賦權(quán)激勵(lì)教育對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)治療依從性、自我效能及肺功能恢復(fù)的影響

常 越，蔡曉玉，廖 蕾，符 英，鐘 巧

(成都市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610031)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)病與長(zhǎng)期吸煙、空氣污染、體質(zhì)虛弱等多種因素有關(guān)[1,2]，患病后其患者可出現(xiàn)一定程度的肺功能減退，表現(xiàn)出呼吸困難、喘息、胸悶、咳嗽等一系列癥狀。目前臨床多以藥物配合氧療、及相關(guān)訓(xùn)練治療該病，其中穩(wěn)定期COPD患者可通過(guò)戒煙、運(yùn)動(dòng)鍛煉及呼吸康復(fù)訓(xùn)練等非藥物治療方式促進(jìn)其呼吸功能改善[3]，且有效避免相關(guān)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。在實(shí)際隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者因院內(nèi)教育方式缺乏互動(dòng)，未能充分了解自主訓(xùn)練的必要性或未有效掌握訓(xùn)練技巧，故在院外自主訓(xùn)練中難以堅(jiān)持，康復(fù)依從性明顯下降[4,5]，使病情更易出現(xiàn)反彈。傳統(tǒng)健康教育中患者多為知識(shí)的被動(dòng)接受者，學(xué)習(xí)主動(dòng)性未得到充分調(diào)動(dòng)，健康教育效果不佳。賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理作為一類以護(hù)理人員激勵(lì)下以患者為中心、患者主導(dǎo)學(xué)習(xí)進(jìn)步過(guò)程為特征的新型健康教育措施，以患者需求及意愿導(dǎo)向?yàn)橹饕獙W(xué)習(xí)方向，護(hù)理人員起從旁引導(dǎo)、修正的作用，可充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性，目前已推廣于糖尿病患者中[6]，并取得良好效果。該研究將賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者干預(yù)中，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年6月至2020年6月于我院就診的穩(wěn)定期COPD患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為COPD[7]，加入研究時(shí)處于穩(wěn)定期；②未合并精神疾患，具備正常溝通能力；③患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并氣胸、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾患；②合并惡性腫瘤或重要臟器功能異常者；③體質(zhì)極度虛弱，無(wú)法進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)鍛煉者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各54例。兩組性別、年齡、文化程度、COPD肺功能分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，以分發(fā)COPD健康宣傳手冊(cè)、院內(nèi)口頭宣教、病房巡視溝通、視頻播放、設(shè)立咨詢熱線等方式對(duì)患者予以各方面指導(dǎo)，自主呼吸康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：①坐式呼吸操，要求患者以坐位進(jìn)行深呼吸，將自身軀體放松，隨后動(dòng)作輕緩進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸、手臂伸展、搭肩側(cè)轉(zhuǎn)身、抱膝活動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸等運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，期間注意調(diào)節(jié)自身呼吸，20 min/次，2次/天。②呼吸強(qiáng)化訓(xùn)練，患者可選擇氣球道具進(jìn)行反復(fù)呼氣訓(xùn)練，使氣球反復(fù)膨脹，15 min/次，3次/天。觀察組實(shí)施賦權(quán)激勵(lì)教育干預(yù)措施，具體步驟如下：①建立賦權(quán)激勵(lì)教育小組：每組納入8～12例患者不等，護(hù)理人員組織實(shí)施灌輸式教育，通過(guò)多媒體教學(xué)、情景模擬、看圖對(duì)話、實(shí)際演練等方式普及基礎(chǔ)知識(shí)，重點(diǎn)針對(duì)穩(wěn)定期特點(diǎn)、自我呼吸訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行講解演示。②構(gòu)建賦權(quán)激勵(lì)教育反饋平臺(tái)：建立組內(nèi)微信交流群，用于遠(yuǎn)程反饋、指導(dǎo)。③確立教育問(wèn)題：組織小組討論活動(dòng)，引導(dǎo)患者探討自身在COPD相關(guān)知識(shí)掌握中的不足，由護(hù)理人員進(jìn)行總結(jié)，并展開提問(wèn)，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)并重視相關(guān)問(wèn)題。④推進(jìn)情感表達(dá)：明確疾病相關(guān)的問(wèn)題后，引導(dǎo)患者探究問(wèn)題根源并及時(shí)進(jìn)行自我宣泄，護(hù)士在傾聽(tīng)后以非判斷的中立態(tài)度引導(dǎo)患者確認(rèn)認(rèn)知、行為變化可產(chǎn)生的益處，思考變化方向。⑤設(shè)立目標(biāo)：患者制定近遠(yuǎn)期行為計(jì)劃，內(nèi)容選擇飲食控制、呼吸肌自主訓(xùn)練、閱讀微信推送內(nèi)容等近期易于實(shí)施的事項(xiàng)。⑥自我改進(jìn)實(shí)施：護(hù)理人員通過(guò)言語(yǔ)溝通、積極暗示等方式從旁鼓勵(lì)患者，及時(shí)推送相關(guān)專業(yè)知識(shí)，引導(dǎo)患者調(diào)整運(yùn)動(dòng)、飲食方式。⑦教育反饋與討論：引導(dǎo)患者在微信群反饋?zhàn)晕矣?xùn)練心得，相互借鑒技巧、知識(shí)，并由責(zé)任護(hù)士與每個(gè)患者展開視頻電話訪談，肯定患者所作的努力，鼓勵(lì)其繼續(xù)保持健康生活習(xí)慣。本次干預(yù)步驟①～⑤均于院內(nèi)執(zhí)行，步驟⑥于院內(nèi)院外均有執(zhí)行，步驟⑦于院外執(zhí)行，干預(yù)持續(xù)3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用一般自我效能感量表(GSES)評(píng)估患者自我效能[8]，該量表包括10項(xiàng)條目，每條1～4分，總分10～40分，得分越高表示患者自我效能越強(qiáng)。采用簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷(BIPQ)評(píng)估患者疾病感知[9]，該量表涉及疾病認(rèn)知、理解能力、情緒描繪三個(gè)領(lǐng)域，包含8項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～10分，總分0～80分，得分越高表示患者對(duì)疾病負(fù)性感知越強(qiáng)。采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)評(píng)估患者生活質(zhì)量[10]，該量表涉及癥狀、活動(dòng)力、疾病影響三個(gè)領(lǐng)域，包含50項(xiàng)條目，每項(xiàng)在0～4分之間，總分為0～100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越差。根據(jù)患者用藥、飲食、鍛煉情況評(píng)估患者康復(fù)依從性[11]，其中完全依從指患者用藥、飲食、鍛煉均符合護(hù)理要求，依從指患者每月出現(xiàn)用藥、飲食、鍛煉等行為不當(dāng)?shù)奶鞌?shù)<3 d，不依從指患者每月出現(xiàn)用藥、飲食、鍛煉等行為不當(dāng)?shù)奶鞌?shù)≥3 d，總依從率=完全依從率+依從率。分別于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后通過(guò)肺功能檢測(cè)儀測(cè)定兩組患者的一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)、每分鐘最大通氣量(MVV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例數(shù)(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、PEF、MVV比較干預(yù)3個(gè)月后，兩組FEV1、FVC、PEF、MVV均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FEV1、FVC、PEF、MVV比較

