多組分運動干預(yù)對老年穩(wěn)定性冠心病患者合并衰弱狀態(tài)的影響

岳 敏，寇京莉，周鳳月，李 耘，李 靜，張仲迎

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)綜合科，北京 100053)

衰弱[1]是與增齡相關(guān)的，機體對內(nèi)、外界壓力源抵抗力下降和易損性增加的臨床綜合征，是引起老年人跌倒、失能、住院時間延長、住院護(hù)理服務(wù)增加、術(shù)后并發(fā)癥、死亡等發(fā)生率增加的危險因素[2～4]。衰弱與冠心病有很強的相關(guān)性，二者互相影響[5, 6]，慢性炎癥、內(nèi)皮功能障礙、內(nèi)分泌代謝紊亂等是二者共同的病理生理發(fā)病機制[7, 8]，我國老年冠心病患者衰弱的患病率為13.15%～43.80%[9, 10]。衰弱狀態(tài)是一個動態(tài)變化的過程，隨著時間的推移可改善或者加重，多項國外研究[11, 12]及證據(jù)總結(jié)[13, 14]表明，多組分運動(有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練)可改善冠心病患者血管內(nèi)皮功能、延緩動脈硬化、優(yōu)化心肌重構(gòu)促進(jìn)心臟康復(fù)，更能有效防止骨骼肌肌肉流失，延緩或改善衰弱狀態(tài)。本研究對患者進(jìn)行運動干預(yù)訓(xùn)練，觀察患者衰弱狀態(tài)的改善情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究采用便利抽樣法，選取2019年9月至2020年9月我院老年醫(yī)學(xué)綜合科收治的75例穩(wěn)定性冠心病患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲，衰弱評估≥1分；②溝通良好(無嚴(yán)重認(rèn)知障礙MMSE≥27分及聽力障礙者)；③疾病類型符合中國 2018年《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；④心功能分級(美國紐約心臟病學(xué)會NYHA分級)I～I(xiàn)II級，且日常生活自理能力評分>40分；⑤簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臥床為主；②預(yù)期生存期<6月(如冠心病合并腫瘤晚期患者)；③主觀活動性差，不積極配合患者。本研究為非隨機同期對照研究，根據(jù)入住病區(qū)不同分組，一病區(qū)患者為常規(guī)治療組(對照組)，二病區(qū)患者為多組分運動干預(yù)組(試驗組)；兩組一般資料及臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法護(hù)理人員在患者入院24小時內(nèi)向患者講解本研究的目的和意義，與患者或日常生活照顧人員建立微信聯(lián)系，完成入組。兩組責(zé)任護(hù)士及時根據(jù)醫(yī)囑完成治療及護(hù)理，觀察病情變化、藥物療效和不良反應(yīng)及安全護(hù)理。對照組鼓勵患者按照自身運動習(xí)慣鍛煉身體，試驗組鼓勵患者參與多組分運動：①有氧運動：鼓勵老年人步行運動7500步/天[16]。②抗阻運動：給予入組患者發(fā)放彈力帶，指導(dǎo)患者根據(jù)錄制的坐位彈力帶運動視頻做彈力帶抗阻運動。彈力帶運動視頻共分8節(jié)內(nèi)容，分別鍛煉：背肌、腹部肌群、肩部肌群、肱二頭肌、肱三頭肌、胸部肌群、髖部肌群、腿部肌群。每個動作次數(shù)因個人心率及病情而異，最高推薦練習(xí)10次，練習(xí)時長20分鐘。③平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練：指導(dǎo)老年人根據(jù)八段錦視頻進(jìn)行鍛煉，整個視頻時間11.44分鐘[17, 18]。本研究采用心率儲備法制定運動強度[13]以保證患者運動安全，干預(yù)時長12周，每周運動5天(周一至周五)，結(jié)合患者身體耐受情況每天鼓勵運動70～90分鐘。研究終點為患者發(fā)生心腦血管不良事件，囑患者及時返院門診就診?；颊叱鲈汉竺恐茈娫捇蛭⑿排c患者或照顧者隨訪聯(lián)系，詢問并記錄多組分運動執(zhí)行情況及所測心率并給予個體化指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)①衰弱指標(biāo)包括衰弱評分(FRAIL)、握力、步速。FRAIL量表[19]主要評估5個條目：疲勞、耐力、步行距離、共病情況、體重減輕。評估患者所符合條目數(shù)即為衰弱得分，計分范圍0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱期。握力測量使用慣用手，借助握力計，取2次測量的最大值。步速采用4 m步速測定法[20]。②營養(yǎng)指標(biāo)包括營養(yǎng)評分(NRS-2002)、血紅蛋白值、白蛋白值。NRS-2002[21]評估3方面,內(nèi)容包括營養(yǎng)不良程度(0～3分)、疾病嚴(yán)重程度(0～3分)以及年齡是否≥70歲(0～1分)，3項評分之和總分≥3分提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險。血紅蛋白值和白蛋白值為化驗值。③自理能力評定采用Barthel指數(shù)。Barthel指數(shù)[22]評定包含進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個條目，總分0～100分；總分≤40分自理能力重度依賴；總分41～60分自理能力中度依賴；總分61～99分自理能力輕度依賴；總分100分無需依賴，生活完全自理。④心腦血管不良事件指心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭、腦卒中，為醫(yī)生診斷事件；⑤用藥種類為使用藥物的品種數(shù)量。護(hù)理人員分別于住院患者入組時，干預(yù)措施實施12周后患者門診復(fù)查時完成以上指標(biāo)的評估收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料先行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)心腦血管不良事件發(fā)生率比較試驗組發(fā)生心腦血管不良事件3例(7.9%)，其中心絞痛1例，心律失常1例，心力衰竭1例。對照組發(fā)生心腦血管不良事件4例(10.8%)，其中心律失常2例，心絞痛1例，非致死性心肌梗死1例。兩組患者心腦血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者衰弱、營養(yǎng)、握力、步速等指標(biāo)比較兩組研究對象分別在給予12周的不同干預(yù)措施后比較，試驗組FRAIL評分低于對照組，步速快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)12周衰弱、營養(yǎng)、運動等指標(biāo)比較

