正念訓練在晚期肺癌護理中的應用效果

李 穎

（錦州市義縣人民醫(yī)院，遼寧 錦州 121100）

肺癌（lung cancer，LC）患者早期癥狀不明確，隨著病情的進展，待有明顯的臨床癥狀時，多數LC患者病情已發(fā)展至晚期，對其生命安全造成極大地威脅。因此，對于晚期LC患者來講，不僅會受到病痛的折磨，心理還會受到極大的影響[1]。故晚期LC患者易出現多種心理應激反應，如焦慮、恐懼、抑郁等，嚴重影響患者生活質量。因此，在晚期LC患者臨床護理中，配合有效的正念訓練 （mindfulness training，MT）非常重要[2-3]。本次針對在晚期LC護理中MT的應用效果進行評價，研究結果數據如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的晚期LC患者（n=60），以此作為研究對象，研究時段為2017年9月至2019年8月，根據分組依據（是否開展MT）將60例患者均分為兩組——對照組、觀察組，即，每組病例數為30例。對照組：19例男性、11例女性，年齡在42～78歲，平均年齡（60.49±10.35）歲，病程1～6年，平均病程（3.25±1.05）年；LC狀況：初發(fā)、轉移者分別為12例、18例；10例初中及初中以下學歷、12例高中學歷、8例大專及大專以上學歷。觀察組：20例男性、1 0 例女性，年齡在4 3～7 9 歲，平均年齡（60.07±10.30）歲，病程1～7年，平均病程（4.06±1.01）年；LC狀況：初發(fā)、轉移者分別為13例、17例；9例初中及初中以下學歷、12例高中學歷、9例大專及大專以上學歷。統(tǒng)計兩組基本資料，無差異（P＞0.05）。本次研究，醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 對照組30例用常規(guī)護理，即入院后，給予患者常規(guī)腫瘤護理指導，如藥物指導、運動護理、常規(guī)口頭健康教育，如有必要，及時開展針對性地心理護理指導等?；诖?，觀察組30例增加MT，結合LC科室實際情況、患者住院時間、病情等，制定相應的訓練措施[4-6]。先對主管職稱的護理人員進行培訓，之后，將MT分3個階段進行。第一階段：即第1次訓練，建立相應的干預關系，主動向患者、家屬講解MT的目的、要點、注意事項、內容等，讓其了解MT的優(yōu)點，提高接受度。第二階段：即第2～6次訓練，對患者開展正念呼吸訓練、正念運動訓練、軀體掃描、正念放松訓練及五官訓練等，特別需要重點觀察患者的思維、情緒，了解其感受、情緒、思維、想法等，并對以上感受出現的原因及消失過程進行觀察，但不對其做客觀的評價。第三階段：即第7～8次訓練，此階段為鞏固訓練，鼓勵患者持續(xù)開展MT，保持身心健康。在訓練中，以心理咨詢室為訓練地點，每日中午訓練1次，每次1 h，共訓練8次；患者因訓練時間不相同，故訓練內容不相同，一般訓練人數不超過4個，保證每位患者均能正確的掌握MT內容。在訓練中，訓練者可根據患者的病情狀況，個性化地適當延長或縮短訓練時間。患者在訓練過程中，如若病情出現突變（如惡化或是無法預知的情況），可推后訓練。

MT的內容具體包括：①MT宣傳教育：講解開展MT的主要目的，并告知其具體內容、訓練重點與相關注意事項等，讓患者了解醫(yī)護人員的指導語，并主動告知其軀體掃描技能從頭到腳的身體各個部位時候的自我感受，每周訓練1次，每次持續(xù)時間30 min，連續(xù)訓練1個月（即4次）。②正念呼吸訓練：醫(yī)護人員要主動指導患者將注意力集中于呼吸感覺，專注呼吸而帶動腹部起伏，并關注在機體運動過程之中的當下運動，以此培養(yǎng)出患者的注意力與覺知（集中、平靜、靈活性），每周1次訓練，每次持續(xù)時間為30 min，連續(xù)訓練1個月（即4次）。③正念放松訓練：醫(yī)護人員主動為患者指導實施漸進性肌肉放松訓練，讓患者將注意力集中在肌肉放松的感覺之中，以此增加自身對肌肉松緊感覺的敏感度，進而達到放松的目的，每周訓練實施1次，每次持續(xù)時間30 min，連續(xù)訓練4次（即1個月）。④正念五官訓練：醫(yī)護人員主動指導患者可通過聽覺、嗅覺、觸覺、視覺、聽覺，本著不分析、不批判、不反應的態(tài)度對身邊的事物進行感知。⑤鞏固成果：醫(yī)護人員要主動在患者首次周期訓練結束之后進行大力鼓勵，進而讓其繼續(xù)進入到下個周期中，每周實施1次，每次持續(xù)30 min，再訓練4次（即1個月）。

