光學(xué)相干層析成像參數(shù)對(duì)晚期特發(fā)性黃斑前膜術(shù)后視力的預(yù)測(cè)價(jià)值△

鄭玥 項(xiàng)振揚(yáng) 陳愛菊 楊友誼

(1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院眼科 臺(tái)州 317000；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院眼科 臺(tái)州 318050)

特發(fā)性黃斑前膜(idiopathic macular epiretinal membrane，IMEM)是一種常見的黃斑疾病[1-2]，其特征是內(nèi)層視網(wǎng)膜表面纖維細(xì)胞增生，導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)發(fā)生改變，從而引起中心視力下降、視物變形等視網(wǎng)膜功能異常的表現(xiàn)，明顯影響患者的視覺質(zhì)量及生活品質(zhì)。Govetto等[3]提出一種新的基于頻域光學(xué)相干層析成像技術(shù)(spectral-domain optical coherence tomography，SD-OCT)的分級(jí)方案，根據(jù)異常中心凹內(nèi)層(ectopic inner foveal layers，EIFL)分類方案進(jìn)行IMEM分期，1級(jí)：IMEM程度較輕，中心凹凹陷形態(tài)存在，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)無明顯改變；2級(jí)：外核層(outer nuclear layer，ONL)明顯增厚，中心凹凹陷消失；3級(jí)：連續(xù)的EIFL(低反射的內(nèi)核層和高反射的內(nèi)叢狀層)覆蓋整個(gè)中心凹區(qū)域，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)分層清晰；4級(jí)：中心凹區(qū)域有較厚的EIFL，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，分層不清。Govetto等[4]針對(duì)OCT圖像上外層視網(wǎng)膜出現(xiàn)的中央隆起改變，還提出了“中央花束、棉球征(cotton ball sign，CBS)”的概念。隨著以EIFL為標(biāo)志的SD-OCT分級(jí)方案的普遍應(yīng)用，越來越多的研究[5-9]表明，IMEM的病程進(jìn)展至晚期即EIFL階段(包括3級(jí)和4級(jí))，視力預(yù)后較早期即無EIFL階段(包括1級(jí)和2級(jí))差，EIFL是IMEM的負(fù)影響因素。玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)被認(rèn)為是目前治療IMEM的有效方法[10-11]。大多數(shù)臨床眼科醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到2級(jí)IMEM是一個(gè)較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。然而，IMEM早期，患者常無自覺癥狀，往往經(jīng)偶然的眼底檢查發(fā)現(xiàn)，處于這個(gè)階段的大部分患者并未及時(shí)就診，或者被診斷后并不愿意選擇立即手術(shù)治療。大部分患者因出現(xiàn)視力下降、視物變形等癥狀才就診。通過SD-OCT檢查有視覺癥狀的IMEM患者眼底可以發(fā)現(xiàn)，這些IMEM往往已進(jìn)入EIFL階段。以往一些研究[6-9]發(fā)現(xiàn)，同樣屬于EIFL階段的IMEM，經(jīng)手術(shù)后視網(wǎng)膜解剖形態(tài)和視力恢復(fù)均有所不同。我們推測(cè)EIFL階段的IMEM術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細(xì)微結(jié)構(gòu)變化或許與其術(shù)后視力恢復(fù)存在一定相關(guān)性，而這可能在晚期IMEM患者術(shù)后視力恢復(fù)的預(yù)測(cè)方面存在一定價(jià)值。

本研究旨在通過對(duì)晚期IMEM患者手術(shù)前后的SD-OCT圖像資料進(jìn)行分析，觀察該階段IMEM患者手術(shù)前后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)變化規(guī)律，探討基于OCT的解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)與視力之間的關(guān)系，尋找視力預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)，并找出預(yù)測(cè)指標(biāo)的最佳閾值，希望能給臨床醫(yī)師在晚期IMEM患者的視力預(yù)后判斷方面提供一些理論依據(jù)。4期IMEM患者內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，EIFL厚度測(cè)量在4期IMEM患者是不可靠的，因此，我們排除了4期IMEM患者。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧2017年1月～2020年1月期間在我院被確診為IMEM且為人工晶狀體眼的住院患者資料，行黃斑前膜剝除手術(shù)治療后至少隨訪12個(gè)月的3級(jí)IMEM患者共40例納入本研究。既往有以下疾病史均需排除：繼發(fā)性IMEM以及其他任何可能影響視覺功能的眼部疾病(如青光眼、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離等)，屈光不正(近視＜-6.00 D、遠(yuǎn)視＞+2.00 D或散光＞1.50 D)，嚴(yán)重的屈光介質(zhì)混濁(如瞳孔區(qū)的角膜云翳、后發(fā)性白內(nèi)障、玻璃體混濁等)。

