美托洛爾治療冠心病合并心律失?；颊叩寞熜Ъ皩?duì)患者血漿APN水平的影響

韓 雪

（丹東市中心醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病常被稱(chēng)為冠心病，是冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)壁出現(xiàn)粥樣改變并硬化，進(jìn)而引起血管內(nèi)壁狹窄甚至出現(xiàn)部分或完全閉塞，引起心肌組織細(xì)胞缺血、缺氧，而產(chǎn)生的胸悶、氣短、乏力不適等心臟病表現(xiàn)[1]。但臨床實(shí)際工作中，冠心病囊括的范圍實(shí)際更多，其不僅為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化還包括栓塞、炎癥等引起管腔本身狹窄。冠心病常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)多樣，但大多主要表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛，多因活動(dòng)勞累或情緒異常激動(dòng)等原因誘發(fā)，患者心前區(qū)可感到憋悶或壓榨樣疼痛，可放射到左肩、左臂，甚至后背、牙齒、手指等，患者多反復(fù)發(fā)作，坐下或者躺下休息一陣兒后部分可緩解，口服或舌下含服硝酸酯類(lèi)藥物可緩解。少數(shù)患者胸痛可以在靜息狀態(tài)下或夜間睡眠過(guò)程中發(fā)生，該類(lèi)患者多為冠狀動(dòng)脈痙攣引起，臨床稱(chēng)之為變異性心絞痛?；颊咝赝窗Y狀和趨勢(shì)不同，性質(zhì)可能有隨著改變，如患者近期新出現(xiàn)進(jìn)行性胸痛，或者痛閾不斷降低，稍微活動(dòng)或出現(xiàn)情緒波動(dòng)甚至休息后仍反復(fù)發(fā)作。疼痛時(shí)，短暫休息或舌下服用硝酸酯類(lèi)藥物并不能馬上緩解，該類(lèi)型被稱(chēng)為不穩(wěn)定性心絞痛，患者常被診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。心律失常是指在心臟傳動(dòng)過(guò)程中，竇房結(jié)出現(xiàn)激動(dòng)異?；蛘呒?dòng)在竇房結(jié)以外產(chǎn)生并下傳，激動(dòng)的傳動(dòng)速度較正常慢、阻滯或更快，甚至通過(guò)其他異常通道進(jìn)行下傳，即心臟活動(dòng)不再經(jīng)竇房結(jié)引導(dǎo)，直接從其他異常心肌細(xì)胞產(chǎn)生異常心律并下傳。心律失常作為獨(dú)立的一種心臟病類(lèi)型，是區(qū)別于心絞痛、心肌梗死及急慢性心功能不全的心血管系統(tǒng)重要的一組疾病，該病可以單發(fā)，更多則與冠心病合并。其預(yù)后不一，多與病因、誘因及患者生活作息、治療依從性等相關(guān)。心律失?；颊叻e極治療后，預(yù)后尚可，如治療不當(dāng)或者合并其他血流障礙等，預(yù)后不良，甚至可累及心臟其他組織，出現(xiàn)心力衰竭，甚至突發(fā)心源性猝死等[2]。針對(duì)冠心病心律失?；颊呒韧委熤谐?guī)范患者生活、建立患者的健康生活習(xí)慣外，多以藥物保守治療為主。臨床中冠心病心律失常主要以單一胺碘酮治療為主，可在一定程度上改善患者癥狀體征，但未達(dá)到預(yù)期療效，且長(zhǎng)期用藥后患者耐藥問(wèn)題嚴(yán)重。為了提高冠心病心律失?；颊叩闹委燁A(yù)后效果，臨床中開(kāi)始嘗試采取聯(lián)合藥物治療[3]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合美托洛爾治療可有效改善冠心病心律失?；颊叩难獕骸⑿穆?，從而提高冠心病心律失常治療效果?；诖耍疚木歪t(yī)院84例冠心病心律失?；颊邽槔偨Y(jié)美托洛爾的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫(yī)院2018年6月至2019年7月收治的冠心病合并心律失?