TEE輔助下急診TAVR搶救重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并心源性休克老年患者1例

余 鳳，閆思宇，王 瓊，姜春玲

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 麻醉科，四川 成都610041)

主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是由于風(fēng)濕性疾病、先天性瓣膜畸形或老年瓣膜鈣化等原因所致的退行性病變，發(fā)生率隨年齡的增加而增加，目前尚無(wú)有效的藥物療法。幾十年來(lái)，外科行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是治療該病的金標(biāo)椎，而近年來(lái)新興的經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)(TAVR)，是對(duì)無(wú)法耐受常規(guī)開(kāi)胸大手術(shù)患者的有效替代療法。本文報(bào)道了1例急診在經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)實(shí)時(shí)輔助下行TAVR手術(shù)搶救極重度主動(dòng)脈瓣狹窄合并心源性休克老年患者的成功案例，以期為臨床救治該類(lèi)患者提供參考。

1 臨床資料

患者，男，72歲，身高170 cm，體重62 kg，因“胸悶氣緊1年多”入院。患者主要表現(xiàn)為逐漸加重胸悶、氣促。既往高血壓病史10余年，未規(guī)律服藥。1年多前因胸悶、氣緊于外院檢查提示非ST段抬高型心肌梗死，癥狀緩解后出院。本次入院查體提示：主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞及5/6級(jí)收縮期噴射性雜音，心功能III級(jí)，雙下肢中度水腫。輔助檢查：心臟彩超檢查提示全心增大，主動(dòng)脈瓣狹窄(極重度)，肺高壓(中-重度)，左室收縮及舒張功能明顯減低，射血分?jǐn)?shù)(EF)28%。診斷：①心瓣膜?。褐鲃?dòng)脈瓣狹窄(極重度)，二、三尖瓣反流(輕-中度)，肺高壓(中重度)，卵圓孔未閉；②竇性心律：心功能Ⅲ級(jí)；③冠心病；④高血壓Ⅰ級(jí)：很高危。入院保守治療6日病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，咳粉紅色泡沫痰，HR 111次/分，BP降至75/33 mmHg，RR 24次/分，面罩吸氧(6 L/min)狀態(tài)下SpO2僅70%-80%。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：腦鈉肽(BNP)>35 000 pg/ml、尿素28 mmol/L、血清肌酐175.0 μmol/L、血鉀6.55 mmol/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 2373 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1788 IU/L，總膽紅素 131.7 μmol/L和直接膽紅素 90.4 μmol/L。動(dòng)脈血?dú)馓崾荆核釅A度 7.288，二氧化碳分壓 53 mmHg，氧分壓 67 mmHg(面罩吸氧6 L/min)，堿剩余-6.96 mmol/L。心肌標(biāo)志物：肌紅蛋白152.30 ng/ml，肌鈣蛋白125.0 ng/ml?；颊叱掷m(xù)心源性休克狀態(tài)，遂轉(zhuǎn)入心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)，放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、并緊急行血液透析。病情仍無(wú)緩解，因此擬急診行經(jīng)心尖入路經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

患者在大劑量血管活性藥物及IABP支持下進(jìn)入手術(shù)間，入室HR 109 次/分，BP 80/40 mmHg，SpO2(吸氧濃度 50%)為92%。全身麻醉誘導(dǎo)順利，誘導(dǎo)后放置TEE探頭，監(jiān)測(cè)顯示：主動(dòng)脈增寬，升主動(dòng)脈明顯，主動(dòng)脈瓣呈二葉式畸形，瓣葉明顯增厚、鈣化，開(kāi)放明顯受限，主動(dòng)脈瓣面積(Ava)為0.5 cm2，峰值主動(dòng)脈瓣口流速(AV)為12.33 m/s，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)顯著降低27.7%，輕度二尖瓣反流和三尖瓣反流(圖1A)。主動(dòng)脈根部造影明確主動(dòng)脈竇部形態(tài)及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口位置，在14Fr COOK鞘引導(dǎo)下置入22 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張兩次，TEE評(píng)估球囊擴(kuò)張效果及瓣環(huán)結(jié)構(gòu)大小后決定選擇J-valve25MM瓣膜。完全釋放后再次確定瓣膜位置及功能良好，再次采用球囊后擴(kuò)張，TEE未見(jiàn)明確瓣周漏，支架展開(kāi)有效瓣環(huán)徑約25 mm?；颊吡⒓幢憩F(xiàn)出顯著的血流動(dòng)力學(xué)改善，峰值A(chǔ)V速度從12.33 m/s下降至3.2 m/s(圖1B)，腎上腺素從0.3 μg/kg/min降至0.1 μg/kg/min，去甲腎上腺素從0.8 μg/kg/min降至0.3 μg/kg/min。

手術(shù)共持續(xù)120 min，在嚴(yán)密的麻醉監(jiān)測(cè)管理下，整個(gè)過(guò)程未發(fā)生心臟驟?；驉盒孕穆墒С５炔涣夹呐K事件。術(shù)畢返回CCU繼續(xù)觀察，兒茶酚胺類(lèi)血管活性藥物逐漸減量至停止，術(shù)后兩天患者BNP降至5576 pg/ml，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,予拔出IABP。術(shù)后第四天，患者生命體征平穩(wěn)，腎功能和呼吸功能逐漸改善，拔出氣管導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后11天出院，無(wú)任何并發(fā)癥。在術(shù)后六個(gè)月的隨訪中，患者的心臟功能從紐約心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)改善到Ⅱ級(jí)。此外，超聲心動(dòng)圖顯示平均跨瓣壓差和主動(dòng)脈瓣面積分別為16 mmHg和1.4 cm2，在無(wú)任何正性肌力藥物支持的情況下，LVEF由術(shù)前27.7%增加至50.3%(圖2)。