1.2 方法 納入研究的3級(jí)IMEM病例均為人工晶狀體眼，手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月隨訪均進(jìn)行了完整的眼科檢查：最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity,BCVA)，眼壓，裂隙燈顯微鏡及眼底檢查；SD-OCT檢查。

采用海德堡SPECTRALIS OCT(SPECTRALIS，Heidelberg公司，德國(guó))檢查，檢查模式為單線水平掃描模式(B掃描)，即以黃斑中心凹為中心，掃描線長(zhǎng)度4.5 mm，觀察范圍15°。后續(xù)的隨訪跟蹤檢查采用Eye tracking實(shí)時(shí)眼球追蹤系統(tǒng)，將之前OCT圖像設(shè)為參考圖像，對(duì)同一部位進(jìn)行掃描獲取圖像。由2位視網(wǎng)膜專家獨(dú)立對(duì)圖像進(jìn)行分析，分析結(jié)果意見一致，并未出現(xiàn)分歧。

測(cè)量參數(shù)見圖1。①中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)由OCT軟件自動(dòng)獲得，從內(nèi)界膜內(nèi)緣至視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)/ Bruch膜復(fù)合體外緣。②異常中心凹內(nèi)層厚度(ectopic inner foveal layers thickness，EIFLT)，用OCT機(jī)帶的卡尺功能手工測(cè)量，從內(nèi)界膜內(nèi)緣至內(nèi)核層外緣的垂直線。③外核層厚度(outer nuclear layer thickness，ONLT)，用OCT機(jī)帶的卡尺功能手工測(cè)量，從內(nèi)核層外緣至外界膜內(nèi)緣的垂直線(包括外叢狀層和外核層)。

圖1 OCT參數(shù)測(cè)量方法

手術(shù)方法：所有眼均行23 G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)治療。曲安耐德注射液染色輔助下剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜。術(shù)中未出現(xiàn)醫(yī)源性撕裂孔、出血等并發(fā)癥。所有手術(shù)由同一個(gè)手術(shù)醫(yī)師完成。

觀察指標(biāo)如下。①CFT；②EIFLT；③ONLT；④橢圓體區(qū)(ellipsoid zone，EZ)形態(tài)(圖2)：其一，EZ呈現(xiàn)完整連續(xù)的線狀，表示EZ完整，其二，如EZ出現(xiàn)中斷、缺損即認(rèn)為EZ不完整，其三，“棉球征”，SD-OCT圖像黃斑中心凹處EZ和嵌合體帶(interdigitation zone，IZ)之間出現(xiàn)增厚或類圓形的模糊高反射性改變；⑤術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的BCVA：最初以五分記錄法報(bào)告，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)換算成logMAR視力記錄法。

圖2 EZ形態(tài) A.完整；B.不完整；C.棉球征

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究使用PASW STASTIC 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Shapiro-Wilk檢驗(yàn)用于評(píng)估變量分布的正態(tài)性，Levene’s檢驗(yàn)判斷方差齊性。根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果，定量變量使用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。連續(xù)變量的相關(guān)分析使用Spearman秩相關(guān)分析法。多元回歸分析法用于分析與術(shù)后BCVA相關(guān)的術(shù)前參數(shù)。使用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve,ROC 曲線)和約登指數(shù)(Youden’s index)尋找最佳的指標(biāo)閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的術(shù)前基線特征 納入本研究的3級(jí)IMEM患者共40例(40眼)，其中男性16例(40.0 %)、女性24例(60.0 %)，平均年齡(66.6±6.2)歲，所有患眼均為人工晶狀體眼，其中右眼20例(50.0%)，左眼20例(50.0%)。術(shù)前平均BCVA(logMAR)為0.49±0.16，平均CFT為(492.58±77.04)μm，平均EIFLT為(136.08 ± 67.61)μm，平均ONLT為(227.98 ± 58.15)μm。EZ形態(tài)：完整20例(50.0%)，EZ不完整17例(42.5%)，棉球征3例(7.5%)。

2.2 OCT參數(shù)與術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月BCVA的關(guān)系 術(shù)前BCVA與術(shù)前CFT、術(shù)前EIFLT相關(guān)，與ONLT和EZ形態(tài)無明顯相關(guān)性。而術(shù)前CFT與術(shù)前EIFLT有較強(qiáng)相關(guān)(r=0.569，P<0.001)。術(shù)后12個(gè)月BCVA與術(shù)前BCVA、術(shù)前CFT和術(shù)前EIFLT相關(guān)，與ONLT和EZ形態(tài)無明顯相關(guān)性。在多元回歸分析中，僅EIFLT與術(shù)后BCVA存在強(qiáng)相關(guān)性(r=0.756，P<0.001)。詳見表1。

