喉罩保留自主呼吸全麻在臨床短小手術(shù)中的應(yīng)用

張婷婷，焦冬欣，王彩平，梁振英，韓陽東

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033)

喉罩(LMA)是1983年由Dr.Archie Brain[1]跟據(jù)成人咽喉部解剖結(jié)構(gòu)研制的一種氣道管理設(shè)備，它是一個(gè)在喉部入口周圍低壓密封的凹行套囊，允許自主呼吸或正壓通氣，可以在沒有喉鏡或不使用肌肉松弛劑時(shí)插入下咽部，目前已成為兒科和成人全麻手術(shù)常規(guī)麻醉的通用氣道。2004年P(guān)ompeo 等[2]首次報(bào)道在硬膜外麻醉并保證患者清醒狀態(tài)下采用無氣管插管鎮(zhèn)靜麻醉(SA)進(jìn)行肺外周結(jié)節(jié)的楔形切除術(shù)。隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的革新及加速康復(fù)外科(ERAS)理念的深入，保留自主呼吸的全身麻醉在臨床手術(shù)中應(yīng)用越來越廣泛，本文就喉罩保留自主呼吸全麻在其他臨床短小手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀做一綜述。

1 無肌松喉罩的置入

喉罩成功置入的條件，需要足夠的麻醉深度和張口度，通常使用復(fù)合靜脈麻醉或者吸入麻醉完成誘導(dǎo)，而國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)關(guān)于短小全麻手術(shù)使用喉罩通氣時(shí)是否有必要使用肌松劑的意見不一。van Vlymen[3]等，研究了肌肉松弛劑對(duì)通過插管式喉罩通氣道(ILMA)裝置進(jìn)行氣管插管的能力的影響，發(fā)現(xiàn)羅庫(kù)溴銨的使用并不能顯著提高通過ILMA進(jìn)行氣管插管的成功率，并且沒有發(fā)現(xiàn)羅庫(kù)溴銨與氣管插管時(shí)的插入和固定所需時(shí)間之間存在關(guān)系。另一些研究發(fā)現(xiàn)肌松藥可以影響上氣道解剖[4]和通氣效果[5]，從而使下頜松弛，提供更好的喉罩置入條件，但肌松劑的使用劑量沒有達(dá)成一致。在Nasseri K[6]研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒有張口困難的患者，低劑量的順阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg誘導(dǎo),可致下頜更好地放松，并更快地促進(jìn)LMA插入，獲得更好的喉罩置入條件。Serkan Tulgar[7]在小兒短期腹腔鏡手術(shù)研究中也表明，無肌松或亞臨床劑量肌松藥的P-LMA也可以獲得安全的麻醉管理。但柯敬東[8]發(fā)現(xiàn)在全麻短小手術(shù)中，異丙酚靶控輸注初始靶濃度(TCL Cp) 6 μg/ml復(fù)合芬太尼3 μg/kg可以在獲得適當(dāng)?shù)穆樽砩疃韧瑫r(shí)獲得輕度的肌肉松弛效果，改善喉罩置入條件。同樣，F(xiàn)rancksen 等[9]在常規(guī)婦科小手術(shù)中用2 mg·kg-1丙泊酚和 1 μg·kg-1瑞芬太尼常規(guī)全麻誘導(dǎo)，喉罩置入順利。在關(guān)于不應(yīng)用肌肉松弛劑時(shí)喉罩置入成功率方面，Bosch 等[10]研究顯示，喉罩操作簡(jiǎn)單易學(xué)，急救時(shí)喉罩置入成功率顯著高于氣管導(dǎo)管，是簡(jiǎn)單迅速控制氣道的重要工具。胡松全[11]等在無肌松條件下比較一次性氣管插管與喉罩置入，發(fā)現(xiàn)專業(yè)麻醉醫(yī)師插入喉罩時(shí)間明顯短于氣管插管(P<0.05)，喉罩首次插入成功率97.5%，高于氣管插管組87.5%(P<0.05)。Al-Shaikh[12]研究了常規(guī)外科手術(shù)中LMA Unique，Ambu喉罩和Soft Seal喉罩的比較，在不應(yīng)用肌松劑時(shí)，三種喉罩首次嘗試插入的成功率均為87%，但插入時(shí)間Ambu 喉罩較短(中位14 s；范圍8-35 s)，LMA-U(中位19 s；范圍8-57 s)、Soft Seal LM(中位20 s；范圍12-46 s)。上述研究結(jié)果表明在不使用肌松藥的復(fù)合靜脈麻醉誘導(dǎo)過程中，一次性喉罩置入成功率明顯優(yōu)于氣管插管，肌松藥物的應(yīng)用與否對(duì)喉罩成功置入并不是決定性因素，且不同種類喉罩首次置入成功率也大致相當(dāng)。故在短小手術(shù)中，無肌松藥喉罩置入操作可行，并且能夠維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)。

