基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)運(yùn)動(dòng)療法促進(jìn)缺血性周圍血管病患者康復(fù)的臨床效果觀察

方慶梅，童心麗，王 佳，白 童，馮 敏，楊 曦

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000)

缺血性周圍血管疾病(PAD)是周圍動(dòng)脈(除去冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈)粥樣硬化、狹窄或閉塞而引起的一種慢性缺血性疾病，其中以下肢動(dòng)脈粥樣硬化癥最為常見(jiàn)[1]。PAD最主要的癥狀為間歇性跛行，通常表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)腿部肌肉的疼痛。約10%～30%PAD患者并發(fā)間歇性跛行[2]。出現(xiàn)間歇性跛行的患者五年總死亡率高達(dá)30%[3]。PAD主要治療方式為生活方式改變、藥物或血管腔內(nèi)介入治療。其中康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是針對(duì)可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的間歇性跛行的有效方法[4]。然而如何開(kāi)展運(yùn)動(dòng)療法才能保證其規(guī)范性與有效性眾說(shuō)紛紜[5]。在從“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”過(guò)渡過(guò)程中下，PDA的治療模式從單一主體治療逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橛啥鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team，MDT)主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作治療。目前尚未有研究報(bào)道MDT模式下的運(yùn)動(dòng)療法相較于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法是否有增益價(jià)值。為此，本研究以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助MDT的模式前瞻性對(duì)PAD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法的指導(dǎo)與管理，以期為改善PAD患者間歇性跛行運(yùn)動(dòng)療法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選擇2020年5月至2021年5月我院收治的160例PAD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為缺血性周圍血管??；②年齡40～85歲；③無(wú)溝通障礙；④無(wú)嚴(yán)重心、肺功能異常、術(shù)前凝血檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常；⑤無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有卒中、惡性心律失常、心力衰竭等病史；②近期有骨折史及慢性骨科疾??；③合并急慢性感染；④有精神病史，煩躁不安，無(wú)法進(jìn)行有效溝通；⑤不愿參與本次研究的患者。本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2019208)，遵循赫爾辛基宣言和我國(guó)有關(guān)GCP臨床試驗(yàn)的規(guī)范、法規(guī)；所有患者入組前均通過(guò)知情同意。分為兩組各80例，研究組男47例，女33例，年齡44～84歲[(69.32±9.16)歲]，踝肱指數(shù)0.51～0.84(0.63±0.15)，吸煙53例；對(duì)照組男45例，女35例，年齡47～81歲[(67.32±7.58)歲]，踝肱指數(shù)0.47～0.86(0.65±0.12)，吸煙51例；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法對(duì)照組接受常規(guī)科室治療護(hù)理，第1個(gè)月和第3個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上成立MDT小組，包括1名心血管科醫(yī)生、1名介入科醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名老年科醫(yī)師、1名超聲科醫(yī)師、7名護(hù)士組成，由1名主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)。具體干預(yù)方法如下：①患者進(jìn)入研究后，由多學(xué)科醫(yī)生會(huì)診，護(hù)士評(píng)估患者的身體功能，共同確定運(yùn)動(dòng)的方式(主要為伯格運(yùn)動(dòng)與步行運(yùn)動(dòng))、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間及周期，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)療法手冊(cè)，同時(shí)拍攝指導(dǎo)視頻。②首次干預(yù)：由護(hù)士根據(jù)多學(xué)科意見(jiàn)向患者發(fā)放運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)手冊(cè)及指導(dǎo)視頻，講解運(yùn)動(dòng)療法的作用及鍛煉要點(diǎn)，使患者能夠正確運(yùn)動(dòng)。發(fā)放個(gè)人運(yùn)動(dòng)日歷表，一對(duì)一告知填寫運(yùn)動(dòng)日歷表的目的和方法。同時(shí)鼓勵(lì)家屬參與到患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中來(lái)，協(xié)助和督促患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)鍛煉。③延續(xù)干預(yù)：首次干預(yù)結(jié)束后，患者自行在家進(jìn)行鍛煉。邀請(qǐng)患者關(guān)注微信公眾號(hào)，加入微信群，對(duì)于不會(huì)使用智能手機(jī)的患者由家屬代替執(zhí)行，微信公眾號(hào)定期發(fā)布科普知識(shí)?；颊吆图覍僭谖⑿湃簝?nèi)可進(jìn)行分享和咨詢，保證依從性。同時(shí)配合電話和門診隨訪，每月一次電話隨訪，第1個(gè)月和第3個(gè)月進(jìn)行門診復(fù)查，酌情調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。兩組均連續(xù)觀察3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)分別在干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行以下評(píng)估：①簡(jiǎn)化Fugl-Meyer功能量表(Fugl-Meyerassessment，F(xiàn)MA)[6]：可評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能情況，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高運(yùn)動(dòng)功能越好；②Holden步行功能分級(jí)[7]：可獨(dú)立行走，完全無(wú)依賴為Ⅴ級(jí)；能獨(dú)立走平路，不易跌倒，僅在走斜坡、臺(tái)階時(shí)需要輔助為Ⅳ級(jí)；能獨(dú)立在平路上行走，但容易跌倒為Ⅲ級(jí)；需要使用單拐、手杖等輔助行走為Ⅱ級(jí)；需要人攙扶或使用雙拐才能保持平衡及行走為Ⅰ級(jí)；完全無(wú)法步行，需坐輪椅為0級(jí)；③簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷(36-item short-form,SF-36)[8]：調(diào)查患者的生活質(zhì)量，共8個(gè)維度，包括活力(VT)、情感職能(RE)、精神健康(MH)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、社會(huì)功能(SF)，各維度滿分100分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)數(shù)據(jù)類型和正態(tài)性檢驗(yàn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者FMA評(píng)分比較干預(yù)后，兩組FMA評(píng)分均明顯提高，且研究組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者FMA評(píng)分比較 (分)