表1 OCT參數(shù)與術(shù)前、術(shù)后BCVA的相關(guān)性分析

2.3 手術(shù)前后視力及OCT結(jié)構(gòu)參數(shù)變化規(guī)律 BCVA (圖3A)：采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷術(shù)前、術(shù)后BCVA的差異。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的BCVA分別為0.49±0.15、0.39±0.16、0.30±0.13和0.25±0.12。術(shù)前和術(shù)后的BCVA差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，校正后F(2.042,79.657)=135.225，P<0.001。與術(shù)前BCVA相比，術(shù)后1個(gè)月BCVA降低了0.1(95%置信區(qū)間：0.07～0.13，P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月BCVA降低了0.18(95%置信區(qū)間：0.15～0.22，P<0.001)，術(shù)后12個(gè)月BCVA降低了0.24(95%置信區(qū)間：0.19～0.28，P<0.001)。

CFT(圖3B)：采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析方法，判斷術(shù)前、術(shù)后CFT的差異。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的CFT分別為(492.58±77.04)μm、(400.15±86.88)μm、(343.10±78.83)μm和(332.55±76.69)μm。術(shù)前和術(shù)后的CFT差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，校正后F(1.755,68.431)=74.083，P<0.001。與術(shù)前CFT比較，術(shù)后1個(gè)月CFT降低了92.43 μm(95%置信區(qū)間：56.013～128.837，P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月CFT降低了149.48 μm(95%置信區(qū)間：106.296～192.654，P<0.001)，術(shù)后12個(gè)月CFT降低了160.03 μm(95%置信區(qū)間：118.931～201.119，P<0.001)。

EIFLT(圖3C)：采用獨(dú)立樣本t’檢驗(yàn)判斷術(shù)前、術(shù)后EIFLT的差異。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的EIFLT分別為(136.08±67.61)μm、(88.54±40.68)μm、(80.17±38.75)μm和(72.00± 36.17)μm。術(shù)前和術(shù)后的EIFLT差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與術(shù)前EIFLT比較，術(shù)后1個(gè)月EIFLT降低了47.54 μm(95%置信區(qū)間：21.241～73.837，t’=3.611，P<0.001)，術(shù)后6個(gè)月EIFLT降低了55.91 μm(95%置信區(qū)間：29.325～82.492，t’=4.204，P<0.001)，術(shù)后12個(gè)月EIFLT降低了64.08 μm(95%置信區(qū)間：37.913～90.237，t’=4.898，P<0.001)。

術(shù)后1個(gè)月CFT和EIFLT的變化最大，較術(shù)前有明顯下降。術(shù)后BCVA逐漸有所改善，直到術(shù)后12個(gè)月隨訪期結(jié)束。隨訪至術(shù)后12個(gè)月，40例3級(jí)IMEM患者仍有23例(57.5%)為3級(jí)階段，10例(25%)改善為2級(jí)階段，7例(17.5%)改善為1級(jí)階段(圖3D、圖4)。術(shù)前基線時(shí)，EZ形態(tài)40例患者有3例(7.5%)存在“棉球征”，而在術(shù)后隨訪期間“棉球征”最終消失。術(shù)后12個(gè)月時(shí)EZ形態(tài)：完整24例(60.0%)，EZ不完整16例(40.0%)。

圖3 手術(shù)前后BCVA及OCT結(jié)構(gòu)參數(shù)變化規(guī)律 A.BCVA；B.CFT；C.EIFLT；D.3級(jí)IMEM術(shù)后級(jí)別變化。

圖4 3例不同程度3級(jí)IMEM患者手術(shù)前后的SD-OCT圖像 0代表術(shù)前；1代表術(shù)后1個(gè)月；12代表術(shù)后12個(gè)月。A.術(shù)后改善為2級(jí)；B.術(shù)后改善為1級(jí)；C.術(shù)后仍為3級(jí)。

2.4 EIFLT的最佳閾值 使用ROC曲線和約登指數(shù)對(duì)術(shù)前EIFLT進(jìn)行分析(圖5)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前EIFLT＜148.5 μm的3級(jí)IMEM患者，術(shù)后12個(gè)月BCVA最有可能≥4.7(五分記錄法，靈敏度92.3%，特異度92.6%，約登指數(shù)=0.849)。