2 喉罩保留自主呼吸術(shù)中氣道管理

喉罩保留自主呼吸全麻是英國(guó)大約60%的LMA用戶所首選的通氣方式，用于所有全身麻醉的30%-60%[13]。喉罩保留自主呼吸，需完善術(shù)中呼吸功能監(jiān)測(cè)，包括血氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)、氣道峰壓(Ppeak)、潮氣量(Vt)、每分鐘通氣量(MV)等呼吸力學(xué)參數(shù)、常規(guī)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。由于全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，會(huì)使患者呼吸系統(tǒng)受到抑制，從而出現(xiàn)呼吸頻率減慢，潮氣量減低的現(xiàn)象，更有甚者出現(xiàn)分鐘通氣量降低和動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高。瑞芬太尼是半衰期非常短的新型阿片類藥物，與其他阿片類藥物相比，它可以被非特異性酯酶降解并且半衰期小于4 min。此外，其降解產(chǎn)物的鎮(zhèn)痛效力非常輕，比瑞芬太尼本身的鎮(zhèn)痛效力小300-4600倍[14]。故瑞芬太尼非常適用于短小外科手術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中兒童和成人保留自主呼吸的瑞芬太尼的參考劑量分別為0.13 μg/kg/min和0.08 μg/kg/min[15],與Murdoch[16]等在成人日間手術(shù)中，研究保留自主呼吸時(shí)瑞芬太尼的劑量為0.05 μg/kg/min的結(jié)果相比，相差不大。由于喉罩保留自主呼吸術(shù)中瑞芬太尼的持續(xù)泵注，適度增加的呼氣末二氧化碳分壓(PaCO2維持在 60 mmHg 左右)是可行的。允許性高碳酸血癥目前是保護(hù)性肺通氣策略的一部分，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響比較輕，若患者無顱內(nèi)損傷、出血、占位性病變、腦血管病及心功能障礙所致的嚴(yán)重心肌收縮力受損，均可良好耐受。已經(jīng)被證實(shí)可以減輕因肺泡機(jī)械拉伸所致的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷和炎癥免疫應(yīng)答[17]，減輕細(xì)胞凋亡機(jī)制-肺缺血再灌注后細(xì)胞凋亡[18]。術(shù)中必要時(shí)可以通過調(diào)節(jié)瑞芬太尼的靶控劑量及間斷手控輔助通氣調(diào)節(jié)PaCO2及呼吸頻率。

在麻醉誘導(dǎo)完成之后，等待恢復(fù)自主呼吸期間可手控輔助通氣或應(yīng)用壓力支持通氣(PSV)模式，這樣可以避免肺不張的發(fā)生。在T.Wesley[19]等關(guān)于ProSeal喉罩應(yīng)用3種不同通氣方式的研究比較中，自主呼吸SV組和壓力支持通氣PSV組放置PLMA后大多數(shù)都很容易在非常短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自主通氣，中位等待時(shí)間為3 min。有研究表明在短小手術(shù)術(shù)中，自主呼吸可以提供血流動(dòng)力學(xué)及其他呼吸參數(shù)穩(wěn)定，但SV組的ETCO2明顯高于PSV和PCV組，潮氣量VT低于兩組，平均ETCO2在一段時(shí)間內(nèi)超過55 mmHg。與Beatrice Lim[20]在小兒短小手術(shù)中，PSV組ETCO2(42.8±5.8)低于SV組(5 0.4±4.0，P=0.001)，每千克呼氣潮氣量(8.3±1.8 ml/kg)高于SV組(5.8±0.8 ml/kg，P=0.001)結(jié)果一致，但SV組與PSV兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、SPO2和呼吸頻率無顯著差異。