此外，為了保證MT順利開展，推薦3～7名主管護師以上的心理咨詢師進行學習、培訓有效的MT方法。在學習歸來后，對護理人員進行定時培訓，保證每個護理人員均可以正確掌握訓練內容與方法[7]。

1.3 分析指標 對比負面心理評分、患者正念度、回避、屈服、面對等情況、生活質量、睡眠質量、護理滿意度、自我感受負擔評分、應對方式評分[8]。①負面心理包括焦慮與抑郁，分別用SAS、SDS量表進行評價，反向評分，分數越高負面心理越嚴重。②患者正念度：采用MAAS，即正念注意覺知量表進行評價，包括覺知行為、描述行為、對內在經驗的非批判性、觀察內在經驗的非反應性，正向評分，分數越高正念度越高。③回避、屈服、面對等情況：采用MCMQ（醫(yī)學應對方式問卷）進行評估，回避、屈服評分越低越好，面對評分越高越好。④生活質量：采用QLQ-C30量表進行評價，包括社會功能、角色功能、軀體功能、心理功能、認知功能，所得分數越高則越好。⑤睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量量表（PSQI）進行評定，分數越高，表示患者的睡眠質量越低。⑥護理滿意度：用本院自制量表進行評價，總分為100分，評價結果為非常滿意、滿意、不滿意等3個檔位。非常滿意與滿意比例之和為護理滿意度。⑦自我感受負擔評分、應對方式評分方法：a.自我感受負擔：依據自我感受量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）進行測定，最低分30分，最高分155分，主要涉及6個維度與29個條目，分數與自我感受負擔之間呈現負相關關系。b.應對方式：依據癌癥應對方式問卷（Cancer Coping Modes Questionnaire，CCMQ）進行測定，分數為4分法，涉及5個維度與26個條目，如：面對、回避/壓抑、屈服等，其中，面對分數與應對方式之間呈現出正相關的關系，其他方面所得分數與應對方式之間呈現負相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所得數據，均由SPSS20.0統(tǒng)計，變量資料為負面心理評分、患者正念度、生活質量，用（±s）表示，t檢驗；護理滿意度為定性資料，用（%）表示，χ2檢驗，若數據對比之間存在顯著差異性時則P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組負面心理評分對比 在負面心理評分方面，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者負面心理評分比較（分，±s）

表1 兩組患者負面心理評分比較（分，±s）

2.2 兩組患者正念度比較 觀察組患者的覺知行為、描述行為、對內在經驗的非批判性、觀察內在經驗的非反應性等方面的正念度均高于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者正念度比較（分，±s）

表2 兩組患者正念度比較（分，±s）

2.3 兩組患者回避、屈服、面對等情況比較 在實施MT前，觀察組與對照組患者的回避評分、屈服評分、面對評分相差不大，P＞0.05；在實施MT后，觀察組患者的回避評分、屈服評分均低于對照組，面對評分高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者回避、屈服、面對等情況比較（分，±s）

表3 兩組患者回避、屈服、面對等情況比較（分，±s）

2.4 兩組患者生活質量比較 在實施MT后，觀察組患者的生活質量評分高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者生活質量比較（分，±s）

表4 兩組患者生活質量比較（分，±s）

2.5 兩組患者睡眠質量比較 護理前，兩組患者的PSQI評分相差不大，P＞0.05；護理后，觀察組患者的PSQI評分低于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者睡眠質量比較（分，±s）

表5 兩組患者睡眠質量比較（分，±s）

2.6 兩組患者護理滿意度比較 觀察組的護理滿意情況為：非常滿意21例、滿意8例、不滿意1例；對照組的護理滿意情況為：非常滿意15例、滿意7例、不滿意8例，組間對比差異明顯，P＜0.05。

2.7 兩組患者自我感受負擔評分、應對方式評分比較 護理前，兩組患者的SPBS評分、CCMQ評分相差不大，P＞0.05；護理后，觀察組患者的SPBS評分、CCMQ評分均低于對照組，P＜0.05。見表6。