；颊吖灿?jì)84例。依據(jù)患者就診時(shí)間順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，各42例。對(duì)照組中男性22例，女性20例；患者年齡40～76歲，平均年齡（52.30±4.30）歲；患者病程1～7年，平均病程（3.00±1.20）年。觀察組中男性25例，女性17例；患者年齡39～78歲，平均年齡（52.80±5.20）歲；患者病程1～8年，平均病程（3.20±1.50）年。兩組患者的一般資料接近，P＞0.05。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①檢查確診的冠心病心律失?；颊摺＂谠囼?yàn)用藥患者無(wú)禁忌。③患者對(duì)用藥方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并嚴(yán)重心血管疾病者。②哺乳、妊娠特殊階段者。③過(guò)敏體質(zhì)者。④精神疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組采用胺碘酮治療。結(jié)合冠心病心律失?；颊唧w質(zhì)量選擇藥量3 mg/kg，靜脈滴注用藥，注射速度控制1.0～1.5 mg/min，6 h后調(diào)整為0.5～1.0 mg/min，注射總量＜1 200 mg/d，結(jié)合患者治療情況減少藥量。觀察組采用胺碘酮治療聯(lián)合美托洛爾治療。胺碘酮用藥方式同對(duì)照組，美托洛爾空腹口服，結(jié)合冠心病心律失?；颊咔闆r選擇藥量12.5～50.0 mg/次，每日2～3次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組冠心病心律失?；颊咧委熀笮Ч?、安全性、血漿脂聯(lián)素（APN）、腦鈉肽（BNP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平以及血壓、心率水平。效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-8]：顯效為治療后有效冠心病心律失?；颊咝碾妶D改善＞90%，臨床癥狀消失，紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)改善2個(gè)等級(jí)。有效為治療后冠心病心律失?；颊呤倚云谇笆湛s、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速以及臨床癥狀緩解。無(wú)效為治療后冠心病心律失?；颊咝碾妶D復(fù)查未改善、癥狀未緩解。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料（血壓、心率水平等）采用（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（治療效果、安全性）采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效與安全性比較 兩組患者用藥效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。兩組患者用藥期間無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，個(gè)別患者有竇性心率過(guò)緩、低血壓表現(xiàn)，停藥后均消失，用藥安全性得到保障。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血漿APN、BNP、TNF-α水平以及血壓、心率水平比較 觀察組患者治療后血壓、心率水平以及血漿APN、BNP、TNF-α水平均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組血漿APN、BNP、TNF-α水平以及血壓、心率水平比較（±s）