手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，停止麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物輸注。對(duì)于成人和6歲以上的兒童首選清醒拔除喉罩，兒童在深麻醉下拔除喉罩時(shí)，咳嗽、低氧血癥及整體氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[21-22]，在一定鎮(zhèn)靜深度下的清醒拔除喉罩，可以降低氣道阻塞的發(fā)生率，故6歲以下的兒童深麻醉拔除喉罩與清醒拔除喉罩二者皆可，可根據(jù)實(shí)際情況考慮。喉罩拔除時(shí)，由于喉罩刺激較氣管導(dǎo)管小，蘇醒期間不良反射發(fā)生率也低，故拔除喉罩一般不需要吸痰。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物從喉罩周邊溢出，應(yīng)當(dāng)立即將喉罩拔除并使患者平臥，彎曲枕骨下方床頭，直到頸部伸展(Sellick位)，再將手術(shù)床調(diào)整為頭端放低約10°，這是防止誤吸的最佳頭頸部位置[23]。再用負(fù)壓吸引器吸凈反流物后吸入純氧。但值得警惕的是，在實(shí)際臨床工作中，由于喉罩套囊的設(shè)計(jì)，經(jīng)喉罩清除反流物比經(jīng)氣管插管清除困難的多，且在拔除喉罩過程中，淺麻醉狀態(tài)下患者有可能咬住喉罩從而導(dǎo)致上呼吸道阻塞，故建議非反流物從喉罩流出時(shí)仍應(yīng)保留喉罩以確?？刂茪獾馈１匾獣r(shí)給予丙泊酚加深鎮(zhèn)靜，以防止喉痙攣的發(fā)生。

3 喉罩自主呼吸全麻術(shù)后優(yōu)勢(shì)

3.1 術(shù)后肺部并發(fā)癥

全身麻醉主要是使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉藥物及肌松劑維持，從而使手術(shù)進(jìn)行，然而部分臨床短小手術(shù)對(duì)肌松要求不高，不用肌松藥也能夠保證手術(shù)順利完成，而LAM保留自主呼吸全麻近乎自然生理狀態(tài)的呼吸模式，能有效減輕因氣管插管引起的應(yīng)激及機(jī)械正壓通氣導(dǎo)致的不斷機(jī)械應(yīng)力及開合肺泡所可能導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI) ，VILI的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，由于肺壓力和應(yīng)變(氣壓傷)之間的不平衡，跨肺壓的差異已被確定為 VILI 的主要驅(qū)動(dòng)因素。其他因素包括容積創(chuàng)傷(繼發(fā)于區(qū)域過度擴(kuò)張的損傷)、肺不張(氣道單位的周期性塌陷或重新打開)和生物創(chuàng)傷(細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)和由物理力引起的細(xì)胞介質(zhì)的直接釋放)[24]。所謂生物傷，主要就是細(xì)胞通過各種機(jī)制檢測(cè)機(jī)械刺激，進(jìn)行機(jī)械轉(zhuǎn)導(dǎo)，激活一系列細(xì)胞，包括巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、表皮和上皮細(xì)胞后激活炎癥通路NLRP3 炎癥小體，進(jìn)而誘導(dǎo)多種炎癥介質(zhì)如IL-1β、IL-8、IL-33和 TNF-α等的釋放，建立炎癥細(xì)胞募集的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。除此之外還有機(jī)械牽張誘發(fā)肺內(nèi)大量ROS產(chǎn)物生成、補(bǔ)體系統(tǒng)激活導(dǎo)致的肺泡凝血障礙、機(jī)械敏感性離子通道激活[25]幾種機(jī)制。后續(xù)人體研究表明，以較低潮氣量和較低氣道壓力進(jìn)行通氣的患者的 IL-8、IL-6、可溶性 TNF受體1和中性粒細(xì)胞減少[26]。Liu 等[27]發(fā)現(xiàn)在硬膜外麻醉下行非插管電視輔助胸腔鏡手術(shù)患者中，術(shù)后支氣管肺泡灌洗液中的 TNF-α、IL-8 水平較傳統(tǒng)全麻下行雙腔氣管插管大幅度降低，同時(shí)也解釋了為什么術(shù)中保留自主呼吸的病人術(shù)后使用抗生素天數(shù)，住院天數(shù)較傳統(tǒng)氣管插管病人明顯縮短。

