平的作用。

關(guān)鍵詞：信息化;電子病歷;檔案管理

Abstract： With the rapid development of information and big data in all walks of life， the digitization and networking of hospital medical record archives has become an important research content in archive management. Electronic medical records have the advantages of accuracy， sharing and high efficiency， but there are also problems in the quality of medical records， personal privacy， and information security， which need to be further improved and perfected. Especially in the case of normalization of epidemic prevention and control， in addition to the traditional medical record functions， electronic medical record archives also carry the role of ensuring the safety of prevention and control， improving the quality of diagnosis and treatment， standardizing medical behavior， and improving the overall management level of the hospital.

Keywords： Informatization; electronic medical record; Archives Management

電子病歷（emr）是指以電子化方式記錄患者就診信息包括文字、數(shù)據(jù)、圖形、影像等，以方便信息采集、存儲(chǔ)、管理、傳輸和利用。電子病歷的應(yīng)用，既可以實(shí)時(shí)監(jiān)控病歷質(zhì)量和醫(yī)療指標(biāo)，又能夠快速統(tǒng)計(jì)、分析、審核醫(yī)療數(shù)據(jù)，為醫(yī)療管理、臨床試驗(yàn)和循證研究提供了極為重要的技術(shù)支持。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，電子病歷有準(zhǔn)確、共享、高效的特點(diǎn)。[1]

電子病歷基于臨床路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn)管理，采集可靠、全面、實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)，從而修正和完善病歷數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)控制、糾正偏差、及時(shí)預(yù)警。電子病歷系統(tǒng)方便統(tǒng)計(jì)醫(yī)療數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)了解開(kāi)單及診查情況，對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核及精細(xì)化管理提供重要依據(jù)。近年來(lái)興起的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是基于電子病歷產(chǎn)生的一個(gè)新的領(lǐng)域，為行動(dòng)不便的患者提供了便利，尤其在近兩年疫情防控階段為患者就診發(fā)揮了極為重要的作用。

1 目前存在的問(wèn)題

電子病歷經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，尚處于建設(shè)、完善階段，目前還存在標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量、權(quán)限、安全、覆蓋面等諸多問(wèn)題。

1.1 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一問(wèn)題。電子病歷的核心價(jià)值在于共享，而統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享的重要基礎(chǔ)。目前的電子病歷系統(tǒng)尚沒(méi)有區(qū)域統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)，因此，需求不同、開(kāi)發(fā)要求不同最終呈現(xiàn)的電子病歷就有區(qū)別，信息難以傳輸供給，嚴(yán)重阻礙了電子病歷的發(fā)展。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部，包含了不同功能與用途的子系統(tǒng)，要實(shí)施電子病歷存儲(chǔ)和傳輸?shù)淖畲罄щy是系統(tǒng)的接口和集成，這就要求子系統(tǒng)間能夠相互傳遞數(shù)據(jù)協(xié)同工作，即具有應(yīng)用互操作性。例如，住院患者電子病歷與HIS、LIS、RIS、PACS接口只收取住院期間的報(bào)告單，但入院前門(mén)診檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目也要?dú)w入電子病歷中，這就需要各子系統(tǒng)間統(tǒng)一信息格式。

1.2 病歷質(zhì)量問(wèn)題。電子病歷系統(tǒng)的順利運(yùn)行和升級(jí)，要求醫(yī)務(wù)人員能夠熟練操作使用，一些醫(yī)務(wù)人員由于缺少相應(yīng)培訓(xùn)，導(dǎo)致病歷同音異字、填寫(xiě)錯(cuò)誤、上傳延遲等情況時(shí)有發(fā)生。應(yīng)用電子病歷系統(tǒng)后，大大提高了病歷書(shū)寫(xiě)的效率，但同時(shí)結(jié)構(gòu)化電子病歷也影響醫(yī)生思維。部分醫(yī)務(wù)人員為了節(jié)省時(shí)間只進(jìn)行簡(jiǎn)單的復(fù)制、粘貼，并未認(rèn)真修改審核，造成了克隆病案、簡(jiǎn)化病案、診斷雷同等問(wèn)題。這些都在很大程度上影響了醫(yī)院電子病歷的質(zhì)量。

1.3 管理權(quán)限問(wèn)題。病歷檔案具有法律效力，在醫(yī)療糾紛、社會(huì)保險(xiǎn)、公檢法立案等取證中被廣泛使用，且涉及隱私保密。但就法律價(jià)值而言，作為電子數(shù)據(jù)，電子病歷存在著易更改且不留痕跡的特點(diǎn)。目前電子病歷系統(tǒng)對(duì)信息查閱、輸入、修改等權(quán)限缺少統(tǒng)一明確的界定，造成個(gè)別臨床醫(yī)生缺乏保護(hù)電子病歷信息安全的法律意識(shí)。有的醫(yī)生為簡(jiǎn)單省事把電子U盾長(zhǎng)期連接電腦，使用初始密碼，容易導(dǎo)致賬戶密碼泄露，暴露患者信息和隱私，甚至造成他人惡意篡改病歷內(nèi)容的嚴(yán)重后果。