表6 兩組患者自我感受負擔評分、應對方式評分比較（分，±s）

表6 兩組患者自我感受負擔評分、應對方式評分比較（分，±s）

3 討論

LC是臨床上發(fā)生率極高的一種肺部惡性腫瘤，支氣管黏膜上皮是大多數LC患者的病理起源部位，故在臨床上也稱其為支氣管LC。LC可向四周乃至全身擴散、轉移。近年來，在全球，LC發(fā)病率和病死率均呈現出逐漸上升的趨向性。一般男性死于癌癥的概率更高。就目前來看，LC已成為全球癌癥死因的第一位，據資料顯示，每年死于LC的例數越來越多，在1995年就達到了60萬人次。并且，女性患LC的發(fā)生率也越來越高。大多數LC患者主要發(fā)生群體在40歲之上，60～79歲是主要的發(fā)病年齡階段。一般而言，男性發(fā)生率與女性發(fā)生率為2.3∶1。LC的發(fā)病與眾多因素有關，如種族、家屬史與吸煙等。右肺發(fā)生LC的概率多于左肺，肺上葉多于肺下葉，并且，從主支氣管到細支氣管均可發(fā)生LC。LC有中央型和周圍型之別在于一個起源在主支氣管、肺葉支氣管的LC，且位置靠近肺門則屬于中央型LC；另一個起源于肺段支氣管以下，位置在肺的周圍部分則屬于周圍型LC。LC屬于臨床最常見的一種惡性腫瘤，其具有較高的發(fā)病率與病死率，且發(fā)生率在逐年上升。目前，LC發(fā)病機制尚無統(tǒng)一明確，但大量臨床資料證實，LC的出現，與長期大量吸煙有著密切的關系，且臨床統(tǒng)計，大量吸煙人體患LC概率是不吸煙者的15倍左右，且年齡越小的吸煙者，患LC的概率越高[9-11]。

晚期LC患者的一般性護理措施包括：①預防壓瘡護理措施：由于晚期LC患者存在較差的身體狀態(tài)，并且大多患者合并發(fā)生全身性水腫狀態(tài)，因此，該種情況之下發(fā)生壓瘡的概率更大，且病情發(fā)展會十分迅速，治愈難度較大，由此可見，針對于晚期LC患者，提前預防壓瘡的發(fā)生是十分重要的。在緩解局部壓力時，需要及時變換體位，用氣球、軟枕等對患者身體易損部位進行置換，避免長期受壓。保持患者皮膚清潔干燥，特別是晚期失禁患者，保持床面清潔平整，并在破損部位涂上烤燈，保持皮膚干燥。②減輕病癥的護理措施：在晚期LC患者中，發(fā)熱是常見的主要癥狀之一。LC患者應注意保暖和預防感冒，以免患上肺炎。對于有刺激性咳嗽的晚期LC患者，可以給予鎮(zhèn)咳藥；當患者晚上持續(xù)咳嗽時，可以禁止患者喝熱水，以減少對喉嚨的刺激；如果患者有咯血癥狀，如果咳出大量血液應立即止血，并立即通知負責的醫(yī)師，同時將患者的頭轉向一側，及時清除口腔內的積血，以防止呼吸道窒息，并協助醫(yī)師搶救。③病情觀察與護理：晚期 LC患者常有不同部位的腫瘤轉移，引起相應癥狀。護理人員應注意觀察并采取相應的護理措施。當腫瘤轉移到肝臟和腦部時，患者可能會出現突然昏迷、抽搐、視力模糊等癥狀。護理人員應及時了解情況，并采取相應的對癥治療措施。對于骨轉移的患者，應加強對患者肢體的保護。腸阻塞轉移可能會在腹部轉移時發(fā)生。護理人員應留意患者有否出現腹脹及腹痛等病癥。如果發(fā)生便秘，應及時給予開塞露或瀉藥排便。營養(yǎng)不良和低血漿蛋白可導致患者水腫，應采取增加營養(yǎng)和抬高患肢等醫(yī)療措施來減輕水腫。④心理護理措施：晚期LC患者的心理生理學易受影響，尤其是剛確診的LC患者及其家屬難以接受。入院時，護士主動照顧和安慰患者，主動介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)師和主管護士，消除患者的疏離感和緊張感，減少患者住院的恐懼，幫助患者了解患者，引導患者。家屬在精神和生活方面給予患者強有力的支持，及時掌握患者的心理變化，采取多種形式為患者提供心理咨詢。晚期LC患者常有焦慮、恐懼、悲傷、冷漠、孤獨等心理問題。醫(yī)務人員必須具有高度的同情心和責任感，努力為患者創(chuàng)造一個溫暖和諧的培養(yǎng)環(huán)境，把患者安置在病房里，語言要友好，態(tài)度要真誠，鼓勵患者表達自己的心理感受，及時給予啟發(fā)，主動向患者介紹病情有所改善的信息?？傊?，控制癥狀、減輕患者痛苦、為患者創(chuàng)造舒適的養(yǎng)護環(huán)境、給患者最大的精神支持和心理舒適是晚期LC患者的主要護理措施。