3.2 反流誤吸

第一代聲門上氣道裝置(SADS)缺乏設(shè)計(jì)功能，無法降低胃吸入的風(fēng)險(xiǎn)，而第二代SADS提供了更好的抗胃吸入和反流的安全性、更高的口咽滲漏壓力，更有效的氣道口咽密封將在正壓通氣期間最大限度地減少胃部充氣的可能性，從而減少全麻術(shù)中反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。全身麻醉本身就存在著促進(jìn)反流誤吸的因素，如食管下括約肌(LES)、食管上括約肌(UES)壓力的降低，麻醉狀態(tài)下氣道失去保護(hù)性反射，誘導(dǎo)及拔管期間可能存在的嗆咳反射等。咽喉部pH 監(jiān)測(cè)是現(xiàn)在常用的反映咽喉部反流的監(jiān)測(cè)手段。已有研究表明LAM比帶套囊的氣管導(dǎo)管反流發(fā)生率更高。但胃食管反流與LMA之間關(guān)聯(lián)的原因尚不清楚，目前沒有足夠的直接證據(jù)支持食管下段pH值的降低直接受LMA袖帶中的壓力或體積影響[28]。在有關(guān)LAM自主呼吸與正壓通氣兩種不同通氣模式下胃食管反流的研究中，Skinner等人[29]使用食管pH電極比較 40 名接受婦科腹腔鏡檢查的患者的反流情況，自主呼吸組和間歇正壓通氣組之間的反流發(fā)生率沒有顯著差異。在 Akhtar和 Street[30]一項(xiàng)涉及 50 名接受各種外科手術(shù)患者使用亞甲藍(lán)來評(píng)估反流的研究中，在自主呼吸組和間歇正壓通氣組反流發(fā)生率為 1:25。從這些研究中，可以推斷通氣模式不會(huì)過度影響接受 LMA 麻醉的患者發(fā)生咽部反流的風(fēng)險(xiǎn)。但在另一項(xiàng)研究中，患者自主呼吸時(shí)，胃食管反流的發(fā)生率在下食管水平為60%，在LMA的橫條上為20%，反流發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于上述研究結(jié)果，但此研究LMA 水平的 pH 值降低僅發(fā)生在截石位的患者中[31]。因此，雖然 LMA 可能會(huì)在全身麻醉期間降低食管下段的屏障壓力和 pH值，但只要患者處于仰臥而不是截石位，上食管和喉部就不會(huì)受到影響。在Sundman[32]研究清醒志愿者神經(jīng)肌肉阻滯劑殘余作用對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)吞咽過程的延遲啟動(dòng)和咽肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)受損。拇收肌TOF為0.90或更低時(shí)會(huì)使咽部功能障礙的發(fā)生率提高4-5倍的同時(shí)也會(huì)損傷氣道保護(hù)作用，進(jìn)而導(dǎo)致誤吞咽。在一項(xiàng)研究全身麻醉結(jié)束時(shí)取下LMA時(shí)機(jī)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，與觀察到躁動(dòng)、吞咽和掙扎等排斥癥狀時(shí)移除LMA的患者相比，LMA保持在原位直到張口指揮的患者的食管下段pH顯著升高[33]。因此，如果僅考慮胃食管反流，出現(xiàn)排斥征象后盡快切除LMA，使用面罩自主通氣是減少LMA反流的有效方法。綜上所述，在應(yīng)用喉罩時(shí)，自主呼吸的通氣方式，對(duì)咽部反流風(fēng)險(xiǎn)的提高沒有顯著影響，同時(shí)由于沒有使用神經(jīng)肌肉松弛劑，可以降低咽部功能障礙的發(fā)生率。

3.3 術(shù)后咽痛

喉罩全麻術(shù)后咽痛(POST)發(fā)生率與很多因素相關(guān)，其中包括喉罩型號(hào)、置入技術(shù)、套囊內(nèi)壓、手術(shù)類型及時(shí)間等。喉罩由于不進(jìn)入聲門，對(duì)于喉部軟組織損傷小，故相比傳統(tǒng)氣管插管喉罩可以降低患者術(shù)后咽痛以及聲音嘶啞的發(fā)生率?，F(xiàn)有證據(jù)表明，第一代和第二代喉罩POST的發(fā)生率幾乎沒有差別，但I(xiàn)-Gel除外，有些研究表明使用I-Gel可以減少術(shù)后喉嚨痛[34]。這可能是由于其沒有充氣袖套所致。大多數(shù)制造商建議SADS袖帶壓力不應(yīng)超60 cmH2O。據(jù)報(bào)道，喉罩自主呼吸模式下監(jiān)測(cè)和維持袖帶壓力在60 cmH2O或更低44 cmH2O[35]與顯著減輕喉嚨痛有關(guān)。Chantzara[36]在探討自發(fā)性通氣(SV)、壓力支持(PSV)和壓力控制通氣(PCV)時(shí)LMA氣囊壓力與咽喉不適發(fā)生的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，任何通氣模式下保持袖帶壓力恒定的效果時(shí)，與非干預(yù)亞組相比，觀察到的喉部不良反應(yīng)明顯較少(8.3%比35%，P=0.001)。當(dāng)沒有密切監(jiān)測(cè)袖帶壓力時(shí)，導(dǎo)致咽喉部發(fā)病率最高的通氣模式是PSV。在David Waruingi[37]等人的研究中，LMA袖帶壓力測(cè)壓能降低自主呼吸成人患者術(shù)后咽痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，使用測(cè)壓技術(shù)將LMA 囊內(nèi)壓力限制在30-32 cmH2O時(shí)，干預(yù)組手術(shù)患者在術(shù)后2 h和6 h咽痛發(fā)生率減少了62%，術(shù)后2、6、12 h疼痛中位數(shù)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，評(píng)分均為0。還有研究發(fā)現(xiàn)，使用完全充氣的氣囊而不是完全放氣的氣囊置入聲門上氣道裝置可以降低術(shù)后喉嚨痛的發(fā)生率，并且移除裝置時(shí)的血跡較少[38]。在充氣袖套之前固定LMA的位置可以降低氣道發(fā)病率和因聲門狹窄而導(dǎo)致的通氣障礙的發(fā)生率[39]。國(guó)內(nèi)外有關(guān)喉罩自主呼吸全麻POST的研究較少，但通過上述研究，以后的工作中可以采取簡(jiǎn)單的措施預(yù)防術(shù)后喉部并發(fā)癥，如插入部分充氣的面罩，使袖帶壓力不超過60 cmH2O，間歇性檢查和調(diào)整袖帶壓力等。

