術(shù)中適時(shí)調(diào)溫策略對(duì)膝關(guān)節(jié)清理術(shù)患者影響臨床研究

劉 梅，齊 磊，吳潤(rùn)梅

(成都醫(yī)學(xué)院附屬二院416醫(yī)院 麻醉科,四川 成都614000)

外科手術(shù)中經(jīng)常會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，其中低體溫就是最常見的一種[1]。有研究表明，雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者術(shù)中低體溫概率最高可達(dá)90%，術(shù)后進(jìn)入麻醉蘇醒狀態(tài)的患者低體溫率也達(dá)到了70%[2-3]。雖然體溫降低能夠降低機(jī)體代謝率，減少耗氧量，從而使組織器官在缺血、缺氧的情況下增加缺血缺氧的耐受能力，但同時(shí)也造成機(jī)體對(duì)麻醉藥物代謝率降低、血鉀濃度異常、凝血功能障礙、組織細(xì)胞對(duì)氧攝取能力降低等病理生理變化，最終導(dǎo)致手術(shù)傷口感染率增加、凝血功能異常、心血管不良事件發(fā)生率提升[4]。目前，提高環(huán)境溫度、沖洗液加溫等都是最常用的預(yù)防低體溫方法[5]，術(shù)中適時(shí)調(diào)溫策略作為一種新型的動(dòng)態(tài)穩(wěn)控措施，不僅提高患者體溫，同時(shí)可改善凝血功能，進(jìn)一步通過提升麻醉患者末梢循環(huán)進(jìn)而增加了出血量提升溫度，目前臨床應(yīng)用較為廣泛。本研究在同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用術(shù)中適時(shí)調(diào)溫策略，為患者治療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2018年12月-2019年12月間在成都醫(yī)學(xué)院附屬二院416醫(yī)院進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的60名患者，依據(jù)患者在術(shù)中不同的體溫管理辦法，分為對(duì)照組(30例)和觀察組(30例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉，ASA等級(jí)分為Ⅰ-Ⅱ級(jí)；②無免疫系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③神智正常，能正常溝通者；④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于55周歲；②心、肝、腎、肺功能不全者；③藥物過敏者；④免疫制劑使用者。依據(jù)患者在術(shù)中不同的體溫管理辦法，對(duì)照組采用沖洗液加溫和常規(guī)被動(dòng)保溫措施，觀察組采取術(shù)中適時(shí)調(diào)溫的方法，其中4名患者術(shù)中病情變化，中途退出，實(shí)際完成本研究的觀察組(28例)、對(duì)照組(28例)。兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、輸液量、沖洗液量等一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料對(duì)比

1.2 方法

對(duì)照組：采用常規(guī)保溫措施，患者進(jìn)入手術(shù)室將手術(shù)需要的靜脈輸液以及消毒液加溫至22-24℃，將生理鹽水加溫至37℃，血制品在使用前由血庫取出，在麻醉師與護(hù)士核對(duì)后室溫下輸注，使用防水敷貼封閉術(shù)野皮膚裸漏區(qū)，上肢和上半部軀干加蓋肩頸被。觀察組：采用術(shù)中適時(shí)調(diào)溫策略，患者進(jìn)入手術(shù)室之前30 min將手術(shù)室溫度調(diào)至24-26℃，在手術(shù)開始時(shí)將室溫調(diào)至21-23℃，手術(shù)結(jié)束時(shí)將室溫調(diào)回24-26℃；術(shù)前30 min采用恒溫箱將術(shù)中使用的生理鹽水以及消毒液加溫至37℃恒溫使用；采用加溫儀將靜脈輸液以及血制品加溫至41℃，術(shù)中使用庫存血提前采用血液復(fù)溫儀復(fù)溫至37℃，使用防水敷貼封閉術(shù)野皮膚裸漏區(qū)，上肢和上半部軀干加蓋肩頸被。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)體溫記錄：由護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)、術(shù)中40 min(T3)、術(shù)中80 min(T4)、術(shù)中120 min(T5)、出手術(shù)室時(shí)(T6)7個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行體溫測(cè)量并記錄，期間患者體溫低于36℃時(shí),則計(jì)為低體溫記錄；期間患者體溫低于35℃時(shí)，則計(jì)為極低體溫記錄。(2)麻醉蘇醒時(shí)間：由麻醉師以及麻醉恢復(fù)室工作人員共同評(píng)判、記錄患者全麻藥物停止至患者完全清醒所用的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫比較

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始時(shí)(T2)體溫比較無顯著性差異；術(shù)中40 min(T3)、術(shù)中80 min(T4)、術(shù)中120 min(T5)、出手術(shù)室時(shí)(T6)的體溫情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者7個(gè)時(shí)間點(diǎn)體溫比較

2.2 兩組患者異常低體溫情況比較

兩組患者異常低體溫情況比較，低體溫和極低體溫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者低體溫情況比較(例/%)

2.3 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較

兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)中麻醉蘇醒時(shí)間比較

3 討論

機(jī)體之所以能夠維持體溫的相對(duì)穩(wěn)定，是因?yàn)楫a(chǎn)熱和散熱兩個(gè)生理過程在體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的控制下取得動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果[6-8]。膝關(guān)節(jié)清理手術(shù)過程中導(dǎo)致患者體溫失衡的因素有很多，其中麻醉因素是最主要的原因之一，患者全身麻醉1小時(shí)后，體溫會(huì)下降1-3℃[9-10]。近年來，針對(duì)術(shù)中低體溫已有多種保溫措施在廣泛應(yīng)用，其中加蓋毛毯、棉被、調(diào)高室溫等被動(dòng)加溫措施以及加溫毯、沖洗液和靜脈輸液輸血加溫、暖風(fēng)機(jī)等主動(dòng)加溫措施都已在應(yīng)用中得到了肯定[11-12]。有研究表明，手術(shù)室環(huán)境溫度與術(shù)中患者體溫變化關(guān)系密切，2018版手術(shù)室實(shí)踐指南也提出建議手術(shù)室溫保持21-25℃[13-14]。但是，過高的室溫會(huì)導(dǎo)致術(shù)中人員產(chǎn)生不適感，患者可能會(huì)因出汗導(dǎo)致傷口感染[15]。針對(duì)患者在麻醉后的體溫驟降，會(huì)在手術(shù)切皮前和關(guān)閉傷口后將室溫調(diào)至25℃，以緩解體溫驟降，另外，在手術(shù)操作過程中，為保障手術(shù)人員舒適度以及骨水泥凝結(jié)效果，會(huì)將室溫下調(diào)至22℃。在此期間會(huì)采取一些主動(dòng)以及被動(dòng)保溫措施以防止患者過度失溫。本次研究采取適時(shí)調(diào)溫策略的觀察組術(shù)中體溫提高明顯，而且在低體溫，以及麻醉蘇醒時(shí)間方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。有研究表明，輸液、輸血、沖洗液預(yù)熱加溫等保溫措施均能提高患者術(shù)中體溫，使患者體溫在全麻狀態(tài)下趨于穩(wěn)定[16-17]。本研究顯示，手術(shù)40 min至手術(shù)結(jié)束，兩組患者保溫措施均起到了保溫效果，但觀察組患者體溫均高于對(duì)照組，比較兩組患者低體溫、極低體溫情況，觀察組發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，觀察組的室溫調(diào)控和各種保溫措施綜合策略能夠有效改善高?；颊叩腕w溫。