臨床實踐中，所有的晚期LC患者均得不到治愈，而在無法治愈過程中，首先需要提高患者的生活質量。而MT即是一種通過身體掃描、禪修等方式來減輕壓力的一種訓練模式，其可以幫助患者從疾病與痛苦中解脫出來，以此來分散其注意力，緩解疾病帶來的痛苦[12-13]。晚期LC的患者往往要面臨較大的病痛折磨，再加上對于死亡的恐懼等，很多患者表現出嚴重的心理問題，表現出消極、負面情緒，從而使得患者的治療和康復過程相對較為負面，形成惡性循環(huán)，因此，臨床上除了患者的常規(guī)之路之外，還需要給予患者護理干預作為輔助和支持，常規(guī)的護理干預往往只關注患者的生理指標的改善，而忽略了患者的心理維度、健康教育維度等的照顧和照護，導致患者的臨床護理效果不佳，滿意度不高，臨床局限性較大，也使得醫(yī)患關系緊張，不利于患者的康復和恢復。

負性心理會導致機體產生非特異性的應激反應，并進而引發(fā)免疫抑制力與細胞活性降低，促使抗癌細胞的免疫系統(tǒng)功能發(fā)生減退，與此同時，會不利于患者的放療效果，阻礙放療順利進行。MT是1979年由Jon Kabat-Zinn博士創(chuàng)立的心理學概念，其核心思想是“有意識地覺察”“注意當下”“不做評價”。MT主要是指在有目的的、有意識的狀態(tài)之下，對當下一切事物進行關注、覺察，但是又不對其進行任何判斷與分析、甚至不作出反應，只是單純性質的覺察與注意它。正念概念主要起源于佛教禪修，因此是從坐禪、冥想、參悟等部分之中進一步發(fā)展。后來，正念逐漸發(fā)展發(fā)展，進而成為了一種比較系統(tǒng)的心理療法，即正念療法，其以“正念”作為基礎的心理療法。MT則不是一種心理療法的特稱，其屬于一系列心理療法的合稱，這類心理療法具有相同特征，那就是以“正念”為方法基礎。被廣泛應用于治療和緩解焦慮、抑郁、強迫、沖動等情緒心理問題，在人格障礙、成癮、飲食障礙、人際溝通、沖動控制等方面的治療中也有大量應用。以正念為核心的心理療法是目前美國最為流行的療法，其療效獲得了從神經科學到臨床心理方面的大量科學實證支持，相關研究獲得了美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的大力支持。MT屬于新興心理療法的一種，其主要基于原始佛教之中的最核心部分，即禪法提煉的正念技術，是指個體有意識將自我意志維持在當前內部或外在體驗之中，并且對其不加以任何評價的調節(jié)，有助于對不利心理進行疏導。

臨床研究證實[14-16]，MT可以通過提高患者的積極情緒，減輕消極情緒的影響，從而提高主觀幸福感與生活質量。對于晚期LC患者來講，MT的應用，可使患者認識到目前自身狀況，同時使患者走出消極情緒；同時，在MT中，可使患者出現放松反應，使其保持積極的情緒，從一定程度上幫助患者延長生命周期；對于無精神支持的晚期LC患者來講，MT的應用，可以改善呼吸功能，改善焦慮、失眠、恐懼等心理，改善不良情緒的同時提高生命質量。因此，MT時，護理人員需要及時、準確的把握患者心理狀態(tài)，根據其實際情況來調整訓練進度與時間，及時向患者提供健康的知識；且在溝通中，多給予心理支持，不斷觀察患者的想法，幫助其區(qū)分想法與事實的區(qū)別，提高患者正念度，進而提高生活質量[17-19]。

本文的研究當中，觀察組負面心理評分與對照組相比較低（P＜0.05）；患者正念度、生活質量、護理滿意度與對照組相比，觀察組較高（P＜0.05）；在實施MT前，觀察組和對照組患者的回避評分、屈服評分、面對評分相差不大（P＞0.05）；在實施MT后，觀察組患者的回避評分、屈服評分均低于對照組，面對評分高于對照組（P＜0.05）；在實施MT前，觀察組和對照組患者的PSQI評分相差不大（P＞0.05）；在實施MT后，觀察組患者的PSQI評分低于對照組（P＜0.05）；護理前，兩組患者的SPBS評分、CCMQ評分相差不大（P＞0.05）；護理后，觀察組患者的SPBS評分、CCMQ評分均低于對照組（P＜0.05）。這說明，MT的效果顯著。

綜上所述，在晚期LC患者的護理中，實施MT的臨床護理效果顯著，值得在臨床護理工作中推廣應用。