圖5 術(shù)前EIFLT的ROC曲線分析圖

3 討論

近年來，Govetto 等提出以EIFL為標(biāo)志的SDOCT分級(jí)方案已被普遍應(yīng)用，越來越多的研究[5-9]表 明，EIFL是IMEM術(shù)后視力的負(fù)影響因素，早期手術(shù)視力恢復(fù)較好，2級(jí)IMEM是一個(gè)較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。然而，臨床上就診的IMEM患者以晚期居多，晚期IMEM患者手術(shù)治療的效果亦是不盡相同。本研究根據(jù)EIFL分期方案，選取了EIFL階段的3級(jí)IMEM患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前BCVA與術(shù)前CFT、術(shù)前EIFLT相關(guān)，而術(shù)前CFT與術(shù)前EIFLT有較強(qiáng)相關(guān)，這意味著這些變量對(duì)術(shù)前BCVA有著共同的影響。而術(shù)后12個(gè)月BCVA與術(shù)前BCVA、術(shù)前CFT和術(shù)前EIFLT均相關(guān)。在多元回歸分析中，僅EIFLT與術(shù)后BCVA存在強(qiáng)相關(guān)性。結(jié)果表明，術(shù)前OCT結(jié)構(gòu)參數(shù)中，EIFLT是術(shù)后最終BCVA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，兩者呈負(fù)相關(guān)，這與以往的研究[6,8-9,12]結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后CFT和EIFLT較術(shù)前明顯下降，其中術(shù)后1個(gè)月的CFT和EIFLT變化最大。隨訪至術(shù)后12個(gè)月，仍有57.5%的3級(jí)IMEM患者視網(wǎng)膜解剖形態(tài)停留在3級(jí)階段，42.5%的患者視網(wǎng)膜解剖形態(tài)改善到更好的階段(2級(jí)階段25%，1級(jí)階段17.5%)。González-Saldivar等[7]的研究結(jié)果顯示，隨訪至術(shù)后12個(gè)月，僅8.8%的3級(jí)IMEM術(shù)后EIFL消失，改善到2級(jí)甚至1級(jí)階段。Govetto等[6]的研究結(jié)果顯示，3級(jí)IMEM患者經(jīng)過術(shù)后12個(gè)月的隨訪，術(shù)后視網(wǎng)膜解剖形態(tài)改善到更好階段的改善率為23%。與上述結(jié)果比較，本研究的視網(wǎng)膜解剖形態(tài)術(shù)后改善率明顯較高，分析其中可能原因，本研究納入的3級(jí)IMEM患者視網(wǎng)膜解剖形態(tài)改變程度相對(duì)較輕，而上述研究的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變程度更重。由此可見，晚期IMEM引起的視網(wǎng)膜解剖形態(tài)變化，通過手術(shù)治療后僅部分患者的EIFL表現(xiàn)出解剖改善。

本研究結(jié)果顯示，至術(shù)后12個(gè)月隨訪期結(jié)束，術(shù)后BCVA逐漸改善。術(shù)前EIFLT<148.5 μm的3級(jí)IMEM患者，術(shù)后12個(gè)月BCVA最有可能≥4.7，靈敏度和特異度分別為92.3%和92.6%。研究表明，雖然晚期IMEM患者通過手術(shù)，術(shù)后視力較術(shù)前有顯著改善，但最終視力結(jié)果還是受到損害。僅部分術(shù)前EIFLT較小的患者可獲得相對(duì)較好的術(shù)后視力預(yù)后。

本研究的優(yōu)勢(shì)：納入研究的3級(jí)IMEM眼在基線時(shí)都是人工晶狀體眼，不存在因晶狀體混濁問題造成術(shù)前BCVA或術(shù)后BCVA數(shù)據(jù)受影響；所有手術(shù)是由同一個(gè)手術(shù)醫(yī)師完成；SD-OCT圖像分析由2位視網(wǎng)膜專家獨(dú)立進(jìn)行。

本研究存在的局限及不足：回顧性研究，通過回顧病歷及OCT影像資料進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；患者樣本量相對(duì)較??；采用OCT機(jī)帶“卡尺”手動(dòng)標(biāo)記測(cè)量的OCT參數(shù)，可能存在一定誤差。

總之，術(shù)前SD-OCT結(jié)構(gòu)參數(shù)中，EIFLT是術(shù)后最終BCVA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，兩者呈負(fù)相關(guān)。晚期IMEM患者通過手術(shù)治療后，僅部分患者的EIFL表現(xiàn)出解剖改善，雖然所有患者的術(shù)后視力較術(shù)前均有顯著改善，但最終視力結(jié)果還是受到損害。僅部分術(shù)前EIFLT較小的患者可獲得相對(duì)較好的術(shù)后視力預(yù)后。