新冠病毒肺炎疫情常態(tài)防控下急性胃腸損傷分級在重癥急性胰腺炎患者中的評估作用

林曄,羅軼碩

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一種具有快速傳染性的病毒，主要攻擊呼吸系統(tǒng)致急性病毒性肺炎(COVID-19)，COVID-19疫情不僅威脅了人民的身心健康，同時給其他疾病診療活動的開展帶來了巨大挑戰(zhàn)[1]。急性胰腺炎(AP)是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其中5%～10%為重癥急性胰腺炎(SAP)，后者起病急驟、病情重、預(yù)后差，病死率可達(dá)36%～50%[2]。研究[3]表明，準(zhǔn)確評估SAP病情嚴(yán)重程度對于制定個性化干預(yù)措施、改善患者預(yù)后具有重要意義。如臨床無法及時正確評估患者病情，則直接影響患者的診治進(jìn)展。急性胃腸損傷分級是評價胃腸道功能的有效方法，其在危重癥病學(xué)中的應(yīng)用已取得肯定[4]。本資料在COVID-19疫情常態(tài)防控下將AGI分級用于SAP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估中，探討其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年2月—2020年10月我院收治的AP患者83例，其中男44例，女39例；年齡22～79(51.16±5.64)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合2013年急性胰腺炎診治指南中SP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病至入院時間≤24 h；具有完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性、外傷性或妊娠性胰腺炎；1個月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；入院48 h內(nèi)死亡；發(fā)病前合并有心肺肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；其他急慢性感染性疾病者及妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者一般資料包括年齡、性別、既往健康狀況、病因、臨床特征、生化檢測指標(biāo)和轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 病情嚴(yán)重程度評估 采用APACHE II評分、AGI分級、Marshall評分對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，各項指標(biāo)選取入組24 h內(nèi)最差值。(1)AGI分級：分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)歐洲2012年AGI工作指南，內(nèi)容主要包括胃腸道癥狀、食物耐受能力和腸內(nèi)營養(yǎng)恢復(fù)能力等，分為I～I(xiàn)V級，級別越高，胃腸道癥狀越嚴(yán)重；(2)APACHE II評分：內(nèi)容包括急性生理評分(APS)、年齡評分及慢性健康評分(CPS)，三項之和即為APACHE II評分，滿分71分，分?jǐn)?shù)越高，病情越嚴(yán)重；(3)Marshall評分：主要對心、肺、腎、肝、血液和神經(jīng)共6個系統(tǒng)進(jìn)行評估，每個評分為0～4分，任何一項評分>2分即認(rèn)定為存在臟器功能衰竭。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)AGI分級將83例患者分為低級別組(I級、II級)和高級別組(III級、IV級)，比較2組患者的一般資料；(2)比較2組患者的APACHE II評分及Marshall評分；(3)比較2組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)：包括禁食時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間、器官衰竭、中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 83例患者評估AGI分級構(gòu)成比分別為48.19%(I級，n=40)、30.12%(II級，n=25)、13.25%(III級，n=11)和8.43%(IV級，n=7)，根據(jù)AGI分級分為低級別組65例和高級別組18例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者APACHE II評分及Marshall評分比較 高級別組APACHE II評分及Marshall評分明顯高于低級別組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者APACHE II評分及Marshall評分比較分)

2.3 2組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 高級別組禁食時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間和器官衰竭、中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡率明顯高于低級別組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

COVID-19的暴發(fā)對我國醫(yī)療造成了嚴(yán)重影響，大量醫(yī)療資源消耗在其救治中。在疫情全國蔓延的高峰時期和關(guān)鍵時期，醫(yī)院仍承擔(dān)了其他疾病救治任務(wù)[5]。因此，疫情下如何展開其他疾病的救治是臨床所面臨的嚴(yán)峻問題。

SAP是消化內(nèi)科常見的危急重癥，起病急驟且病情兇險復(fù)雜，患者入院后往往需進(jìn)行評估和分級，再接受進(jìn)一步住院治療。在新冠病毒肺炎疫情存在的情況下，患者如在住院期間同時感染COVID-19，胰腺將會遭受“ 二次打擊”，必定加重原有胰腺炎的癥狀,其診療風(fēng)險顯著增加[6]，若未及時診斷、治療可危及患者生命安全。因此，早期、準(zhǔn)確判定SAP患者病情嚴(yán)重程并及時干預(yù)的臨床意義重大。目前，臨床用于評估AP嚴(yán)重程度和預(yù)后有大量的預(yù)測模型，其中以APACHE-II、Marshall、Bathazar-CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)等較為常用。APACHE-II評分是目前最常用的ICU危重病評分方法，能較好地區(qū)分SAP患者的死亡和生存能力，但它所需指標(biāo)多，計算繁瑣，可操作性不強(qiáng)，基層醫(yī)院評估難度大，且其在SAP嚴(yán)重度評估中年齡因素占比過高也是臨床爭議焦點之一[7]。Marshall是一種評估SAP臟器功能狀態(tài)的預(yù)測系統(tǒng)，能較好地判定心、肺、腎、肝、血液和神經(jīng)系統(tǒng)的常見損傷，但在反映病情嚴(yán)重程度方面準(zhǔn)確性方面差于APACHE-II評分，考慮原因為該評分系統(tǒng)缺乏對胃腸功能的評價，造成對結(jié)果準(zhǔn)確性的影響[8]。

胃腸道是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和參與免疫調(diào)節(jié)的主要器官之一，在SAP誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)過程中最易累及，并可因“腸源性細(xì)菌移位”誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)。臨床試驗[9]證實，胃腸功能障礙程度在SAP患者病情進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用，與重癥患者不良預(yù)后存在顯著相關(guān)，早期識別胃腸道障礙至關(guān)重要。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會提出AGI分級系統(tǒng)，將胃腸功能障礙的程度劃分為I～I(xiàn)V級，用于識別和評價胃腸功能紊亂危重患者。研究[10]表明，AGI分級與APACHEⅡ評分呈強(qiáng)正相關(guān)，可預(yù)測患者預(yù)后及病情嚴(yán)重程度。本資料中，高級別組APACHE II評分、Marshall評分明顯高于低級別組，與上述研究基本一致，提示在AGI分級中呈現(xiàn)III、IV功能不良者出現(xiàn)SAP可能性更大；此外，高級別組禁食時間、血淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間和器官衰竭、中轉(zhuǎn)手術(shù)、死亡率明顯高于低級別組，表明胃腸功能較差者病情更重，治療時間更長，死亡率更高。

綜上所述，在COVID-19疫情常態(tài)防控下SAP患者采用AGI分級能較好的評估病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價值。