2.2 干預(yù)前后兩組患者步行功能分級(jí)比較實(shí)施運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)前，兩組患者步行功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.437，P>0.05)。干預(yù)后，研究組步行功能分級(jí)改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.325，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后步行功能分級(jí)比較 [n(%)]

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組各指標(biāo)評(píng)分均較前明顯提高，且研究組生活質(zhì)量各評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)療法的健康效應(yīng)PAD常發(fā)生于腹主動(dòng)脈分叉以下的動(dòng)脈，發(fā)病早期可引起小腿無(wú)力、間歇性跛行、疼痛等癥狀，晚期則會(huì)引起潰瘍、壞疽，嚴(yán)重時(shí)甚至需要截肢。運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PAD的作用日漸被人所重視，運(yùn)動(dòng)療法可改善肢體血液循環(huán)和血液流變學(xué)，改善肌肉結(jié)構(gòu)與功能，以及提高心肺適應(yīng)性和運(yùn)動(dòng)能力，同時(shí)還能改善心理狀態(tài)，優(yōu)化睡眠質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)[9]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦對(duì)于部分PAD患者可積極予以運(yùn)動(dòng)療法，尤其是在專業(yè)指導(dǎo)下運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果最佳[10]。本研究中，研究組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)功能均明顯改善，證明運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善PAD患者間歇性跛行相關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能有明顯促進(jìn)作用。

3.2 運(yùn)動(dòng)健康功能雙改善PAD患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)是PAD康復(fù)過(guò)程中重要的組成部分。通過(guò)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)可以了解PAD患者運(yùn)動(dòng)障礙的程度，指導(dǎo)制定具有針對(duì)性的康復(fù)治療方案，以及觀察療效，評(píng)定預(yù)后。FMA量表、Holden步行功能分級(jí)及SF-36健康調(diào)查問(wèn)卷是目前較為公認(rèn)的、使用最為廣泛的PAD運(yùn)動(dòng)健康功能評(píng)定方法，90年代在我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用于臨床和科研。本研究中，研究組患者干預(yù)前后三項(xiàng)功能評(píng)級(jí)/評(píng)分均明顯改善。Holden步行功能分級(jí)認(rèn)定為不能步行或需兩人協(xié)助步行的8例患者，7例經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)療法后可以在僅1人的協(xié)助下開(kāi)始步行。通過(guò)SF-36健康調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，患者活力、精神健康、情感職能、社會(huì)功能、生理職能、生理功能、軀體疼痛、總體健康等指標(biāo)均提高，證明運(yùn)動(dòng)療法對(duì)改善患者身心健康、促進(jìn)預(yù)后康復(fù)有積極作用。

3.3 MDT模式助力國(guó)際上提出的一種新的診療模式，它集合了院內(nèi)多個(gè)學(xué)科的力量為某種疾病的治療與康復(fù)提供最全面、最系統(tǒng)、最合適的方案，以提高診療水平，促進(jìn)患者的疾病更快康復(fù)。MDT是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的最佳模式[11]。目前MDT模式主要用于惡性腫瘤的診療，未見(jiàn)在PDA應(yīng)用的報(bào)道。PDA患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉并不簡(jiǎn)單，由于病情嚴(yán)重程度不同、既往史合并癥不同，運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、周期均要因人而異，同時(shí)還需要考慮其依從性，故需要多學(xué)科協(xié)作完成對(duì)患者的診療與評(píng)估，從而才能制定一套具有成本效果優(yōu)勢(shì)的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法。另外，護(hù)士是MDT中的核心成員，發(fā)揮著重要的職能，包括健康宣教、評(píng)估記錄、聯(lián)系-溝通、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及全程管理等，在保證MDT-運(yùn)動(dòng)療法能夠順利進(jìn)行中扮演了重要角色。本結(jié)果顯示，干預(yù)后，與對(duì)照組比較，研究組FMA評(píng)分明顯提高，步行功能分級(jí)明顯優(yōu)化，同時(shí)生活質(zhì)量明顯改善。