在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，患者信息以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行存儲(chǔ)，不可能長(zhǎng)期將歷史信息聯(lián)機(jī)保存，患者信息在脫離數(shù)據(jù)庫(kù)后仍然要求長(zhǎng)期保存并隨時(shí)提取。因此，要求保護(hù)患者隱私，設(shè)置電子病歷獲取權(quán)限。

1.4 信息安全問(wèn)題。電子病歷系統(tǒng)需要和政府醫(yī)保、婦保、傳染病等系統(tǒng)對(duì)接上傳、同步升級(jí)，而平臺(tái)的穩(wěn)定性、安全性缺少足夠的保護(hù)屏障，存在信息安全及軟件漏洞隱患。如果發(fā)生硬件故障或遭遇病毒攻擊，將造成系統(tǒng)不能正常工作甚至更大的損失。當(dāng)由于一些原因造成電子病歷損壞時(shí)，內(nèi)容一般都無(wú)法恢復(fù)，當(dāng)情況緊急時(shí)，可能影響對(duì)患者的診治，甚至造成嚴(yán)重的后果。這使得電子病歷作為診療的原始憑證作用受到挑戰(zhàn)。

1.5 覆蓋面問(wèn)題。目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，電子病歷系統(tǒng)僅在三級(jí)和部分二級(jí)醫(yī)院中上線使用，在縣鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及城市社區(qū)醫(yī)院中尚未全部推廣，對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作有較大影響。已經(jīng)上線電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中未全覆蓋，如門(mén)診、影像、病理等診療環(huán)節(jié)仍存在電子信息盲端。[2]

2 處理對(duì)策建議

電子病歷是病歷檔案的發(fā)展趨勢(shì)，面對(duì)電子病歷管理中存在的各種問(wèn)題，需開(kāi)拓思路，揚(yáng)長(zhǎng)避短，利用新技術(shù)和新服務(wù)，更好實(shí)現(xiàn)電子病歷的人性化、智能化、區(qū)域一體化。

2.1 制定相應(yīng)的信息標(biāo)準(zhǔn)。早在2009年，國(guó)務(wù)院就曾下發(fā)相關(guān)文件，要求建立全國(guó)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的居民健康檔案和建立國(guó)家電子病歷的基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。目前，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的成熟和廣泛應(yīng)用，在全國(guó)范圍內(nèi)施行統(tǒng)一的電子病歷已經(jīng)具備了可實(shí)施的條件。搭建全國(guó)電子病歷信息網(wǎng)絡(luò)交互平臺(tái)，將醫(yī)保賬號(hào)、個(gè)人健康檔案與病歷統(tǒng)一管理，制定一套覆蓋整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)并被廣泛認(rèn)可的信息交換標(biāo)準(zhǔn)，將對(duì)電子病歷的發(fā)展起到巨大的作用。[3]

2.2 建立完善的質(zhì)控體系。電子病歷系統(tǒng)建立實(shí)時(shí)、自動(dòng)、智能、全過(guò)程的輸入提醒與自動(dòng)檢查，可避免低級(jí)錯(cuò)誤的出現(xiàn);系統(tǒng)內(nèi)建立三級(jí)質(zhì)控，對(duì)重點(diǎn)流程管理進(jìn)行監(jiān)控，如會(huì)診流程管理、住院時(shí)間大于30天患者的流程管理，能夠加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)控與改進(jìn)，進(jìn)一步提高醫(yī)療安全質(zhì)量，保障醫(yī)療活動(dòng)的順暢運(yùn)行，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

2.3 管理授權(quán)和時(shí)間戳。借助電子簽名技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)CA機(jī)構(gòu)認(rèn)證身份后頒發(fā)數(shù)字證書(shū)，根據(jù)醫(yī)師職級(jí)對(duì)電子病歷進(jìn)行分級(jí)授權(quán)，形成住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師的分層多級(jí)質(zhì)量控制體系。使用電子簽名確認(rèn)后的病歷具備簽署身份可識(shí)別、簽署內(nèi)容不可篡改等特性，保障電子病歷的真實(shí)有效性。

建立多級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，設(shè)置醫(yī)務(wù)人員操作權(quán)限和時(shí)限。采用國(guó)家法定時(shí)間源，使用時(shí)間戳精確記錄電子病歷使用人員、使用時(shí)間、使用內(nèi)容并實(shí)時(shí)生成操作日志，且在處理信息數(shù)據(jù)時(shí)，只采用唯一的電子病歷輸出端口，保證每次操作可查詢可追溯。

