腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的病理及CT表現(xiàn)分析

尹小南，馬宜傳

腎臟上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(renal epithelioid angiomyolipomas,EAML)是血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipomas,AML)的一種特殊類(lèi)型，之前觀點(diǎn)認(rèn)為其缺乏脂肪組織的影像學(xué)表現(xiàn)。近年來(lái)病理學(xué)觀察腫瘤可以是單一成分，以上皮樣細(xì)胞為主，也可以同時(shí)含有厚壁血管以及脂肪組織。通常上皮樣血管平滑肌脂肪瘤含有5%～100%比例的上皮樣細(xì)胞[1]，He等[2]認(rèn)為上皮樣成分大于80%即可判斷為EAML，然而正是上皮樣細(xì)胞成分含量的不同，其影像學(xué)表現(xiàn)差異很大。本資料回顧性分析10例手術(shù)病理證實(shí)的EAML，分析其影像學(xué)特征，旨在提高對(duì)EAML的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月—2019年5月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例EAML患者資料，其中男2例，女8例，年齡21～53(39±10)歲；病灶直徑2.8～13.5(6.7±3.4)cm。7例無(wú)明顯癥狀體檢發(fā)現(xiàn)，3例因腰痛就診。10例均未進(jìn)行結(jié)節(jié)性硬化基因測(cè)定。7例行全腎切除，3例行部分切除，術(shù)后行常規(guī)病理及免疫組化檢查。見(jiàn)表1。

表1 10例患者一般資料比較

1.2 掃描方法 10例患者均行螺旋CT平掃及三期增強(qiáng)掃描。采用LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，管電壓120 Kv，管電流250～300 mA，螺距1.375，層厚及層間距均為5 mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器于肘靜脈注入碘海醇(300 mg I/mL)80～100 mL，流速3 mL/s，皮質(zhì)期掃描時(shí)間由團(tuán)注示蹤法確定(感興趣區(qū)設(shè)置為降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值120 Hu)，皮-髓質(zhì)交界掃描完成后分別間隔30 s、120 s行實(shí)質(zhì)期及腎盂延遲期期掃描。三期掃描后以0.625 mm層厚重建并行冠狀位及矢狀位多平面重組。

1.3 影像圖像分析 由2名影像科醫(yī)師(具有十年以上腹部疾病診斷經(jīng)驗(yàn))對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行觀察分析，主要指標(biāo)如下：(1)病灶的位置、輪廓、形態(tài)、大小、密度；(2)病灶內(nèi)成分：有無(wú)成熟脂肪組織、壞死、囊變以及鈣化；(3)增強(qiáng)掃描病灶的強(qiáng)化方式及有無(wú)增粗迂曲的血管。其中形態(tài)為圓形或者橢圓形定義為“圓形”，而分葉狀和其他形態(tài)被定義為“不規(guī)則”；CT值取腫塊實(shí)質(zhì)部分(避免任何出血、脂肪、壞死或者囊變)上0.5～1.0 cm2范圍的感興趣區(qū)域(ROI)測(cè)量，并在所有掃描階段測(cè)量相鄰正常腎皮質(zhì)，如果上述感興趣區(qū)域仍不均勻強(qiáng)化，則使用實(shí)性成分較高或者感興趣區(qū)域的平均CT值。詳細(xì)記錄上述CT征象結(jié)果，對(duì)兩名讀片者分析圖像前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，如定性資料不一致，則經(jīng)過(guò)討論達(dá)成一致，定量資料之間作一致性檢驗(yàn)，一致性較好時(shí)結(jié)果取其平均值。

2 結(jié)果

2.1 10例患者的CT表現(xiàn)征象 10例EAML均為單發(fā)，其中7例位于右腎，3例位于左腎；10例均為實(shí)性病灶，均起源于腎實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為外生性生長(zhǎng)，軸位層面直徑病灶直徑2.8～13.5(6.7±3.4)cm；9例邊界清楚，形態(tài)尚規(guī)則，表現(xiàn)為圓形；1例表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)，周?chē)匆?jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；4例病灶內(nèi)可見(jiàn)增粗血管影，其中1例血管局部動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。見(jiàn)表2。

表2 10例患者的CT表現(xiàn)征象

2.2 部分患者左腎出血CT圖像 CT平掃9例病灶平均密度>45 Hu，其中4例(9例中)可見(jiàn)斑片狀高密度，提示出血。見(jiàn)圖1。

1A CT平掃左腎EAML示腫塊密度明顯不均勻，瘤內(nèi)及腎周可見(jiàn)不規(guī)則高密度區(qū)，CT值約78 HU，提示腫瘤破裂、出血，另病灶內(nèi)可見(jiàn)灶狀脂肪組織 1B 增強(qiáng)掃描皮-髓質(zhì)交界期腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，出血區(qū)無(wú)強(qiáng)化 1C 增強(qiáng)冠狀位重建示病灶位于腎實(shí)質(zhì)中部