表2 兩組血漿APN、BNP、TNF-α水平以及血壓、心率水平比較（±s）

3 討論

冠心病是常見(jiàn)的心血管疾病，以老年群體居多，這與老年人心肌血供不足等因素有關(guān)。冠心病臨床診斷主要依據(jù)患者典型的癥狀表現(xiàn)，如患者出現(xiàn)明顯的胸悶、氣短、胸痛，位置位于心前區(qū)，呈悶痛或壓榨樣疼痛表現(xiàn)，且休息或服用硝酸酯類(lèi)藥物可緩解，再結(jié)合心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等理化檢查，則可以診斷，部分患者癥狀不典型，可同時(shí)依據(jù)心肌酶、心臟損傷標(biāo)志物、冠狀動(dòng)脈CTA等理化檢查進(jìn)一步確診。臨床診斷心肌供血不足的常用無(wú)創(chuàng)方法包括十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌顯像等。有創(chuàng)性檢查包括冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)彩超等。不過(guò)，患者行冠狀動(dòng)脈造影提示結(jié)果正常并不能百分百除外冠心病診斷[9]。冠心病的治療措施分為以下幾個(gè)方面：①規(guī)范生活方式?；颊邞?yīng)保持低鹽低脂飲食習(xí)慣，并合理進(jìn)行戶外活動(dòng)，控制體質(zhì)量，不吸煙，不過(guò)度飲酒等。②藥物干預(yù)?？梢詰?yīng)用抗血小板聚集、抗凝藥物（如拜阿司匹林腸溶片、低分子肝素）等，應(yīng)用β受體阻滯劑改善心肌耗氧，硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)冠，改善心絞痛，他汀或降血脂，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊等。③恢復(fù)血運(yùn)療法：對(duì)于血管狹窄或完全閉塞患者可予以PCI介入治療，通過(guò)血管內(nèi)球囊擴(kuò)張或支架介入以及冠狀動(dòng)脈旁路移植等術(shù)式進(jìn)行治療。規(guī)范用藥是取得良好療效的前提，介入或外科手術(shù)后患者仍需規(guī)范用藥干預(yù)，避免復(fù)發(fā)。對(duì)患者自身而言，如規(guī)范化藥物干預(yù)可有效控制患者臨床癥狀及理化指標(biāo)，可暫不予以介入或外科治療，反之，在藥物基礎(chǔ)上，則需要盡早外科干預(yù)治療，避免病情進(jìn)一步加重，甚至出現(xiàn)心源性猝死。心律失常是冠心病疾病的典型并發(fā)癥，患者會(huì)因心肌供血輸出量下降而發(fā)生氣短、胸悶等癥狀，從而嚴(yán)重影響日常生活，降低患者生活質(zhì)量，增加疾病治療難度[10-13]。心律失?；颊甙l(fā)病機(jī)制、類(lèi)型、是否合并心功能不全等情況以及其自身血液動(dòng)力學(xué)受影響的強(qiáng)度，如對(duì)于輕微竇性心律不齊或者竇性心律過(guò)緩，偶爾發(fā)作的房性早搏，或一度傳導(dǎo)阻滯等，上述較輕的心律失常類(lèi)型對(duì)血液流變的影響不大，臨床如無(wú)明顯不適，可不予治療，或僅僅應(yīng)用藥物干預(yù)即可。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常情況，如出現(xiàn)病竇綜合征、快速房顫、陣發(fā)性室上速、持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速等，則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不適，包括心悸、憋悶、頭暈、血壓過(guò)低、周身汗出等，甚至可以出現(xiàn)休克、阿-斯綜合征、心源性猝死。心律不齊因病因不同，臨床表現(xiàn)也有所區(qū)別，臨床常見(jiàn)有以下表現(xiàn)，包括：①心肌供血不足的臨床癥狀。盡管心律失常患者多引起冠狀動(dòng)脈血流變少，較少出現(xiàn)心肌缺血情況，但對(duì)于冠心病合并心律失?；颊叨?，心律失常發(fā)作可以加重冠心病患者心肌缺血癥狀，臨床多表現(xiàn)為典型的心前期壓榨樣疼痛，乏力氣短，急性心力衰竭，呼吸困難，難以平臥等[14]。②腦動(dòng)脈血管供血不足。心律失常患者對(duì)腦血流改變也有影響，且根據(jù)疾病性質(zhì)不同，影響程度也有差異。如患者自身腦血管無(wú)明顯病變，則心律失常引起的腦血流變則不易引起較嚴(yán)重的后果，如患者自身存在腦血管相關(guān)病變時(shí)，心律失?？烧T發(fā)其進(jìn)一步加重，可以出現(xiàn)腦供血不足情況加重，患者表現(xiàn)為一過(guò)性或持續(xù)性頭暈、乏力、視物不清、短暫全盲甚至出現(xiàn)失語(yǔ)、肢體活動(dòng)不利、抽搐、昏迷等腦神經(jīng)損失情況[15]。③腎臟動(dòng)脈血流變改變。心律失常出現(xiàn)時(shí)，腎周血流也會(huì)受到影響，部分患者可出現(xiàn)突發(fā)少尿、尿蛋白陽(yáng)性、氮質(zhì)血癥等。④腸系膜動(dòng)脈供血不足?；颊咄话l(fā)快速心律失常時(shí)，周身血流均出現(xiàn)流量不足情況，部分患者可能出現(xiàn)腸系膜動(dòng)脈痙攣，進(jìn)而引起胃腸道缺血，臨床常見(jiàn)如下癥狀，包括腹脹、腹痛、腹瀉甚至胃腸道出血、潰瘍或腸麻痹等。⑤心功能不全的表現(xiàn)，主要為氣短、呼吸不暢、周身無(wú)力、輕微活動(dòng)后上述癥狀有加重情況，部分患者同時(shí)伴有浮腫情況。