圖1 術(shù)前TEE檢查結(jié)果(A)，術(shù)中TEE檢查結(jié)果(B)

圖2 術(shù)后六個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果

2 討論

AS是老年患者中最常見(jiàn)的心臟瓣膜疾病之一，在75歲以上的老年患者中發(fā)病率約為12.4%，而重度AS的發(fā)病率為3.4%[1]。未經(jīng)治療的嚴(yán)重癥狀性AS預(yù)后差，1年死亡率為50%。外科瓣膜置換術(shù)(SAVR)是治療AS的主要手段，然而并不適用于合并心力衰竭的高危重度AS患者。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者年齡較大且合并虛弱狀態(tài)等，約40.5%的患者無(wú)法實(shí)施SAVR[1]。而TAVR，可通過(guò)介入方式(包括經(jīng)股動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、心尖等)跨主動(dòng)脈瓣植入一個(gè)生物瓣膜，有研究證明其對(duì)癥狀嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄患者的治療效果優(yōu)于或不劣于標(biāo)準(zhǔn)的SAVR手術(shù)[2]。TAVR首選的路徑是經(jīng)股動(dòng)脈，而本例患者選擇經(jīng)心尖入路，其優(yōu)勢(shì)在于不僅不受血管條件的限制(如老年長(zhǎng)期高血壓的患者常合并股、髂動(dòng)脈迂曲、鈣化、有附壁血栓形成等)，而且經(jīng)心尖入路是TAVR手術(shù)中唯一的順性入路，手術(shù)路徑短、瓣膜操控性強(qiáng)、更精準(zhǔn)，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間。

然而，TAVR手術(shù)多用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的擇期手術(shù)患者[3]。而本例患者為極重度主動(dòng)脈瓣狹窄，心功能Ⅳ級(jí)，在內(nèi)科保守治療下難以維持氧合、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，已呈現(xiàn)心源性休克、肝腎功能急劇惡化及呼吸衰竭狀態(tài)，如無(wú)有效的緊急治療措施，患者將由于心源性休克及多器官功能衰竭無(wú)法控制而迅速死亡。對(duì)于這類(lèi)預(yù)期壽命有限的極重度AS患者，主動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)(BAV)曾是其主要的治療方式，可迅速降低跨瓣壓差，緩解患者癥狀，然而近年來(lái)不斷有研究提出BAV的治療缺陷，如存在術(shù)后嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期預(yù)后與未經(jīng)治療患者相似，甚至有研究表明[4]，BAV即便是作為T(mén)AVR或SAVR的橋接治療手段也未給患者帶來(lái)任何益處，與單獨(dú)行TAVR及SAVR的患者預(yù)后相似，且增加了手術(shù)費(fèi)用。

主動(dòng)脈瓣環(huán)尺寸的精確測(cè)量是TAVR手術(shù)成功的關(guān)鍵。在早期的TAVR試驗(yàn)中，2D TEE是評(píng)估主動(dòng)脈瓣環(huán)大小的唯一手段，但是由于2D TEE測(cè)量?jī)H能提供瓣環(huán)矢狀面圖像，當(dāng)瓣環(huán)非圓形時(shí)常導(dǎo)致選擇的人工瓣環(huán)徑較實(shí)際小[5]。術(shù)中主動(dòng)脈根部影像學(xué)的評(píng)估如多排螺旋CT(MDCT)曾被認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣環(huán)測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于重癥AS患者，常因?yàn)槠涮幱诩毙孕墓δ苁Т鷥斊跓o(wú)法平臥，而不能耐受檢查。隨著超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步，近年發(fā)現(xiàn)3D TEE在測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)面積、周長(zhǎng)及左室流出道面積方面與MDCT的測(cè)量結(jié)果密切相關(guān)，并且二者對(duì)于TAVR術(shù)后瓣周漏的預(yù)測(cè)結(jié)果相似，因此提出在TAVR手術(shù)中3D TEE可作為MDCT的替代方案[6]。本例患者術(shù)前TEE提示主動(dòng)脈瓣呈二葉式畸形，瓣葉鈣化極嚴(yán)重，瓣口重度狹窄，主動(dòng)脈增寬，以升主動(dòng)脈為主。術(shù)中采用3D TEE對(duì)主動(dòng)脈根部結(jié)構(gòu)及瓣環(huán)球囊前后擴(kuò)張進(jìn)行充分評(píng)估，是正確選擇人工瓣膜型號(hào)及成功植入的關(guān)鍵。此外，術(shù)中TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)還能確保球囊擴(kuò)張、瓣膜釋放的順利進(jìn)行，并可實(shí)時(shí)評(píng)估患者瓣膜工作狀態(tài)、心臟整體舒縮功能及容量狀態(tài)，進(jìn)而對(duì)術(shù)中管理發(fā)揮至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。此外，本例患者術(shù)前還放置了IABP作為行TAVR的橋接治療。在IABP的支持下，術(shù)前患者循環(huán)改善，麻醉耐受性顯著提高，也減少了血管活性藥物的使用，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。

總之，對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄合并心源性休克及多器官功能衰竭的急危重癥患者，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)體系支撐及TEE技術(shù)實(shí)時(shí)輔助下，急診行經(jīng)心尖TAVR解除原發(fā)病變可能挽救患者生命，本例手術(shù)的成功一定程度上印證了這一點(diǎn)。然而，TAVR對(duì)這類(lèi)高?；颊唛L(zhǎng)期預(yù)后的影響仍有待證明。