2.2 部分患者的左腎壞死及脂肪CT圖像 3例可見(jiàn)斑片狀壞死區(qū)。薄層觀察7例可見(jiàn)脂肪密度，其中4例(7例中)呈大片狀狀或散在分布，2例呈小斑片或點(diǎn)狀分布，10例EAML均未見(jiàn)囊變及鈣化征象。見(jiàn)圖2。

2A CT平掃左腎類(lèi)圓形實(shí)性占位，瘤內(nèi)未見(jiàn)明顯囊變區(qū)域及鈣化灶，邊緣區(qū)域可見(jiàn)散在少許脂肪組織 2B 增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)可見(jiàn)斑片低密度區(qū)，提示壞死 2C 病理切片可見(jiàn)大量上皮樣細(xì)胞以及畸形血管，并可見(jiàn)散在脂滴(HE染色X40)

2.3 部分患者右腎平掃及增強(qiáng)CT圖像 CT增強(qiáng)表現(xiàn)皮-髓質(zhì)交界期 9例呈明顯強(qiáng)化，其中8例不均勻強(qiáng)化，1例呈均勻強(qiáng)化；腎實(shí)質(zhì)期病灶均呈持續(xù)性強(qiáng)化，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”模式；延遲期9例病灶強(qiáng)化程度明顯減退，1例呈持續(xù)強(qiáng)化，1例病灶皮-髓質(zhì)交界期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期持續(xù)輕度強(qiáng)化。見(jiàn)圖3。

3A CT平掃示右腎中部實(shí)性占位，密度高于腎實(shí)質(zhì)，腫塊局部邊界不清，提示腫瘤具有侵襲性 3B 增強(qiáng)掃描皮-髓質(zhì)交界期腫塊輕度不均勻強(qiáng)化 3C 實(shí)質(zhì)期腫塊仍呈輕度強(qiáng)化

3 討論

3.1 EAML的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) EAML最早由Eble等[3]報(bào)道。WHO于2004年將EMAL單獨(dú)分類(lèi)，定義為一種具有惡性潛能的間葉腫瘤，屬于血管周上皮樣細(xì)胞瘤(perivascular epithelioid cell tumor,PEComa)家族。其免疫組化特點(diǎn)是同時(shí)表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物(Human melanasome B(HMB)-45和/或melan-A)和平滑肌細(xì)胞標(biāo)志物(smooth muscle actin(SMA)和/或desmin)[4]。EAML可以含有經(jīng)典型AML的3種成分，也可以是單一成分，以上皮樣細(xì)胞增殖為主。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)EAML的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，診斷范圍為上皮樣細(xì)胞所占比例5%～100%。文獻(xiàn)[5]報(bào)道鏡下觀察：(1)上皮樣細(xì)胞大于70%；(2)畸形核；(3)有絲分裂活躍，提示腫瘤具有侵襲性。亦有放射學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)[6]報(bào)道部分EAML具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、侵犯下腔靜脈或腎靜脈等惡性征象。本次10例中1例鏡下觀察病理切片可見(jiàn)多畸形核，提示具有一定侵襲性，CT圖像病灶體積較大，與周?chē)M織分界不清，與病理表現(xiàn)相符，但下腔靜脈及腎靜脈未見(jiàn)瘤栓，周?chē)匆?jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。EAML好發(fā)于女性，且發(fā)病年齡低于經(jīng)典AML患者，本組病例平均發(fā)病年齡39歲，男女比例1∶4，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。

3.2 EAML的CT征象分析及其病理相關(guān)性

3.2.1 EAML的形態(tài)特征 EAML病灶體積偏大，有文獻(xiàn)[8]報(bào)道病灶最大徑7 cm，小于1 cm罕見(jiàn)，遠(yuǎn)大于其他乏脂型AML，密度相對(duì)不均勻，多伴有瘤內(nèi)出血，部分可見(jiàn)壞死灶，大多數(shù)瘤體實(shí)質(zhì)部分CT平掃為高密度(>45 HU)[9]，可能與瘤內(nèi)上皮樣細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞豐富以及畸形血管容易破裂、出血有關(guān)。通常AML瘤體長(zhǎng)徑>4 cm是臨床手術(shù)干預(yù)的指征之一，大于4 cm瘤體破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)增高[10]；部分畸形血管局部動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，進(jìn)一步增加瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，因此對(duì)于EAML，多有文獻(xiàn)[11]報(bào)道瘤內(nèi)和(或)瘤周出血表現(xiàn)。本組病例中，瘤體直徑范圍2.8～13.5(6.7±3.4)cm，其中9例病灶平掃CT值均大于45 HU，高于同層腎皮質(zhì)密度，且4例伴瘤內(nèi)和(或)瘤周出血征象，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道相符，具有一定的特征性。