針對(duì)冠心病，治療以藥物保守治療以及規(guī)范日常生活為主。其中胺碘酮較為常用，屬于腎上腺素受體阻滯劑，可有效控制心律并治療心房顫動(dòng)，可在一定程度改善患者的癥狀，治療效果顯著[16-19]。美托洛爾為Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物，可阻斷腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)活性作用，并在減少心肌耗氧量的基礎(chǔ)上降低心率、改善心肌缺血，加上抑制苯酚胺釋放，可穩(wěn)定心律，從而促進(jìn)患者臨床癥狀的改善[20]。胺碘酮屬臨床Ⅲ類(lèi)治療心律失常的常用藥物之一，本身具備非競(jìng)爭(zhēng)性的α及β腎上腺素受體阻滯劑作用，同時(shí)對(duì)輕度Ⅰ及Ⅳ類(lèi)心律失常同樣具有治療效果。其電生理機(jī)制為延長(zhǎng)心臟心肌組織的動(dòng)作電位產(chǎn)生及有效不應(yīng)期，有助于改善或消除折返的激動(dòng)。通過(guò)抑制心房及心肌負(fù)責(zé)傳導(dǎo)的纖維，減少鈉離子的內(nèi)流，降低激動(dòng)傳導(dǎo)速度，減輕竇房結(jié)自律性，該藥對(duì)靜息膜電位及動(dòng)作電位高度沒(méi)有影響，對(duì)房室旁路前向傳導(dǎo)的抑制大于逆向。不過(guò)因?yàn)樗幬镆鹦呐K復(fù)極過(guò)度延長(zhǎng)，患者行心電圖可提示Q-T間期延長(zhǎng)或出現(xiàn)相應(yīng)的T波變化[21-23]。靜脈滴注有輕度負(fù)性肌力作用，但通常不抑制左室功能。對(duì)冠狀動(dòng)脈及周?chē)苡兄苯訑U(kuò)張作用。胺碘酮聯(lián)合美托洛爾的治療效果提高了單一胺碘酮治療的整體效果，可促進(jìn)患者癥狀體征的改善，進(jìn)而提高患者的安全性與生活質(zhì)量[24-26]。另外，藥物聯(lián)合應(yīng)用后并無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)問(wèn)題，患者用藥安全性得到了保障。相關(guān)研究指出，美托洛爾輔助治療冠心病合并心律失?？纱龠M(jìn)患者心功能的改善，進(jìn)一步提高患者的預(yù)后效果，降低血漿APN等指標(biāo)水平[27]。

此次試驗(yàn)結(jié)果顯示：觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，治療后血壓、心率水平以及血漿APN、BNP、TNF-α水平均優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，有竇性心動(dòng)過(guò)緩等反應(yīng)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。由此說(shuō)明，胺碘酮治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾治療可促進(jìn)患者血壓、心率的穩(wěn)定，改善血漿指標(biāo)水平，且用藥安全性高，進(jìn)一步提高了治療效果。此次試驗(yàn)結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[28]。

綜上所述，冠心病心律失常情況較為常見(jiàn)，應(yīng)用胺碘酮治療冠心病心律失?；颊叩耐瑫r(shí)給予美托洛爾治療可穩(wěn)定患者血壓、心率，改善血漿APN水平，治療效果顯著、安全性高。