2.4 建立第三方存儲(chǔ)服務(wù)機(jī)構(gòu)。由政府根據(jù)區(qū)域情況從體制建立、機(jī)構(gòu)合作、技術(shù)支撐等方面建立第三方電子病歷存儲(chǔ)服務(wù)機(jī)構(gòu)，使其具有社會(huì)公信力和群眾認(rèn)可度。病歷完成后交由獨(dú)立于醫(yī)患的第三方存儲(chǔ)服務(wù)機(jī)構(gòu)集中管理，專(zhuān)業(yè)化的安全防范體系和過(guò)濾保護(hù)，可防止出現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)病毒或黑客攻擊等情況，有利于電子病歷的保存、使用、管理; 對(duì)于關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)，可選用加密服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)保護(hù)，確保關(guān)鍵數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保護(hù)信息數(shù)據(jù)合法性、可信性、公正性。

2.5 推進(jìn)電子病歷全覆蓋。政府層面給予指導(dǎo)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為推進(jìn)電子病歷建設(shè)第一責(zé)任人，將電子病歷作為推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的重要抓手，強(qiáng)化電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)過(guò)程中的核心地位，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，相互協(xié)調(diào)，密切配合，最終達(dá)到電子病歷全覆蓋。

3 電子病歷發(fā)展趨勢(shì)

3.1 掌上醫(yī)療。隨著移動(dòng)醫(yī)療的快速發(fā)展，電子病歷可上傳云空間，按照權(quán)限對(duì)醫(yī)生和患者開(kāi)放手機(jī)端查閱，方便人們利用碎片化時(shí)間，適應(yīng)快節(jié)奏生活。[4]

3.2 網(wǎng)絡(luò)化?；颊叩碾娮硬v除住院信息外，還關(guān)聯(lián)門(mén)診就醫(yī)信息、醫(yī)保信息、慢病信息、保健信息等，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，為推行家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療以及慢病管理提供數(shù)據(jù)支持。

網(wǎng)絡(luò)化的醫(yī)療數(shù)據(jù)為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供數(shù)據(jù)信息交換查詢，實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享，便于發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程教學(xué);還能建立區(qū)域醫(yī)療大數(shù)據(jù)庫(kù)，為宏觀分析、調(diào)整制定衛(wèi)生政策提供支持，并提供區(qū)域化的醫(yī)療質(zhì)控、疾病監(jiān)督、科研統(tǒng)計(jì)、便民查詢等平臺(tái)式服務(wù)。

3.3 智能化。未來(lái)的電子病歷系統(tǒng)，不僅可以方便地對(duì)病歷信息進(jìn)行檢索、收集、統(tǒng)計(jì)，還具備自動(dòng)識(shí)別、大數(shù)據(jù)檢索、提醒功能，可通過(guò)調(diào)用系統(tǒng)中的知識(shí)庫(kù)，為醫(yī)生提供診療操作的相關(guān)提示，如就某種藥物的副作用發(fā)生率偏高、某種治療對(duì)特殊人群的療效不同等發(fā)出提醒警示，能有效降低醫(yī)療過(guò)程中的失誤。此外，醫(yī)學(xué)科研人員通過(guò)接收推送消息，分揀出有用的信息，結(jié)合臨床工作進(jìn)行研究，能夠極大提高臨床科研水平。

3.4 安全性。采用內(nèi)外網(wǎng)隔離、限制訪問(wèn)權(quán)限控制等更為成熟的信息技術(shù)保障電子病歷數(shù)據(jù)安全。對(duì)于自助病歷打印，配套現(xiàn)代信息技術(shù)，如人臉識(shí)別、掃碼登錄等;科研人員提取歷史數(shù)據(jù)能夠自動(dòng)屏蔽患者信息，提升電子病歷信息的安全性。

綜上所述，電子病歷是病歷檔案信息化的產(chǎn)物，它的飛速發(fā)展極大地提升了病歷管理的質(zhì)量和效率。建設(shè)好、利用好電子病歷檔案，將為醫(yī)療行業(yè)提供更多更好的技術(shù)支持，帶來(lái)革命性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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[2]趙曉慧.醫(yī)學(xué)檔案信息資源共享平臺(tái)的建設(shè)[J]蘭臺(tái)世界，2017（14）

[3]陳衛(wèi)娟.對(duì)醫(yī)院檔案管理信息化的思考[J].科技創(chuàng)新與應(yīng)用，2015（11）

[4]國(guó)家醫(yī)政醫(yī)管局.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知[Z].2018-8-22.