3.2.2 EAML的成分分析 (1)成熟脂肪組織及粗大血管: 與經(jīng)典的AML含有成熟的脂肪組織及畸形血管不同，通常學(xué)者認(rèn)為EAML病灶內(nèi)脂肪成分很少甚至沒(méi)有，肉眼很難觀察到，因此通常認(rèn)為CT上脂肪缺失是其影像學(xué)特征之一[13]。然而，病理學(xué)上對(duì)于EAML的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，上皮樣細(xì)胞所占比例為5%～100%，這樣不同的占比會(huì)導(dǎo)致不同程度的脂肪衰減。有學(xué)者[1]認(rèn)為定義EAML為病理切片中上皮樣細(xì)胞所占比例至少大于80%，通過(guò)回顧性分析9例EAML的CT和MRI圖像，在5例病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪成分(或腎周脂肪但難以分辨)，國(guó)內(nèi)學(xué)者賀新華等[14]報(bào)道其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為上皮樣細(xì)胞超過(guò)30%。本資料回顧性分析CT平掃薄層圖像，7例瘤內(nèi)含有脂肪成分，其中4例(7例中)含有島狀分布脂肪組織。4例病灶內(nèi)含有畸形血管，1例(4例中)血管局部動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。本組病例中成熟脂肪組織與畸形血管較為常見(jiàn)，可能與本院EAML的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)中上皮樣細(xì)胞所占比例范圍較寬有關(guān)。(2)壞死、囊變以及鈣化：既往的文獻(xiàn)[15]報(bào)道EAML瘤體內(nèi)可見(jiàn)壞死，但囊變、鈣化罕見(jiàn)，壞死可能與EAML中的腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)模式、核異型性程度和活躍的細(xì)胞增殖密切相關(guān)，當(dāng)腫瘤細(xì)胞增殖活躍，而內(nèi)部供血不足，易發(fā)生腫瘤壞死。本組病例中3例可見(jiàn)變性壞死，無(wú)明顯囊變區(qū)，10例均未見(jiàn)鈣化灶。(3)強(qiáng)化方式：CT強(qiáng)化對(duì)于鑒別不同病理類(lèi)型的腎臟腫瘤具有重要作用。本組病例中CT增強(qiáng)表現(xiàn)皮-髓質(zhì)交界期9例呈明顯強(qiáng)化，其中8例不均勻強(qiáng)化，1例呈均勻強(qiáng)化，腎實(shí)質(zhì)期病灶均呈持續(xù)性強(qiáng)化，延遲期9例病灶強(qiáng)化程度均明顯減退；1例病灶皮-髓質(zhì)交界期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期及延遲期均續(xù)輕度強(qiáng)化，總體強(qiáng)化表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”模式[16]。國(guó)內(nèi)紀(jì)建松等[17]學(xué)者觀察分析15例腎EAML可呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化模式。EAML強(qiáng)化方式多樣，可能與其病理基礎(chǔ)例如完整的包膜，密集排列的上皮樣細(xì)胞、相對(duì)較少的間質(zhì)細(xì)胞、血管壁彈性差以及缺乏引流靜脈或者瘤體組織成分復(fù)雜、上皮樣細(xì)胞所占比例差異較大有關(guān)?？紤]到目前文獻(xiàn)均為小樣本報(bào)道，EAML強(qiáng)化模式的特異性有待進(jìn)一步研究探討。

EAML的CT主要征象包括病灶體積較大，邊界較清楚，可含或不含成熟脂肪組織，平掃密度較高(>45HU),常伴有瘤內(nèi)出血，部分可見(jiàn)壞死灶，囊變及鈣化罕見(jiàn)；增強(qiáng)掃描呈持續(xù)性強(qiáng)化，病灶具有潛在惡性，但靜脈瘤栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較腎細(xì)胞癌少見(jiàn)。當(dāng)病灶內(nèi)含有脂肪組織，需同經(jīng)典AML鑒別，后者發(fā)病年齡大于前者，且病灶體積較EAML小且密度均勻，通常無(wú)壞死、囊變，屬于良性腫瘤。病灶為乏脂性表現(xiàn)時(shí)，與腎細(xì)胞癌鑒別困難，腫瘤體積較大、平掃呈高密度以及瘤內(nèi)出血等特征時(shí)具有一定的提示診斷作用。CT增強(qiáng)也有一定的鑒別價(jià)值，腎透明細(xì)胞癌在皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，且呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，而EAML皮質(zhì)期沒(méi)有明顯增強(qiáng)，整體呈“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)，然而最終明確診斷仍有賴(lài)于病理[18]。

本研究的局限性包括(1)樣本量較少；(2)本資料僅分析了樣本的CT表現(xiàn)，部分病例術(shù)前未做MR檢查；(3)缺乏與其他腎腫瘤的對(duì)比研究；(4)有研究表明EMAL可能與結(jié)節(jié)型硬化征有關(guān)，本資料對(duì)此未進(jìn)一步探究。因此，對(duì)于此病的深入和對(duì)比研究還需要進(jìn)一步探討。