2.2 兩組GSES、BIPQ評(píng)分比較干預(yù)3個(gè)月后，兩組GSES評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組BIPQ評(píng)分較干預(yù)前顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組GSES、BIPQ評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組SGRQ評(píng)分比較干預(yù)3個(gè)月后，兩組SGRQ評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SGRQ評(píng)分比較 (分 )

2.4 兩組干預(yù)后康復(fù)依從率比較干預(yù)3個(gè)月后，觀察組康復(fù)依從率顯著高于對(duì)照組(χ2=7.728，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組康復(fù)依從率比較 [n(%)]

3 討論

3.1 賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理可有效促進(jìn)穩(wěn)定期COPD患者肺功能恢復(fù)賦權(quán)教育指教育者將知識(shí)選擇、接納等主動(dòng)環(huán)節(jié)的選擇權(quán)力賦予受教育者，期間教育者擔(dān)任顧問(wèn)類角色，負(fù)責(zé)對(duì)部分細(xì)節(jié)提供指引、修正，并不影響受教育者對(duì)自身主觀需求的選擇[12]，被認(rèn)為可充分滿足受教育者知識(shí)探索欲。賦權(quán)教育亦可有效調(diào)動(dòng)受教育者主觀能動(dòng)性，使其憑自身取舍決斷吸納有益知識(shí)，使教育資源得到充分利用，教育者的指導(dǎo)亦可幫助其減少無(wú)謂的時(shí)間消耗[13]。COPD穩(wěn)定期患者居家訓(xùn)練與其病情恢復(fù)情況直接相關(guān)，故屬于健康教育的高需求群體。本次研究中，經(jīng)3個(gè)月干預(yù)后，兩組FEV1、FVC、PEF、MVV均有所上升，其中觀察組升幅更為顯著，且觀察組總依從率明顯高于對(duì)照組，提示賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者有助于其康復(fù)依從性提高及肺功能改善，分析其原因在于該健康教育方式下護(hù)理人員僅于小組建立初期對(duì)患者進(jìn)行灌輸式教育，目的在于培養(yǎng)患者對(duì)疾病的基本認(rèn)知，隨后通過(guò)小組討論、患者情感表達(dá)等環(huán)節(jié)進(jìn)一步培養(yǎng)患者獨(dú)立思考能力，并根據(jù)自身康復(fù)需求確立學(xué)習(xí)目標(biāo)。學(xué)習(xí)期間通過(guò)護(hù)理人員在各個(gè)環(huán)節(jié)的協(xié)助指點(diǎn)減少患者自發(fā)探尋知識(shí)的困難，使患者主觀能動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng)，積極遵從自身需求開展呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，表現(xiàn)出康復(fù)依從性的明顯改善，而隨著康復(fù)訓(xùn)練的順利實(shí)施，患者肺功能可得到進(jìn)一步改善。