3 討論

隨著社會的進(jìn)步，人們越來越意識到運動的重要性，調(diào)查顯示[23]步行、廣場舞等低強度有氧運動是老年人主要的運動鍛煉方式，其安全性較高，但運動鍛煉效果難以保證。2016年Arrieta等[24]對西班牙10所養(yǎng)老院112例>70歲老年人進(jìn)行多中心單盲隨機對照試驗，研究證實中等強度下進(jìn)行個性化、循序漸進(jìn)的多組分運動(抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練)比低強度的常規(guī)活動(閱讀、唱歌、體操等)，能有效防止跌倒，改善衰弱狀態(tài)和降低死亡率；與本研究結(jié)果相似。因此，推薦加強醫(yī)護(hù)人員對老年人運動方式、運動強度、運動時間、運動頻率等的健康宣教，提高老年人運動的積極性和有效性。

本研究中老年人平均年齡>75歲，且全部有冠心病史；高齡、多病共存及用藥種類繁多是這類人群特點，受疾病條件限制，在選擇運動方式時要選擇緩慢、安全的中低強度運動方式。本研究根據(jù)心率控制運動強度，運動方式選擇：①彈力帶抗阻運動，指身體通過阻抗彈力帶的回縮，達(dá)到增強肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)運動功能鍛煉的運動方式；相比傳統(tǒng)的啞鈴、杠鈴等抗阻運動，彈力帶抗阻運動方式更柔，靈活性、安全性好，容易被老年人接受[25]。②八段錦是中國的傳統(tǒng)保健體育運動之一，八段錦主要通過肢體伸展和呼吸的相互配合來調(diào)心、調(diào)息、調(diào)身。高血壓、冠心病、高脂血癥在老年人基礎(chǔ)疾病中位居前列，系統(tǒng)評價[26]證實八段錦對中老年人心肺功能、上下肢體力量、平衡能力有明顯的促進(jìn)作用，能降低安靜狀態(tài)血壓及改善中老年人異常脂代謝，還可通過輕柔舒展的運動鍛煉增強心肌收縮力，提高心輸出量從而減少穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。③運動訓(xùn)練可促進(jìn)冠心病患者心臟康復(fù)，降低住院率和死亡率；其中，步行運動訓(xùn)練通過改善微血管內(nèi)皮功能等機制提高冠心病患者運動耐量已得到研究證實[27]。本研究中研究者把多組分運動方案制作成視頻鏈接，發(fā)至患者或者生活照顧者手機上，運動方式簡單易獲得，鍛煉時機不受時間地點限制，保證了患者依從性；同時本研究證實多組分運動并未增加冠心病患者心腦血管不良事件發(fā)生率，因此，值得在老年冠心病患者中推廣訓(xùn)練。

步速是反映機體體能的重要指標(biāo)，步速減慢是機體肌肉質(zhì)量和力量減少的表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示多組分運動能提高衰弱老年人步速，與Saez等[28]對130例>75歲急癥住院老年人的隨機對照研究結(jié)果一致。分析原因，步行是身體重心不斷移動的過程，既需要機體肌肉力量的支撐，身體還要有良好的平衡能力；而本研究的多組分運動在力量練習(xí)同時也進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，所以可有效提高步速。步速是預(yù)測老年人日?；顒诱系K[29]和死亡率[30]的有力預(yù)測因子；因此，步速提高可降低日?；顒诱系K的風(fēng)險，推薦老年人進(jìn)行多組分運動訓(xùn)練。

本研究制定的多組分運動包含步行有氧運動、彈力帶抗阻運動、八段錦平衡協(xié)調(diào)運動三種運動方式的組合，運動方式簡單易獲得，操作性強，可有效改善冠心病患者的衰弱狀態(tài)，并未顯著增加冠心病患者的心腦血管不良事件發(fā)生率，此外，多組分運動還能提高老年冠心病患者的身體機能，增快步速，適宜推廣應(yīng)用；建議護(hù)理工作者加強對老年冠心病合并衰弱狀態(tài)患者的運動宣教指導(dǎo)，規(guī)范其運動方式、運動強度、運動頻率等，提高身體機能，提升生活質(zhì)量。由于本研究資源有限，未來可利用移動信息資源，加強對居家患者的運動監(jiān)測和指導(dǎo)，并進(jìn)行長時間效果檢測和隨訪，為促進(jìn)健康老齡化做出貢獻(xiàn)。