3.4 術(shù)后惡心嘔吐(PONV)

術(shù)后惡心嘔吐是全麻術(shù)后常見并發(fā)癥之一。有報(bào)道稱PONV總體發(fā)生率為30%，在高風(fēng)險(xiǎn)人群中甚至可以達(dá)到80%[40]。高危因素有：年輕女性、無吸煙史、既往 PONV 史或暈動(dòng)病、揮發(fā)性麻醉劑、術(shù)后阿片類藥物和手術(shù)類型等。最新2020年發(fā)布的《第四版術(shù)后惡心嘔吐管理指南》[41]對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防強(qiáng)調(diào)應(yīng)該對(duì)于可修飾的危險(xiǎn)因素著手，以降低基線風(fēng)險(xiǎn)。譬如可從優(yōu)先選擇靜脈麻醉藥誘導(dǎo)和維持、多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物的使用、優(yōu)先采取區(qū)域麻醉等。LAM保留自主呼吸的全麻手術(shù)術(shù)中阿片類藥物的使用必然較常規(guī)全麻術(shù)中減少，再加上沒有使用肌肉松弛劑，在手術(shù)結(jié)束后不需要用乙酰膽堿酯酶抑制劑和抗膽堿能藥物譬如新斯的明+阿托品去逆轉(zhuǎn)非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑，從而也就降低了術(shù)后殘余神經(jīng)肌肉阻滯及應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑產(chǎn)生的不良自主神經(jīng)反應(yīng)。不良自主神經(jīng)反應(yīng)主要是膽堿能副作用和為對(duì)抗其副作用的毒蕈堿拮抗劑相關(guān)的副作用，其中就包括PONV，所以保留自主呼吸的喉罩全麻PONV等發(fā)生率更少，胃腸道功能恢復(fù)更快，更有利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.5 其他

在自發(fā)性呼吸可以減少地氟醚麻醉期間瑞芬太尼過量使用的研究中，通過維持地氟醚最低肺泡濃度為0.6，并且根據(jù)PaCO2調(diào)整瑞芬太尼的靶控劑量，實(shí)現(xiàn)患者自主呼吸。結(jié)果發(fā)現(xiàn)自主呼吸組術(shù)后疼痛程度明顯低于容量控制通氣模式組(VC)，所需瑞芬太尼僅為VC組的一半左右(P=0.040)，術(shù)后吡硝胺用量也減少，并且較少的阿片類藥物的應(yīng)用不會(huì)增加覺醒風(fēng)險(xiǎn)[42]。這表明通過平衡麻醉和術(shù)中自主呼吸來調(diào)整術(shù)中所需的阿片類藥物的量，既可以減少術(shù)中阿片類藥物的用量，減少術(shù)后疼痛，也可以減少因術(shù)后疼痛所加用的鎮(zhèn)痛藥劑量。這為我們?nèi)蘸鬁p少阿片類藥物的應(yīng)用及ERAS的發(fā)展提供了新的思路。

綜上所述，喉罩保留自主呼吸全麻在臨床短小手術(shù)中的應(yīng)用總體上安全可靠，在無肌松喉罩的置入過程及術(shù)中氣道管理中均能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，在術(shù)后并發(fā)癥方面較傳統(tǒng)氣管插管全麻具有一定優(yōu)勢(shì)。并且隨著加速康復(fù)外科理念的深入及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，喉罩保留自主呼吸的全麻手術(shù)方式能更好促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間及降低醫(yī)患雙方的醫(yī)療成本，日后隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，會(huì)被越來越多的醫(yī)療單位應(yīng)用到臨床實(shí)踐中。