3.2 賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理可有效改善穩(wěn)定期COPD患者自我效能感及疾病感知情況研究顯示，大部分COPD患者存在疾病認(rèn)知不足現(xiàn)象，超過(guò)60%的患者對(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練不了解[14]，同時(shí)受疾病病情遷延、發(fā)作反復(fù)等特點(diǎn)的影響，部分患者存在對(duì)疾病康復(fù)的悲觀態(tài)度，認(rèn)為自身?xiàng)l件難以堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練或康復(fù)訓(xùn)練效果有限，表現(xiàn)出主動(dòng)性差、自我效能感低下，在院外無(wú)人監(jiān)督的狀態(tài)下表現(xiàn)更加不良。本次研究中，經(jīng)3個(gè)月干預(yù)后，兩組GSES評(píng)分均有所升高，BIPQ評(píng)分則有所下降，其中觀察組評(píng)分變化幅度更大，提示賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者可促其自我效能感提升，減少負(fù)性感知。分析其原因在于該健康教育模式下，患者與護(hù)理人員處于平等的伙伴關(guān)系下，患者通過(guò)事先的灌輸式教育培養(yǎng)出一定的COPD疾病知識(shí)理解能力，隨后以自身疾病康復(fù)需求為主導(dǎo)，主動(dòng)探尋相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)，護(hù)理人員提供協(xié)助但并不參與大的方向決定，使患者作為疾病管控者充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，提升自我效能感，同時(shí)對(duì)COPD的負(fù)性感知明顯降低。

3.3 賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理可有效改善穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量COPD患者經(jīng)藥物治療、氧療等一系列治療后步入穩(wěn)定期時(shí)，其咳嗽、胸悶、喘促等癥狀均已明顯緩解，但其長(zhǎng)時(shí)間發(fā)病造成的肺功能損傷依舊存在，患者呼吸困難癥狀仍時(shí)有出現(xiàn)。呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練作為改善患者通氣功能、降低胸式呼吸疲勞的自主訓(xùn)練方式，雖效果良好但需長(zhǎng)期堅(jiān)持，訓(xùn)練期間部分患者可出現(xiàn)依從性下降、縮減訓(xùn)練時(shí)間、減少訓(xùn)練次數(shù)等問(wèn)題[15]，不但可造成疾病易于復(fù)發(fā)，亦不利于其肺功能恢復(fù)，使患者生活質(zhì)量下降。本次研究中，兩組患者干預(yù)后SGRQ評(píng)分均顯著下降，其中觀察組下降幅度更為顯著，提示賦權(quán)激勵(lì)教育護(hù)理有利于穩(wěn)定期COPD患者生活質(zhì)量改善，該教育方法下患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練改觀明顯、接受度更高，隨著康復(fù)措施的落實(shí)，其產(chǎn)生的實(shí)際效果使患者病情得到有效改善，從而減少對(duì)其生活各個(gè)方面的負(fù)面影響，提高生活質(zhì)量。

本研究的局限性在于受樣本量限制，并未對(duì)不同學(xué)歷水平的患者進(jìn)行區(qū)分對(duì)比，未評(píng)估其對(duì)干預(yù)效果的影響，使研究結(jié)果仍存在一定偏差，往后此類研究可在樣本量允許的情況下劃分特定學(xué)歷水平的患者進(jìn)行干預(yù)，排除這一干擾因素。

綜上，對(duì)穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施賦權(quán)激勵(lì)教育干預(yù)措施可取得良好效果，使患者在康復(fù)中可表現(xiàn)出更良好的依從性。